林燕紅 吳曉濤

臨床將缺血性腦卒中稱為腦梗死,是腦血管病變中較為常見的一種類型。數(shù)據(jù)顯示［1］,大約70%的急性腦血管病患者均為急性缺血性腦卒中,且病變多發(fā)生于中老年人群。主要表現(xiàn)為昏迷、頭痛頭暈、失語、偏癱等,患者意識清晰,嚴(yán)重病變者會發(fā)展至腦死亡、腦疝［2］。加強早期診斷和篩查腦卒中病變可為臨床治療急性缺血性腦卒中和評估治療療效、評估疾病預(yù)后等提供一定指導(dǎo)和參考。實際實踐中怎樣更為有效地判定急性缺血性腦卒中,是確保臨床治療有效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。現(xiàn)臨床診斷急性缺血性腦卒中、評價療效和預(yù)后等均多依賴于臨床體征和癥狀觀察,缺乏客觀指標(biāo)支持,如腦血管灌注和側(cè)支循環(huán)狀況等［3］。CTP則可客觀顯示出患者腦血流灌注和側(cè)支循環(huán)狀況,以更好地評價急性缺血性腦卒中患者病情、半暗帶、核心梗死部位狀況等［4］?，F(xiàn)有關(guān)CTP應(yīng)用于急性缺血性腦卒中病情中的報告非常少,本文納入2020年1月～ 2021年8月收治的80例臨床診斷高度懷疑急性缺血性腦卒中患者進行重點論述。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月～2021年8月收治的80例臨床診斷高度懷疑急性缺血性腦卒中患者作為研究對象,年齡42～79歲,平均年齡(65.32±8.02)歲；女34例(42.50%),男46例(57.50%)；發(fā)病至就診時間2～12 h,平均發(fā)病至就診時間(5.05±0.21)h。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床查體判定為高度疑似急性缺血性腦卒中,需實施影像學(xué)技術(shù)進一步檢查；②患者和家屬在相關(guān)知情同意書上簽字同意；③病歷完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受或不同意參與檢查者；②無法配合隨訪或資料不全者；③意識、精神障礙影響配合者；④存在出血傾向或出血性疾病史者,如腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)出血、出血傾向等；⑤其他腦部病變者；⑥合并肝腎、心功能疾病者；⑦血糖控制不理想者。

1.3 方法 80例患者均接受CT平掃、CTP、CTA檢查。儀器為GE-Revolution 256 排CT掃描儀。

CT平掃：入院后接受CT腦部橫斷面平掃,層厚、層距均為5 mm,掃描從顱底至顱頂,掃描范圍為 140 mm。

CTP掃描：經(jīng)肘靜脈高壓注射碘海醇注射液 (350 mgI/ml×500 ml)40 ml,注射速度為5 ml/s,完成對比劑注射后,延遲5 s,再做CT灌注成像掃描,參數(shù)設(shè)置為：掃描視野25 mm、電壓100 kV、電流300 mA,間隔掃描時間3 s。實施CTP檢查的同時獲得時間-密度曲線,將其傳至配套圖像工作站中進行處理,以大腦后動脈、中動脈、前動脈和交界部位作為感興趣區(qū)域(ROI),得到MTT、CBV、CBF等,經(jīng)圖像工作站軟件處理,明確缺血半暗帶和梗死區(qū),取圓形多點ROI,多點檢測CBV、MTT、CBF參數(shù),計算平均值,并用同樣方式得到對照區(qū)CBV、MTT、CBF參數(shù)。

CTA檢查：完成CTP掃描后5 min,再實施頭頸CTA檢查,實施自動觸發(fā)掃描,從主動脈掃描至頭頂部,選用碘海醇注射液(350 mgI/ml×500 ml)作為對比劑,經(jīng)肘靜脈高壓團注,控制注射速度為5 ml/s,注射量為70～80 ml,檢查采用螺旋掃描式,參數(shù)設(shè)置為：螺距0.992、層厚5.0 mm、電流 300～500 mA、電壓100 kV；設(shè)置矩陣為512×512,得到檢查圖像后傳至配套工作站進行處理。

CT檢查結(jié)果均由2名工作經(jīng)驗豐富(工作時間≥5年)的專業(yè)影像學(xué)科醫(yī)生負責(zé),若發(fā)生分歧則根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)和檢查結(jié)果商討達成一致確定。經(jīng)CTP檢查確診患者均接受早期溶栓治療,再次灌注掃描。之后隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察腦部CT平掃、CTP檢查結(jié)果,比較CTP圖像顯示治療前后患者對側(cè)區(qū)、梗死區(qū)及缺血半暗帶區(qū)參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗,多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦部CT平掃、CTP檢查結(jié)果情況 80例高度懷疑急性缺血性腦卒中患者經(jīng)腦部CT平掃后,共檢出38例早期低密度病灶,42例無明顯異常。80例患者CTP檢查發(fā)現(xiàn),8例無缺血半暗帶,無明顯異常,隨訪1年后確診為TIA；72例腦灌注有異常狀況,經(jīng)圖像工作站配套軟件分析后發(fā)現(xiàn),39例有紅色梗死區(qū)和黃色缺血半暗帶區(qū),33例僅小部分黃色異染區(qū)或無典型黃色缺血半暗帶,隨訪1年后確診為急性缺血性腦卒中。

2.2 患者治療前CTP圖像各區(qū)參數(shù)比較 39例患者接受CTP檢查圖像有梗死區(qū)及缺血半暗帶區(qū),進一步分析其參數(shù)指標(biāo)顯示,其梗死區(qū)MTT長于對側(cè)區(qū),CBV、CBF低于對側(cè)區(qū),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。缺血半暗帶區(qū)MTT長于對側(cè)區(qū)、CBF低于對側(cè)區(qū),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但缺血半暗帶區(qū)與對側(cè)區(qū)的CBV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。梗死區(qū)MTT長于缺血半暗帶區(qū),CBV、CBF低于缺血半暗帶區(qū),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 急性缺血性腦卒中患者治療前梗死區(qū)與對側(cè)區(qū)CTP圖像參數(shù)比較(,n=39)

表1 急性缺血性腦卒中患者治療前梗死區(qū)與對側(cè)區(qū)CTP圖像參數(shù)比較(,n=39)

注：與對側(cè)區(qū)比較,aP＜0.05

表2 急性缺血性腦卒中患者治療前缺血半暗帶區(qū)與對側(cè)區(qū)CTP圖像參數(shù)比較(,n=39)

表2 急性缺血性腦卒中患者治療前缺血半暗帶區(qū)與對側(cè)區(qū)CTP圖像參數(shù)比較(,n=39)

注：與對側(cè)區(qū)比較,aP＜0.05

表3 急性缺血性腦卒中患者治療前缺血半暗帶區(qū)與梗死區(qū)CTP圖像參數(shù)比較(,n=39)

表3 急性缺血性腦卒中患者治療前缺血半暗帶區(qū)與梗死區(qū)CTP圖像參數(shù)比較(,n=39)

注：與缺血半暗帶區(qū)比較,aP＜0.05

2.3 急性缺血性腦卒中患者治療后缺血半暗帶、梗死區(qū)與對側(cè)區(qū)CTP圖像參數(shù)比較 CTP檢查圖像顯示,治療后缺血半暗帶區(qū)、梗死區(qū)與對側(cè)區(qū)MTT、CBV、CBF比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,梗死區(qū)MTT短于本區(qū)治療前,CBV、CBF高于本區(qū)治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；缺血半暗帶區(qū)MTT短于本區(qū)治療前,CBF高于本區(qū)治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 急性缺血性腦卒中患者治療后缺血半暗帶、梗死區(qū)與對側(cè)區(qū)CTP圖像參數(shù)比較()

表4 急性缺血性腦卒中患者治療后缺血半暗帶、梗死區(qū)與對側(cè)區(qū)CTP圖像參數(shù)比較()

注：三個區(qū)域比較,P＞0.05

3 討論

腦血管疾病對人們身體健康造成嚴(yán)重危害,其中最為常見的為缺血性腦血管疾?。?］。近年此疾病致死率、致殘率、發(fā)病率明顯增高,也是造成我國居民死亡的主要病因之一。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示［6］,每年我國腦卒中新增人數(shù)達200萬人,其中150萬人因腦卒中而死亡,余下生存患者也會因此而喪失行動能力。隨著近年我國老齡化問題的到來,此疾病發(fā)病率勢必明顯增高。及時準(zhǔn)確預(yù)防、診治急性缺血性腦卒中,對臨床治療、評估療效和疾病預(yù)后有明顯關(guān)系。

顱腦CT平掃為目前臨床判定急性缺血性腦卒中的主要方式之一［7］,可快速診斷顱內(nèi)是否存在出血癥狀。但實踐發(fā)現(xiàn),大部分急性缺血性腦卒中患者發(fā)病6 h內(nèi)接受CT掃描,常常表現(xiàn)為輕度異?；蛘?漏診幾率較高［8］,進而讓患者喪失最佳治療機會,疾病預(yù)后受到影響。隨著對急性缺血性腦卒中病情研討的深入,也逐步認識到,正常狀況腦灰質(zhì)血流量為50～ 60 ml/(100 g·min)［9］,缺血性腦卒中患者早期階段梗死核心和健康組織間的生理功能會受到影響,但實施相應(yīng)處理后,其血供、電生理功能可得到恢復(fù)。

隨著影像學(xué)技術(shù)的完善和發(fā)展,臨床逐步采用多模式成像的方式診斷急性缺血性腦卒中,進而更好地判定缺血半暗帶,為臨床知識個體化溶栓治療提供依據(jù)。臨床常用判定缺血半暗帶的方式為磁共振灌注加權(quán)成像(PWI) 與擴散加權(quán)成像(DWI) 兩者不相符,但實施磁共振成像(MRI)檢查耗費時間長、多處禁忌證、費用高,在判定缺血半暗帶中可行性差。CTP則可通過靜脈注射對比劑,多層次連續(xù)掃描靶層面,進而得到時間-密度曲線,再用數(shù)學(xué)模型計算MTT、CBV、CBF 等,進而評估局部器官組織血流動力學(xué)狀況,為臨床判定缺血半暗帶提供依據(jù),以便臨床診斷、治療、評估療效。本研究發(fā)現(xiàn),80例疑似急性缺血性腦卒中患者經(jīng)CT平掃后共檢出38例早期低密度病灶,42例無明顯異常；80例患者CTP檢查發(fā)現(xiàn),8例無缺血半暗帶,隨訪 1年后確診為TIA,72例腦灌注有異常狀況,經(jīng)圖像工作站配套軟件分析后發(fā)現(xiàn),39例有紅色梗死區(qū)和黃色缺血半暗帶區(qū),另33例僅小部分黃色異染區(qū)或無典型黃色缺血半暗帶,隨訪1年后確診為急性缺血性腦卒中。有學(xué)者報告稱［10-13］,比較磁共振灌注成像與CT灌注成像后發(fā)現(xiàn),此兩者存在較高的一致性。另有研究顯示［14-16］,急性缺血性腦卒中患者接受CTP檢查的敏感性90%、特異性100%。急性缺血性腦卒中患者癥狀發(fā)生后0.5 h,CT灌注成像則可顯示出灌注部位,表現(xiàn)為CBV輕度增高或正常,CBF降低［17,18］,進而為臨床判定急性缺血性腦卒中提供參考依據(jù)。CT血管成像則指把碘對比劑注入到附近靜脈中,用CT快速體積數(shù)據(jù)采集靶血管中對比劑充盈高峰期,得到圖像,再用專用軟件分析得到靶血管血流代償、形態(tài)、走向、結(jié)構(gòu)等,計算管腔狹窄度、測量血管壁厚度,進而為臨床判定血管是否狹窄、狹窄位置、病變程度等提供一定依據(jù)［19,20］。CTP檢查過程中所用的儀器,還可避免 16層以下CT灌注存在的缺陷問題,具有空間分辨率高、灌注覆蓋范圍廣等優(yōu)勢,相比于常規(guī)CT檢查,其檢查中無需搬動患者,一次檢查則可獲得清晰、準(zhǔn)確圖像,無需應(yīng)用放射性核素則可對患者器官、組織微循環(huán)內(nèi)血流動力學(xué)變化做出準(zhǔn)確、快速的評估。

磁共振為目前準(zhǔn)備評估缺血半暗帶和梗死區(qū)的方法。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn),MRI精確結(jié)果無法讓發(fā)病＞4.5 h的患者獲得有效且安全的治療,且疾病預(yù)后與發(fā)病時間＜4.5 h內(nèi)無較大差異。但磁共振檢查存在較大局限性,如基層醫(yī)院無設(shè)備、禁忌證多、檢查時間長等。CT普及度高、檢查速度快,相比于磁共振,其優(yōu)勢較大。有報告稱,CTP與MRI的一致性較高?；颊甙l(fā)生腦卒中后,半暗帶部位可利用自身調(diào)節(jié)功能,確保血流正常,CBF降低,CBV輕度增加或正常；梗死部位無調(diào)節(jié)功能,同時降低CBV、CBF。因此臨床常將往往把局部腦血流量(rCBF)在0.2～0.3 ml/(100 g·min)作為判定缺血后可挽救值,若梗死部位＜0.2 ml/(100 g·min),即使實施溶栓治療也無法確保療效。因此,根據(jù)CTP掃描結(jié)果實施治療可避免治療無效性,提升治療療效。

綜上所述,臨床可采用CTP掃描檢查高度懷疑急性缺血性腦卒中患者,通過評估患者顱內(nèi)CTA、側(cè)支循環(huán)狀況、腦血流灌注成像狀況,為臨床診治急性缺血性腦卒中提供更為客觀、全面的信息依據(jù),確保治療效果。