蔡 黎 黃 谷△ 周 楠 王朝偉 周海蕓 張媛婷 孫武權(quán)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，2020年正式取代肺癌成為全球第一大癌癥，占全部新發(fā)癌癥案例11.7%[1，2]。乳腺癌患者承受著嚴重的病痛折磨，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，對患者睡眠質(zhì)量造成不良影響[3]，患者會出現(xiàn)焦慮、不安、睡眠質(zhì)量差的情況。本研究通過對社區(qū)在冊管理的600例乳腺癌患者做有關(guān)氣郁證的調(diào)查，探討特大城市女性乳腺癌人群的氣郁證情況，尋找有效干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料2022 年1月—2022年 2月，通過上海市長寧區(qū)仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“康復(fù)-公衛(wèi)聯(lián)盟”的家庭醫(yī)生慢病管理小組對轄區(qū)內(nèi)的在冊管理的乳腺癌患者600例，發(fā)放測評量表。以對患者日常訪視為抓手，針對誘發(fā)乳腺癌的生理和生活方式等高危因素如初潮年齡、肥胖、高脂肪食物、體力活動、睡眠情況等進行調(diào)研，了解患者的發(fā)病誘因、術(shù)后康復(fù)情況等。

1.2 診斷標準根據(jù)《中醫(yī)診斷學》[4]和《中華人民共和國國家標準：中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[5]，氣郁證：情志抑郁或煩躁，胸脅或少腹脹滿竄痛，善太息；女性可見痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)；舌苔薄白，脈弦或澀。上述證型的主要癥狀滿足3個以上辨證要點，即可納入。

1.3 納入標準①乳腺癌確診女性為主要納入對象；②年齡≥20歲；③認知清楚，無精神疾病和認知障礙，能遵循研究方案；④無其他全身嚴重合并癥，且能夠順利進行語言交流；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準處于疾病還未完全治愈期，精神病、抑郁癥、癡呆、厭食癥、暴食癥、濫用酒精或其他物品以及極度肥胖等。

1.5 方法

1.5.1 調(diào)查方法采用問卷調(diào)查方法進行調(diào)查，由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員進行現(xiàn)場發(fā)放問卷，用統(tǒng)一指導(dǎo)語言介紹定義及填寫注意事項，文化程度高無視力障礙者自行填寫，對文化程度低者或視力障礙者由調(diào)查人員以一問一答形式填寫，所有問卷確信被調(diào)查理解后作答，填寫完畢后當場收回。

1.5.2 量表制作調(diào)查內(nèi)容包括人口學資料、社會學資料、生理狀況、乳腺癌健康認知量表。乳腺癌健康認知量表通過文獻法和德爾菲專家法制訂，內(nèi)容包括乳腺癌的發(fā)病時間、病程、危險因素、基本治療、目前癥狀5部分，共32題。

2 結(jié)果

2.1 基本情況本次參加調(diào)查的患者共600例，均為上海市長寧區(qū)仙霞街道社區(qū)在冊管理的乳腺癌患者。平均年齡(67.35±12.38)歲，年齡最大者93歲；文化程度分布：初中 237例，高中(包含職高、技校等) 256例，大專64例，本科以上 43例；職業(yè)分布，公務(wù)員/事業(yè)單位15例，外企16例，私企15例，自由職業(yè)3例，其他(包含退休人員)551例；平均乳腺癌病程(93.91±87.22)個月，病程最長為53年(1969年開始)，最短為2個月(截至2022年2月)。

2.2 治療及復(fù)發(fā)情況患者多數(shù)在上海市三級醫(yī)院確診，有上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院、復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院、中國福利會國際和平婦幼保健院等；治療手段多以手術(shù)治療為主，占74.17%，同時也有結(jié)合化療(占10%)或放療(占1.5%)，部分還有選擇配合中藥治療 (占4.67%)。結(jié)合病程，患者近3年的復(fù)發(fā)率0.17%，轉(zhuǎn)移率0.17%，同時自認乳腺疾病史的100%，包括增生、結(jié)節(jié)、炎癥等。

2.3 氣郁證情況

2.3.1 文化程度與情緒相關(guān)乳腺癌患者大多是高中及相關(guān)學歷，時常感到情緒低落、感情脆弱，容易有心煩意亂感覺，容易出現(xiàn)小腹部脹氣或疼痛，自己感覺比以前反應(yīng)慢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 文化程度與情緒相關(guān) (例，%)

2.3.2 職業(yè)與情緒關(guān)系從職業(yè)來看，公務(wù)員及事業(yè)單位職工，更容易出現(xiàn)有心煩意亂感覺，自己感覺比以前反應(yīng)慢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 職業(yè)與情緒關(guān)系 (例，%)

2.3.3 每天參加體育運動時間與情緒關(guān)系每天參加體育運動時間不足1 h，容易時常感到情緒低落、感情脆弱，小腹部出現(xiàn)脹氣或疼痛；適當延長運動時間，達到2 h左右，明顯會覺得脹氣或疼痛的癥狀減輕，情緒低落、感情脆弱的情況也有所緩解，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 每天參加體育運動時間與情緒關(guān)系 (例，%)

2.3.4 每天睡眠情況與情緒關(guān)系每天平均睡眠時間少于8 h，時常感到情緒低落、感情脆弱、出現(xiàn)小腹部脹氣或疼痛等情況明顯增加；延長睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量，每天平均睡眠時間達8～10 h，上訴的情況有較大程度的緩解，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 每天睡眠情況與情緒關(guān)系 (例，%)

2.3.5 上床睡覺時間段位與情緒關(guān)系每天能保證在12點左右入睡，減少淺睡眠、沒有多夢的情緒干擾，則能較大程度改善氣郁證的情況，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 上床睡覺時間段位與情緒關(guān)系 (例，%)

本次參加調(diào)研的乳腺癌患者大多是高中及相關(guān)學歷，退休人員居多，前期有乳腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、乳腺炎癥、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等乳腺疾病，初潮年齡多在11～13歲，月經(jīng)周期以3～4 d居多，發(fā)現(xiàn)乳腺癌后445例患者選擇了手術(shù)治療，也有近80例同時選擇結(jié)合放化療，但是隨著生命周期的延長，對疾病的恐懼、生活壓力的增大，焦慮、不安、睡眠質(zhì)量差，生活質(zhì)量受到影響，時常感到情緒低落、感情脆弱，容易心煩意亂，容易出現(xiàn)小腹部脹氣或疼痛，自己感覺比以前反應(yīng)慢；退休以后明顯感覺比以前反應(yīng)慢；每天參加體育運動時間<1 h，時常感到情緒低落、感情脆弱，小腹部脹氣或疼痛，適當延長運動時間，達到2 h左右，明顯會覺得脹氣或疼痛的癥狀減輕，情緒低落、感情脆弱的情況也有所緩解；平均每天睡眠時間<8 h，時常感到情緒低落、感情脆弱、心煩意亂、小腹部脹氣或疼痛、容易急躁的情況明顯增加，延長睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量，每天平均睡眠時間達8～10 h，上述的情況有較大程度的緩解；每天能保證在12點左右入睡，減少淺睡眠、沒有多夢的情緒干擾，則能較大程度改善感到情緒低落、感情脆弱、心煩意亂、精神緊張、焦慮不安等情況。

3 討論

大多數(shù)學者認為乳腺癌病變是乳腺組織歷經(jīng)正常→單純性增生→不典型增生(輕、中、重)→原位癌→浸潤癌的譜帶式、漸進性演變過程。

上海作為特大型城市,生活的壓力較大。中青年人群長期面對電腦、運動較少、經(jīng)常加班,導(dǎo)致體質(zhì)量指數(shù)(BMI)異常對心理癥狀、活力和免疫力都有顯著影響[6],中青年女性與同齡男性比較,更容易感到心煩意亂、注意力不集中、咽部有異物感等[7]。中青年女性正處在工作事業(yè)的關(guān)鍵時期,也是人際關(guān)系最復(fù)雜的階段有,個人升職、子女教育、老人贍養(yǎng)以及經(jīng)濟壓力等問題造成生活和工作壓力較大,導(dǎo)致產(chǎn)生不良的心身問題[7，8]。突然、強烈或持久的情志刺激超過了人本身的正常生理活動范圍,使人氣機紊亂,臟腑陰陽氣血失調(diào),從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生[9]。本次參加調(diào)查的乳腺癌患者，多在絕經(jīng)期前后發(fā)病，但是長期的情志刺激或突然、強烈的情緒波動，導(dǎo)致伴有情緒低落、感情脆弱，容易有心煩意亂感覺，容易出現(xiàn)小腹部脹氣或疼痛等氣郁證癥狀。

中醫(yī)認為此病是由于素體情志不遂，或精神刺激，導(dǎo)致肝疏泄功能失常，氣滯則痰凝，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)于乳絡(luò)而形成乳房腫塊；或因腎陰虧虛，水不涵木，肝體失于濡養(yǎng)，肝失沖和暢達之性，不能發(fā)揮正常的疏泄功能，亦可滋生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物[10]。有形之病理產(chǎn)物在人體內(nèi)久稽不解化毒，復(fù)加外感邪毒、七情內(nèi)傷、飲食失宜、起居失常等內(nèi)外誘因，長期反復(fù)刺激，待正氣虧虛(正邪相對平衡時，邪氣暫深伏于內(nèi))，抗邪無力，毒邪漸熾，伏毒從內(nèi)而出，日久則出現(xiàn)癌的質(zhì)變[11]。

乳腺上皮細胞在多種致癌因子的作用下，發(fā)生增殖失控的現(xiàn)象。疾病早期常表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀，晚期可因癌細胞發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)多器官病變，直接威脅患者的生命安全[12]。本次參加調(diào)查的600例患者中絕大多數(shù)有自認乳腺疾病史，包括增生、結(jié)節(jié)、炎癥等。一項針對乳腺腫瘤患者的術(shù)前中醫(yī)證候、術(shù)后免疫病理等信息采集，統(tǒng)計分析得出結(jié)果：既往有乳腺良性疾病發(fā)病史的乳腺腫瘤術(shù)前患者發(fā)生惡性腫瘤的風險是沒有相關(guān)發(fā)病史患者的4.5690倍；其中,肝郁痰凝證77.78%,痰瘀互結(jié)證20.00%,沖任失調(diào)證2.22%；肝郁痰凝證結(jié)節(jié)或/和囊腫得分較痰瘀互結(jié)證多,故氣聚初起,結(jié)節(jié)或/和囊腫循經(jīng)呈散在多發(fā)性,病久由氣入血,則結(jié)節(jié)數(shù)量減少,但腫物體積增大[13]。

《丹溪心法·六郁》說:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”。故人身諸病,多生于郁。氣機運動的失調(diào)是導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“今所輯者,七情之郁居多”“情志之郁由隱情曲意不伸,故氣之升降開闔樞機不利”。提出情志變化對氣機升降出入平衡亦有影響。氣行則血行,氣滯則血瘀, 阻滯于經(jīng)絡(luò),結(jié)成瘀血；氣機逆亂,血隨氣升,可見頭暈頭痛,血隨氣降,可見脘腹墜脹,甚則崩漏、下血?！皻鉃檠獛?血為氣母”,氣血互相依存。

《醫(yī)碥·郁》曰:“郁而不舒,則皆肝木之病矣”?！额愖C治裁》又言:“凡上升之氣,皆從肝出。木性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆”。肝性喜條達舒暢而惡抑郁,且肝主疏泄,能調(diào)暢氣機的運行及情志的暢達,所以肝失疏泄致氣機郁滯,因此歷代醫(yī)家普遍認為的“諸郁源于肝”?！峨y經(jīng)·四難》說:“呼出心與肺,吸入腎與肝”,可見氣的運行與心、腎有關(guān)。心主神明,人的一切精神、意志、思維活動皆由心支配,《靈樞·口問》說: “心者,五臟六腑之大主也,故悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”。五臟功能失和,氣機不利,發(fā)為郁證?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰“肺者,氣之本”。《素問· 五臟生成篇》言:“諸氣者,皆屬于肺”,故氣機郁滯還與肺有關(guān)。足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈循行亦有“其支者,復(fù)從肝別,貫膈,上注”的描述,肺為金,肝為木,金克木,在五行的生克上也有依據(jù)。悲傷肺,長期情志抑郁不舒亦可導(dǎo)致肺的功能失調(diào)。

中年女性多數(shù)操持家務(wù)、教育子女、贍養(yǎng)老人，平時主動參加體育鍛煉的時間不足或自以為家務(wù)勞動可以替代規(guī)律的體育運動，每天參加體育運動時間<1 h，氣血運行不暢，悲哀愁憂、思慮過多，入睡困難、多夢紛擾，每天睡眠時間<8 h，多數(shù)人還表示即使上床時間在11點以前，但是上床后仍然在刷手機、看視頻、網(wǎng)游，真正的入睡時間多在凌晨2點以后，不少人還有早醒。所以運用中醫(yī)理論做指導(dǎo)，增加體育鍛煉、形成良好的睡眠習慣，調(diào)暢氣血,疏導(dǎo)情緒是首要關(guān)注的重點,調(diào)暢氣機不僅局限在疏肝,同時還要關(guān)注心、肺對氣機通暢的重要作用。

考慮到乳腺癌患者多數(shù)為中年期女性平時參加戶外體育鍛煉的時間受限，可以自由支配的時間不多，可建議選擇中醫(yī)養(yǎng)生功，比如八段錦、簡化太極拳、少林功法、易筋經(jīng)，適合居家練習，需要學習的時間不長，容易掌握要領(lǐng)，同時借助網(wǎng)絡(luò)打卡、電話溝通，督導(dǎo)患者每日完成規(guī)定量的體育鍛煉，相當于中等強度的有氧運動，并進行心率、血壓等情況監(jiān)測，幫助患者對體育鍛煉保持身心愉悅，循序漸進，幫助患者形成鍛煉習慣，減少患者的情緒低落、感情脆弱、心煩意亂的負性情緒，進而改善他們的生活質(zhì)量。保證睡眠質(zhì)量，比單純強調(diào)保證睡眠時間更佳，建議每天中午午休，特別是12～13點，保證30 min 的小憩，放松身心，舒緩情緒，使每天總的睡眠時間能夠達到8 h以上，入睡前不使用電子設(shè)備，做好放松訓練，使自己盡快進入睡眠狀態(tài)。