鄭 嬌 余希文

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)主要是因為心肌代謝障礙、心肌缺血所引起的直接心肌損害，或者前、后負荷過重所引起的間接性心肌損害，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、運動耐力降低、疲力，并可致體液潴留，引起體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血，嚴重可致惡性心律失常、心源性休克等[1]。慢性心力衰竭已成為一種嚴重的社會公共衛(wèi)生問題，全世界約有6.430萬心力衰竭患者[2]。據(jù)統(tǒng)計中國心力衰竭患者已經(jīng)達到450萬[3]，約占全世界患病人口數(shù)量的7%。目前中西醫(yī)結合治療在臨床上可取得理想療效。中醫(yī)“心衰”的基本病機為本虛標實，病理基礎是心陽氣虛衰，中心環(huán)節(jié)乃血脈瘀阻，治療上主要以溫陽利水、祛瘀通絡為原則[4]。筆者對所在醫(yī)院的慢性心力衰竭患者選取溫陽利水祛瘀方治療，成效理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取80例均來源于六安市中醫(yī)院心內(nèi)科2020年9月—2021年8月慢性心力衰竭住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組40例。男46例，女34例；年齡57～86歲，平均(74.38±8.35)歲。2組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)過安徽中醫(yī)藥大學附屬六安市中醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并已簽署同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準符合《實用中西醫(yī)結合內(nèi)科學》[5]中慢性心力衰竭診斷標準。

1.3 納入與排除標準①患者經(jīng)診斷確診為慢性心力衰竭；②心功能分級為II、III、Ⅳ級；③對該試驗使用藥物無禁忌證。排除標準：①合并重度肝腎功能損害者；②先天性心臟病、急慢性肺源性心臟病者；③嚴重心律失常、急性心腦血管意外者；④合并嚴重內(nèi)分泌疾病者；⑤合并感染性疾病者；⑥合并精神障礙不能配合者。

1.4 方法依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]給予對照組常規(guī)西藥治療：呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛、坎地沙坦酯片、美托洛爾緩釋片等治療?？筛鶕?jù)患者病情，酌情靜脈使用西地蘭、托拉塞米。研究組在對照組治療基礎上加用溫陽利水祛瘀方應用，具體藥物組成：茯苓20 g,黃芪30 g,桂枝10 g,丹參10 g,白術10 g,炙甘草6 g。每日1劑，安徽中醫(yī)藥大學附屬六安市中醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一濃煎至100 ml，早晚飯后分溫服。2周為一個療程。

1.5 觀察指標分別于治療前后抽取患者靜脈血進行血漿BNP、血漿D-D、血漿Ang-II測定。其中BNP采用電化學發(fā)光儀檢測，D-D采用免疫比濁增強，血漿AngII采用ELISA法。

1.6 療效評定標準臨床療效觀察參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中制定：臨床療效標準：顯效：治療后心功能改善至1級或者心功能提高2級；有效：心功能提高1級，但小于2級；無效：心功能分級無變化；惡化：心功能降低1級或1級以上?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較研究組治療總有效率為92.5%，優(yōu)于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效的比較 (例，%)

2.2 2組患者BNP比較2組治療前BNP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后BNP均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，研究組較對照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者BNP比較

2.3 2組患者D-D比較2組治療前D-D比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后D-D均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，研究組較對照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者D-D比較

2.4 2組患者AngⅡ比較2組治療前Ang-Ⅱ測定比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后Ang-Ⅱ較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者Ang-Ⅱ比較

2.5 2組患者不良反應比較2組患者均堅持完成治療療程，治療期間未見明顯異常反應。

3 討論

慢性心力衰竭是大部分心臟病的最終歸宿和主要死亡原因，5年生存率與惡性腫瘤相似。目前新指南[8]提出了慢性心力衰竭“新四聯(lián)”治療方案，即ARNI、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑以及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運體(Sodium-glucose cotransporter2，SGLT2)抑制劑。但患者依從性低，心力衰竭患者的患病率、發(fā)病率及再住院率仍居高不下。慢性心力衰竭的治療依舊困擾廣大醫(yī)務工作者。大量臨床研究證實中西醫(yī)結合治療可提高臨床療效。

慢性心力衰竭歸于中醫(yī)“心衰”范疇?！靶乃ァ辈∶钤缫娪谖鲿x王叔和所著之《脈經(jīng)·脾胃論》。“心陽虛”是心衰的基本病機。心陽虛，氣化虧虛則致寒結水留，血脈凝滯，則身浮腫而沉；水邪壅盛，困阻肺氣，則氣少短言，呼吸促急且不得臥。瘀血、水飲以及痰濁，既是心陽虛病之因，亦是其病理之果。血瘀和氣虛均會加重水停飲留。久之，水飲及瘀血遂加深對心陽之耗損。則虛者愈加虛，實者愈加實，往復發(fā)展，橫貫疾病始終。治療乃以益氣、活血、利水法為宜。

溫陽利水祛瘀方主要由苓桂術甘湯和黃芪丹參湯組成。苓桂術甘湯出自張仲景之《傷寒雜病論》，具有溫陽化氣、健脾利水之功效。臨床常用苓桂術甘湯加味來治療慢性心力衰竭。方中茯苓則尤為重要，具有健脾胃祛濕之效；桂枝為此方之輔助藥材，主要功用為化氣利水、溫陽化飲；白術健脾胃除燥濕；甘草補氣，還可以起到調(diào)劑之效。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究指示，苓桂術甘湯可明顯改善損害的心肌細胞構造，降低腦鈉肽，減輕氧化應激損壞[9]；白術和茯苓均可以達到利尿之效，并且很少致使電解質(zhì)紊亂；桂枝皮桂皮醛可有效增加冠狀動脈血流量，且可以實現(xiàn)擴張外周血管、改善血液循環(huán)的目標。黃芪丹參湯由黃芪及丹參組成，黃芪，性微溫，能升陽益氣、利水消腫，現(xiàn)代藥理學表明黃芪可提高心肌收縮力與心肌細胞的興奮收縮耦聯(lián)，其可產(chǎn)生明顯正性肌力效果，與洋地黃之正性肌力作用類似[10]；丹參有活血化瘀，去瘀生新之效，現(xiàn)代研究表明丹參有強心、抗血栓、降血脂、抗腫瘤等作用[11]。黃芪性溫，丹參性涼。兩藥合用則一升一降，一沉一浮，寒熱相宜，共行益氣、活血、利水之效用。有研究表明證實，黃芪-丹參藥對治療慢性心力衰竭的作用機制可能跟調(diào)節(jié)機體內(nèi)激素分泌、代謝、轉(zhuǎn)運，機體循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)及血液循環(huán)調(diào)節(jié)等相聯(lián)系，并可能作用于晝夜節(jié)律、組氨酸代謝、缺氧誘導因子、腎素血管緊張素系統(tǒng)、固醇類激素合成、基底轉(zhuǎn)錄因子等有關信號通路[12]。

BNP主要來源于心室肌細胞，其能夠擴張血管、利尿與利鈉，可調(diào)節(jié)心臟血管系統(tǒng)與機體其他系統(tǒng)的平衡，保護血流量超負荷狀態(tài)下的心血管[13]。BNP含量的升高提示左室舒張末壓的升高，隨著心力衰竭程度變化而增加或減少，可輔助醫(yī)者敏銳判斷與預估心力衰竭患者的病情。D-D為交聯(lián)纖維產(chǎn)生降解片段，常用于評估血栓形成風險。目前廣泛用于預測心力衰竭患者心血管事件發(fā)生的概率[14]。Ang-Ⅱ可通過致相關心室肌肥厚而加重心力衰竭的病理歷程，主要機制為其可與Ang-Ⅱ受體結合，引起內(nèi)皮相關功能紊亂[15]。王書英等[16]將84例住院的慢性心力衰竭患者做觀察組，84例體驗健康的同齡人為對照組，然后將2組的BNP及血管緊張素水平進行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組指標較健康對照組明顯上升且觀察組的血管緊張素水平隨心功能水平降低而升高。心力衰竭治療中阻斷AngⅡ是治療的關鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用溫陽利水祛瘀方治療慢性心力衰竭的研究組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)；血漿BNP、D-D降低程度明顯大于對照組(P<0.05)，提示較常規(guī)西藥治療，加用溫陽利水祛瘀方治療慢性心力衰竭，能明顯改善患者心功能，其可能與患者BNP、D-D降低有密切關系。而2組Ang-Ⅱ治療后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與李雪萍等[17]研究結果不相符，可能與采集樣本量較小有關，今后可擴大臨床樣本量收集，進一步證實。