呂翼良

（宣恩縣人民醫(yī)院，湖北 宣恩 445500）

在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中，輸尿管嵌頓性結(jié)石較為常見(jiàn)，常發(fā)生于輸尿管上段，結(jié)石直徑通常＞1 cm[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在輸尿管上段結(jié)石近端，常合并較為嚴(yán)重的腎積水、輸尿管息肉。隨著輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者病程的延長(zhǎng)，局部血管管壁可發(fā)生水腫、息肉，導(dǎo)致腎功能受損[2]。為了避免此病患者的腎功能受損加重，應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療[3]。臨床上治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的手術(shù)方式中，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)較為常用[4]。手術(shù)后，患者的腎功能恢復(fù)情況、疼痛程度等是評(píng)估手術(shù)效果的可靠指標(biāo)[5]。本研究旨在比較采用上述兩種術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石在改善患者腎功能、緩解術(shù)后疼痛方面的效果，研究對(duì)象為近年來(lái)在我院行手術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者89 例，根據(jù)手術(shù)方式的差異進(jìn)行分組對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2022 年5 月期間于我院行手術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者89 例入組研究。根據(jù)手術(shù)方式的差異進(jìn)行分組，其中對(duì)照組44 例（行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)）；試驗(yàn)組45 例（行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)）。對(duì)照組中，男性21 例，女性23 例；年齡38 ～49 歲，平均年齡（41.02±1.08）歲；結(jié)石直徑1.8 ～2.8 cm，平均直徑（2.32±0.14）cm。試驗(yàn)組中，男性23 例，女性22 例；年齡38 ～48 歲，平均年齡（41.23±1.01）歲；結(jié)石直徑1.6 ～2.9 cm，平均直徑（2.41±0.31）cm。兩組以上資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷結(jié)果符合輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，結(jié)石直徑＞1 cm。（2）臨床資料齊全。（3）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型的泌尿系統(tǒng)結(jié)石。（2）存在肝腎功能不全。（3）合并泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。（4）存在心功能不全。（5）存在凝血功能不全、血液疾病或溝通障礙[6]。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，方法：全身麻醉后，于輸尿管硬鏡下將6F 輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管內(nèi)，至結(jié)石下方。置入導(dǎo)絲，撤出輸尿管硬鏡。將輸尿管導(dǎo)管在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入結(jié)石處，撤出內(nèi)芯。將輸尿管軟鏡置入輸尿管上段，插入鈥激光光纖，完成碎石，能量為1.0 J/20MHz。結(jié)石碎片采用網(wǎng)籃套出，撤出輸尿管鏡設(shè)備。術(shù)后常規(guī)留置雙J 管，引流采用導(dǎo)尿管，術(shù)后1 個(gè)月取出雙J 管。

1.3.2 試驗(yàn)組 給予試驗(yàn)組經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，方法：全身麻醉后，經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)導(dǎo)管方向。擴(kuò)張輸尿管口，將鏡體旋轉(zhuǎn)至180°。導(dǎo)管置入成功后，調(diào)整鏡體角度。找到結(jié)石后，輕柔注水，保持注水速度適宜，防止結(jié)石移位，并降低腎內(nèi)壓。導(dǎo)入鈥激光纖維，合理調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)。鈥激光纖維直徑：550 μm，能量：0.5 ～1.5 J，頻率：20 ～35 Hz。擊碎結(jié)石后，沖洗輸尿管，確保多數(shù)結(jié)石伴隨沖洗液流出體外。對(duì)于結(jié)石碎塊，采用網(wǎng)籃套出至膀胱，直徑較小的結(jié)石碎塊可自行隨尿液排出體外。術(shù)后常規(guī)留置雙J 管，引流采用導(dǎo)尿管，術(shù)后1 個(gè)月取出雙J 管。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。顯效：術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查顯示輸尿管上段嵌頓性結(jié)石無(wú)殘留，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。有效：術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查顯示輸尿管上段嵌頓性結(jié)石基本無(wú)殘留，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。無(wú)效：術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查顯示輸尿管上段嵌頓性結(jié)石殘留，且術(shù)后出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。顯效率+ 有效率= 總有效率。（2）比較兩組手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)，包括血肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys-C）。檢測(cè)方法：采集空腹靜脈血，5 mL/例，經(jīng)離心處理（轉(zhuǎn)速2000 r/min，時(shí)間15min）。得到血清，檢測(cè)血清中的SCr（男性正常值：53 ～106 μmol/L，女性正常值：44 ～97 μmol/L，比色法）、Cys-C（正常值：0.40 ～1.10 mg/L，免疫透射比濁法）水平。（3）比較兩組術(shù)后的疼痛程度，評(píng)估工具為視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），10 分制，0 分：無(wú)痛；1 ～3 分：輕度疼痛；4 ～6 分：中度疼痛；7 ～10 分：重度疼痛。記錄兩組中不同疼痛程度患者的占比。（4）記錄并比較兩組術(shù)后不同時(shí)間（術(shù)后3d、15d）的結(jié)石清除率。（5）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括腰痛、輸尿管穿孔、發(fā)熱等[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，繪制樣本數(shù)據(jù)直方圖，采用正態(tài)性檢驗(yàn)，資料滿足正態(tài)分布。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間療效的對(duì)比

組間臨床總有效率對(duì)比，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 組間療效的對(duì)比[例（%）]

2.2 組間手術(shù)前后腎功能指標(biāo)的對(duì)比

兩組術(shù)前的SCr、Cys-C 水平對(duì)比，P＞0.05。兩組術(shù)后的SCr 水平均低于術(shù)前，Cys-C 水平均低于術(shù)前，P＜0.05。試驗(yàn)組術(shù)后的SCr 水平低于對(duì)照組，Cys-C 水平低于對(duì)照組，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 組間手術(shù)前后腎功能指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表2 組間手術(shù)前后腎功能指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 SCr（μmol/L）t值 P值 Cys-C（mg/L）t值 P值術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=44）78.97±5.28 55.32±1.47 7.685 ＜0.001 1.70±0.24 1.45±0.32 4.146 ＜0.001試驗(yàn)組（n=45）78.96±5.30 40.28±1.52 13.619 ＜0.001 1.71±0.18 1.19±0.28 10.362 ＜0.001t值 0.009 15.643 0.223 4.082P值 0.993 ＜0.001 0.824 ＜0.001

2.3 組間術(shù)后疼痛程度的對(duì)比

術(shù)后疼痛程度對(duì)比，試驗(yàn)組中無(wú)痛患者的占比高于對(duì)照組，中度疼痛患者的占比低于對(duì)照組，P＜0.05。兩組中輕度疼痛、重度疼痛患者的占比相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 組間術(shù)后疼痛程度的對(duì)比[例（%）]

2.4 組間術(shù)后不同時(shí)間結(jié)石清除率的對(duì)比

術(shù)后3 d 組間的結(jié)石清除率對(duì)比，試驗(yàn)組稍高于對(duì)照組，P＞0.05；術(shù)后15 d 組間的結(jié)石清除率對(duì)比，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，P＜0.05。詳見(jiàn)表4。

表4 組間術(shù)后不同時(shí)間結(jié)石清除率的對(duì)比[例（%）]

2.5 組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

試驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別8.89%（4/45）、27.27%（12/44）。組間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，χ2=5.099，P=0.024。試驗(yàn)組中，術(shù)后發(fā)生腰痛、輸尿管穿孔、發(fā)熱的患者分別有2 例、0 例、2 例，分別占比4.44%、0.00%、4.44%。對(duì)照組中，術(shù)后發(fā)生腰痛、輸尿管穿孔、發(fā)熱的患者分別有5 例、3 例、4 例，分別占比11.36%、6.82%、9.09%。

3 討論

在上尿路結(jié)石中，輸尿管結(jié)石屬于常見(jiàn)的一種[8]。研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石的來(lái)源均為腎結(jié)石。輸尿管結(jié)石作為泌尿外科的常見(jiàn)病，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確[9]。因輸尿管上段解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，此處發(fā)生結(jié)石嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)較高，可引起患處疼痛、惡心嘔吐、排血尿、發(fā)熱等癥狀。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者并發(fā)腎積水的風(fēng)險(xiǎn)較高，腎功能會(huì)出現(xiàn)不同程度的受損[10]。為了避免輸尿管上段嵌頓結(jié)石患者的腎功能損傷隨著病程的延長(zhǎng)而加重，臨床應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。開(kāi)放性手術(shù)是以往治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的常用術(shù)式，雖然可取得理想的結(jié)石清除率，但手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，易對(duì)周圍器官的功能造成影響，故患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[11]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)為代表的微創(chuàng)碎石手術(shù)被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段嵌頓結(jié)石的治療中[12]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可通過(guò)人體的自然腔道碎石，對(duì)于雙側(cè)輸尿管結(jié)石的清除效果均較為理想。但在處理嵌頓于輸尿管上段的結(jié)石時(shí)，置鏡操作難度較大，而多數(shù)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者均伴有輸尿管狹窄，因此會(huì)導(dǎo)致輸尿管鏡無(wú)法準(zhǔn)確置入預(yù)定位置，影響結(jié)石的清除效果。此外，并發(fā)輸尿管息肉的患者輸尿管管腔狹窄、扭曲，置鏡操作難度更大，結(jié)石的清除率更低[13-14]。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)可通過(guò)創(chuàng)建手術(shù)通道，確保腎鏡準(zhǔn)確到達(dá)結(jié)石部位，并將結(jié)石固定于較小的空間內(nèi)，通過(guò)鈥激光準(zhǔn)確將結(jié)石擊碎，保障患者獲得較高的結(jié)石清除率[15]。此外，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的視野相較于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)更大、更清晰，可避免取石時(shí)損傷周圍組織，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的適應(yīng)證更廣，對(duì)于輸尿管狹窄、息肉甚至扭曲者，均可有效清除結(jié)石[16]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的臨床總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后15 d 的結(jié)石清除率高于對(duì)照組，P＜0.05。說(shuō)明對(duì)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)可獲得更好的療效和更高的結(jié)石清除率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后試驗(yàn)組的SCr 水平低于對(duì)照組，Cys-C 水平低于對(duì)照組，P＜0.05。說(shuō)明行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)改善患者腎功能的作用更佳。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后試驗(yàn)組中無(wú)痛患者的占比高于對(duì)照組，中度疼痛患者的占比低于對(duì)照組，P＜0.05。說(shuō)明行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后患者的疼痛感更輕。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的安全性較高。

綜上所述，相較于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果更好，能進(jìn)一步改善患者的腎功能，減輕術(shù)后疼痛，提高結(jié)石清除率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。