李少玲，武春燕，侯立坤，郭俊紅，張 偉，張莉萍

縱隔囊腫占縱隔病變的12%～30%[1]，常見的病理類型包括支氣管源性囊腫、胸腺囊腫和心包囊腫及少見的甲狀旁腺囊腫等，多發(fā)于前、中縱隔，發(fā)生于后縱隔者少見[2-3]，而苗勒管囊腫非常罕見。目前，后縱隔苗勒管囊腫的英文報(bào)道不足50例，中文僅報(bào)道2例[4]。本文收集22例發(fā)生于后縱隔的女性苗勒管囊腫，分析其臨床病理特征、診斷和鑒別診斷，以提高臨床及病理醫(yī)師對該病變的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2017年1月～2022年3月上海市肺科醫(yī)院診治的縱隔囊腫890例，分析其臨床影像學(xué)及病理學(xué)資料，篩選出22例苗勒管囊腫，診斷經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師復(fù)片。22例患者均為女性，年齡33～55歲，平均46歲。隨訪截至2022年6月15日，預(yù)后信息均采取電話隨訪。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，行HE及免疫組化EnVision法染色。一抗包括TTF-1、Calretinin、CK5/6、CK7、ER、PR、Ki-67、SMA、CD10、PAX-8、WT-1等，均購自DAKO公司。p40購自北京中杉金橋公司。

1.2.2體重指數(shù)(BMI)分組 根據(jù)術(shù)前BMI將體重分為低體重(BMI<18.5 kg/m2)、正常體重(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)組[5]。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征890例縱隔囊腫中，后縱隔苗勒管囊腫22例，占縱隔囊腫的2.5%(22/890)，占后縱隔囊腫的42.3%(22/52)。22例患者僅5例(22.7%)出現(xiàn)咳嗽或頸椎不適等臨床癥狀，余患者均為常規(guī)體檢胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)。收集患者BMI及卵巢囊腫、流產(chǎn)史和激素替代治療史等婦科相關(guān)疾病，臨床信息完整者16例，其中超重者和肥胖者合計(jì)7例(7/16，43.8%)，93.8%(15/16)的患者具有卵巢囊腫、子宮肌瘤、激素替代治療或流產(chǎn)等婦科疾病(表1)。

①②

2.2 影像學(xué)特征22例患者CT檢查均表現(xiàn)為后縱隔占位，位于T1～7椎旁水平，界限清(圖1、2)，其中，57.1%(12/21)的腫塊位于第3至第5椎旁(T3～5胸椎，包含1例發(fā)生于T4～6椎體水平病變)，平均最大徑為29 mm(范圍12.3～40 mm)。12例(54.5%)患者的CT診斷為良性神經(jīng)源性腫瘤(表1)。

表1 22例后縱隔苗勒管囊腫的臨床特征

2.3 病理檢查眼觀：后縱隔苗勒管囊腫均為單房囊性腫物，界限清楚，切開后內(nèi)含灰褐色清亮液體或灰白色黏稠液體，壁厚1～3 mm。鏡檢：低倍鏡下示薄壁囊腫形成，內(nèi)襯上皮局部形成黏膜皺褶或乳頭狀結(jié)構(gòu)(圖3、4)；囊壁由不連續(xù)的薄層平滑肌組織和結(jié)締組織構(gòu)成，囊腫常位于椎體旁水平，與脊神經(jīng)根束相近(圖5)；高倍鏡下示囊壁上皮細(xì)胞由纖毛柱狀上皮、分泌細(xì)胞及插入細(xì)胞組成，類似輸卵管結(jié)構(gòu)(圖6)，細(xì)胞無異型性，無核分裂象，部分胞質(zhì)透亮細(xì)胞為淋巴細(xì)胞，屬于黏膜相關(guān)淋巴組織的一部分。免疫表型：上皮細(xì)胞ER(圖7)、PR(圖8)、WT-1(圖9)、PAX-8(圖10)和CK7均陽性，p40及CK5/6和Calretinin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為1%；囊壁內(nèi)平滑肌組織SMA陽性，CD10陰性。既往病理診斷誤診為支氣管源性囊腫12例(54.5%)，單純性囊腫6例(27.3%)和前腸囊腫2例(9.1%)。

2.4 隨訪截至2022年6月15日，患者隨訪4～66個(gè)月，未見再發(fā)病灶，一般狀態(tài)良好。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制2005年，Hattori[6]首次報(bào)道縱隔苗勒管囊腫，即所謂的Hattori囊腫，隨后有學(xué)者對后縱隔苗勒管囊腫進(jìn)行報(bào)道，并闡述了其可能的發(fā)病機(jī)制[7-9]。Ludwig[10]闡述了Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser綜合征的發(fā)病機(jī)制時(shí)提出“在人體發(fā)育胚胎時(shí)期的第16階段，第一個(gè)苗勒管原基出現(xiàn)在T3～5胚芽中，并在第23階段到達(dá)泌尿生殖竇的背壁，形成陰道管”。Batt等[11]采用Ludwig理論闡述縱隔苗勒管囊腫的可能發(fā)病機(jī)制，他們認(rèn)為從苗勒管遷移過程中的胚胎殘余結(jié)構(gòu)可在后期激素變化的影響下生長，最終形成后縱隔苗勒管囊腫。結(jié)合本組患者的發(fā)病史，我們認(rèn)為婦科疾病及激素替代治療等病史對該病的發(fā)生、發(fā)展有促進(jìn)作用。此外，本組患者苗勒管囊腫多發(fā)于后縱隔T3～5椎體水平，正是苗勒管原基出現(xiàn)的位置，且囊壁內(nèi)襯的輸卵管樣上皮及其下的平滑肌結(jié)構(gòu)類似苗勒管結(jié)構(gòu)，因此我們更支持胚胎期苗勒管胚胎殘余是后縱隔苗勒管囊腫的組織起源。

3.2 臨床特征后縱隔苗勒管囊腫非常罕見，占縱隔囊腫的5.5%[7]。本組后縱隔苗勒管囊腫22例，占縱隔囊腫的2.5%，但占后縱隔囊腫的42.3%。因?qū)υ摬≌J(rèn)識(shí)不足，其發(fā)病率可能被低估。患者多為圍絕經(jīng)期女性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]；該病患者常無臨床癥狀，可表現(xiàn)為咳嗽或腫塊壓迫周圍神經(jīng)引起的頸部不適等非特異性臨床癥狀。此外，后縱隔苗勒管囊腫常發(fā)生于BMI偏高、接受激素替代治療或有婦科疾病史的圍絕經(jīng)期女性。本組43.8%的患者體重超重或肥胖，93.8%的患者具有卵巢囊腫、子宮肌瘤、激素替代治療或人工流產(chǎn)等婦科疾病，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。

③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)后縱隔苗勒管囊腫多為患者體檢時(shí)，胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)常表現(xiàn)為孤立性腫塊，僅1例表現(xiàn)為多發(fā)腫塊[13]；腫塊巨大時(shí)，會(huì)造成周圍器官移位[14]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，后縱隔苗勒管囊腫可發(fā)生在T1～10水平[9,15]，本組57.1%的患者發(fā)生于T3～5椎體水平，Ludwig理論適用于解釋該特征性的現(xiàn)象。因其影像學(xué)具有特征性，中年女性的后縱隔椎旁占位，要考慮有苗勒囊腫發(fā)生的可能。

3.4 病理特征后縱隔苗勒管囊腫的病理檢查常為單房囊性薄壁腫塊，本組腫塊平均最大徑29 mm(范圍12.3～40 mm)，既往報(bào)道的最大徑為81 mm[13]。囊壁內(nèi)襯上皮細(xì)胞ER和PR均陽性，既往報(bào)道僅個(gè)別病例ER和PR陰性，可能與固定液導(dǎo)致免疫組化染色陰性相關(guān)[7]。此外，苗勒管系統(tǒng)WT-1和PAX-8常陽性，本組WT-1和PAX-8均呈陽性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。ER、PR、WT-1和PAX-8陽性及輸卵管樣上皮及薄層平滑肌的組織結(jié)構(gòu)，支持后縱隔苗勒管囊腫起源于苗勒管的胚胎殘余結(jié)構(gòu)。CK7在后縱隔苗勒管囊腫中也呈陽性，但無特異性，上皮細(xì)胞TTF-1、p40、CK5/6、CK20和Calretinin均陰性，可鑒別縱隔其他類型囊腫。

3.5 鑒別診斷后縱隔苗勒管囊腫非常少見，病理診斷時(shí)常需與包括支氣管源性囊腫、食管囊腫、胃及腸囊腫在內(nèi)的前腸囊腫、心包囊腫、胸腺囊腫及子宮內(nèi)膜異位囊腫等鑒別。支氣管源性囊腫常內(nèi)襯纖毛柱狀上皮，囊壁內(nèi)可見軟骨、平滑肌組織或支氣管腺體等；食管囊腫內(nèi)襯鱗狀上皮、纖毛柱狀/柱狀上皮等，囊壁內(nèi)存在內(nèi)環(huán)外縱的雙層平滑肌結(jié)構(gòu)；心包囊腫常內(nèi)襯單層扁平或單層立方上皮，Calretinin陽性有助于鑒別；胸腺囊腫可內(nèi)襯單層扁平、立方、柱狀或鱗狀上皮，囊壁內(nèi)可見胸腺組織；子宮內(nèi)膜異位囊腫常由子宮內(nèi)膜上皮和子宮內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成，間質(zhì)內(nèi)可見陳舊性出血，且子宮內(nèi)膜間質(zhì)CD10陽性可資鑒別。在確診縱隔苗勒管囊腫前還需排除成熟性囊性畸胎瘤，畸胎瘤是包含3個(gè)胚層的衍生物，主要發(fā)生于前縱隔，僅3%～8%的畸胎瘤起源于后縱隔，聯(lián)合病理形態(tài)可進(jìn)行鑒別。

后縱隔苗勒管囊腫是由類似輸卵管結(jié)構(gòu)的苗勒管上皮及囊壁內(nèi)的薄層平滑肌組織構(gòu)成的良性囊腫，影像學(xué)和病理形態(tài)學(xué)均具有特征性表現(xiàn)，治療依賴于手術(shù)完整切除。目前，尚未見再發(fā)病例。后縱隔苗勒管囊腫易誤診，女性后縱隔囊腫患者鑒別診斷應(yīng)考慮苗勒管囊腫；免疫組化標(biāo)記上皮細(xì)胞ER、PR、WT-1和PAX-8陽性有助于苗勒管囊腫的診斷。