章珍珍 營(yíng) 秀 張曉筱 吳丹鳳 姜麗娜

蚌埠醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，安徽省蚌埠市 233000

齲病是牙體疾病中最為常見(jiàn)的疾病之一，而根據(jù)齲病的病變深度離髓腔最近為深齲，深齲患牙的牙髓對(duì)外界的刺激格外敏感。臨床上通常采用充填修復(fù)治療隔絕外界細(xì)菌、物理及化學(xué)因素對(duì)牙髓的刺激，同時(shí)能恢復(fù)患牙的功能。復(fù)合樹(shù)脂是目前臨床最常用的窩洞充填材料之一，但其具有聚合收縮、體積改變的缺點(diǎn)而導(dǎo)致隨之而來(lái)的充填體與牙體之間的微裂隙形成，繼而發(fā)生繼發(fā)齲，長(zhǎng)期發(fā)展最終導(dǎo)致充填體的破壞和治療的失敗[1]。

Er: YAG激光是一種波長(zhǎng)為2.94μm的紅外線激光，具有吸水率高的特性，因此在牙科領(lǐng)域中Er: YAG激光可用于含有水分的牙體硬組織如牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)等及牙齦黏膜等軟組織[2-3]。在深齲去腐備洞過(guò)程中應(yīng)將保護(hù)牙髓放在首位，避免治療過(guò)程中及治療后對(duì)牙髓組織造成新的損傷。Ionosit-Baseliner光固化復(fù)合體墊底材料是一種以氟鋁硅酸鈣及鋇玻璃粉為填料的流動(dòng)性復(fù)合體洞襯墊底材料，它的顯微膨脹性可以補(bǔ)償復(fù)合樹(shù)脂的聚合收縮[4]。

本研究利用離體牙構(gòu)建深齲窩洞的模型，分別采用高速渦輪手機(jī)備洞和Er: YAG激光備洞后再結(jié)合不同的墊底材料處理，觀察不同分組的深齲窩洞充填后修復(fù)材料與牙體組織間的微滲漏情況。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選擇40 顆新鮮健康的離體磨牙，牙體表面無(wú)齲損或缺損，根尖無(wú)折斷；均來(lái)源于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科因正畸需要拔除的牙。將40顆離體磨牙隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組10 顆。將牙體組織表面殘余的軟組織及軟垢清潔干凈后放入4℃生理鹽水保存。

1.2 材料 Ionosit-Baseliner (商品名愛(ài)諾賽)由德國(guó)DMG 公司制造； GLUMA ETCH20 Gel 酸蝕劑由德國(guó)賀利氏古莎齒科有限公司生產(chǎn)；Prime&Bond NT黏接劑由美國(guó)登士柏有限公司生產(chǎn)；光固化機(jī)為3M 公司生產(chǎn)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.2 冷熱循環(huán)實(shí)驗(yàn)： 對(duì)所有離體牙進(jìn)行500次冷熱循環(huán)實(shí)驗(yàn)，冷熱循環(huán)儀器設(shè)定溫度為5℃和55℃，每個(gè)溫度停留30s，轉(zhuǎn)換時(shí)間15s。

1.3.3 微滲漏測(cè)定：分組充填后的離體牙吹干后其根尖孔均用融化的蠟封閉，除修復(fù)邊緣1mm外，其余部位均涂2層指甲油晾干后備用。再將各組實(shí)驗(yàn)牙置于2%亞甲基藍(lán)溶液中37℃浸泡24h，清洗干燥后沿牙體的中心將其縱向剖成頰舌向兩等份。

25倍體視顯微鏡下對(duì)各組實(shí)驗(yàn)牙充填后的微滲漏進(jìn)行評(píng)分，微滲漏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]如下：0 級(jí)，邊緣染料未滲入充填體；1 級(jí)，染料滲入深度達(dá)軸壁，但在充填體厚度的1/2 以內(nèi)；2 級(jí)，染料滲入軸壁深度超過(guò)充填體厚度的1/2，但未及全部；3 級(jí)，染料滲入軸壁及髓壁。每顆牙按縱剖的頰舌兩半計(jì)分，取平均值，分析各實(shí)驗(yàn)組微滲漏程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0分析軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各組間微滲漏深度的差異采用秩和檢驗(yàn)的方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

25倍體視顯微鏡下觀察微滲漏深度的情況，各組充填體與牙體組織間均有不同程度的染料滲入。經(jīng)秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，Er:YAG激光聯(lián)合Ionosit-Baseliner光固化復(fù)合體墊底材料處理(D組)的離體牙的微滲漏程度與高速渦輪手機(jī)備洞后光固化氫氧化鈣墊底(A組)的離體牙相比，微滲漏的深度明顯不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高速渦輪手機(jī)處理離體牙后分別結(jié)合不同的墊底材料充填(A組與B組)，其微滲漏的深度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； Er:YAG激光處理離體牙后分別結(jié)合不同的墊底材料充填(C組與D組)，其微滲漏的深度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高速渦輪手機(jī)和Er:YAG激光處理離體牙后結(jié)合氫氧化鈣墊底材料充填(A組與C組)，其微滲漏的深度差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 高速渦輪手機(jī)和Er:YAG激光處理離體牙后聯(lián)合Ionosit-Baseliner光固化復(fù)合體墊底充填(B組與D組)其微滲漏的深度差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 每組充填后微滲漏深度計(jì)分(分級(jí)0～3)

3 討論

深齲患者齲病已經(jīng)發(fā)展到牙本質(zhì)深層接近牙髓，通常在去除齲壞組織后墊底以保護(hù)牙髓組織，再行充填治療。牙齒和修復(fù)材料的熱膨脹系數(shù)是不同的，由于口腔內(nèi)溫度的改變導(dǎo)致牙體組織和修復(fù)材料發(fā)生不同程度的膨脹和收縮[6]，長(zhǎng)此以往在牙齒修復(fù)界面形成間隙，進(jìn)而發(fā)生微滲漏最終導(dǎo)致修復(fù)失敗甚至造成牙髓的感染。因此邊緣封閉是決定修復(fù)體壽命的基本因素，在修復(fù)體整體的成功率中起到?jīng)Q定性作用。

高速渦輪手機(jī)預(yù)備牙體組織后，在牙本質(zhì)表面覆蓋有一層混合牙本質(zhì)碎屑和凝固的膠原蛋白的結(jié)構(gòu)，形成堵塞牙本質(zhì)小管口的“玷污層”，而牙體黏結(jié)主要依靠機(jī)械性黏結(jié)，玷污層的存在減小了充填材料的微固位作用，繼而容易導(dǎo)致微滲漏的發(fā)生。發(fā)生齲壞后牙體組織經(jīng)歷了無(wú)機(jī)物脫礦、有機(jī)物分解，組織中含水量顯著上升。因Er: YAG激光的高吸水性，激光照射含水量高的齲壞組織較健康的牙體組織能更多地吸收激光的能量而發(fā)生崩解，從而達(dá)到選擇性去腐的效果，保存了健康的牙體組織[7]，并且激光照射牙釉質(zhì)后會(huì)在其表面形成耐酸層[8], 增加了牙釉質(zhì)抗酸性進(jìn)而達(dá)到預(yù)防齲病發(fā)生的可能。Er: YAG激光處理了牙本質(zhì)后表面幾乎無(wú)玷污層，牙本質(zhì)小管開(kāi)放，暴露的牙本質(zhì)周圍有明顯融化的區(qū)域，凹凸不平，類似于酸蝕的效果[9]，使用黏結(jié)劑后樹(shù)脂材料浸潤(rùn)暴露的牙本質(zhì)小管進(jìn)而形成強(qiáng)有力的樹(shù)脂突，獲得更強(qiáng)的微機(jī)械固位，能夠得到良好的粘接界面。Er: YAG激光照射后配合酸蝕，可以將預(yù)備過(guò)程中噴射的小碎屑溶解，為邊緣封閉創(chuàng)造更好的條件[1]。

研究表明，臨床使用的以甲基丙烯酸甲酯為基質(zhì)的樹(shù)脂聚合收縮范圍為1.5%～3%[10]，因此其在聚合時(shí)的體積收縮易導(dǎo)致牙體—修復(fù)體界面產(chǎn)生微滲漏，而固化后復(fù)合樹(shù)脂中的殘余單體對(duì)牙髓細(xì)胞仍有一定毒性，導(dǎo)致充填后出現(xiàn)術(shù)后敏感、繼發(fā)齲壞等，影響充填修復(fù)效果。因此對(duì)于深齲的患牙在進(jìn)行復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)時(shí)需要考慮墊底。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，高速渦輪手機(jī)組和Er: YAG激光組分別應(yīng)用不同的墊底材料后微滲漏深度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；國(guó)外研究亦證實(shí)Er: YAG激光備洞相對(duì)于高速渦輪手機(jī)的微滲漏情況并無(wú)差異[11]。但Yaman等[12]認(rèn)為Er: YAG激光處理相對(duì)于高速渦輪手機(jī)處理后微滲漏反而更為嚴(yán)重，可能與Er: YAG激光預(yù)備后會(huì)出現(xiàn)廣泛的牙本質(zhì)微裂隙有關(guān)，這種微裂隙可能導(dǎo)致黏結(jié)的失敗及造成牙髓的感染[13]。但是不同的研究者對(duì)激光預(yù)備后微裂隙產(chǎn)生存在較大爭(zhēng)議[14-15]。因此，在使用Er: YAG激光進(jìn)行治療時(shí)，選擇合適的參數(shù)對(duì)牙體組織的保護(hù)起到非常重要作用。

本研究證實(shí)，Er: YAG激光聯(lián)合Ionosit-Baseliner復(fù)合體墊底材料較高速渦輪手機(jī)結(jié)合光固化氫氧化鈣充填后微滲漏深度小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即此類聯(lián)合應(yīng)用在深齲治療中可以減少微滲漏的發(fā)生。其原因可能是：Ionosit-Baseliner因其良好的生物相容性對(duì)牙髓的刺激小，不僅是良好的墊底蓋髓材料，而且在光固化后還會(huì)產(chǎn)生1%～2% 的體積膨脹，可補(bǔ)償隨后充填的復(fù)合樹(shù)脂等充填材料的收縮，防止邊緣裂隙的形成。有研究證實(shí)Ionosit-Baseliner與牙本質(zhì)之間存在反應(yīng)帶形成與牙本質(zhì)的連接，從而達(dá)到減輕或消除邊緣微滲漏的效果[16]。