余國(guó)偉 梁燕華

白內(nèi)障是由于各種因素引起的晶狀體混濁,臨床癥狀包括視力下降、屈光改變、視野缺損等。據(jù)報(bào)道,白內(nèi)障患者占世界上4000萬(wàn)～4500萬(wàn)盲人的46%,中國(guó)每年約有數(shù)百萬(wàn)人患有白內(nèi)障而影響生活質(zhì)量,嚴(yán)重者甚至有失明的風(fēng)險(xiǎn)［1］。目前,沒(méi)有任何一種藥物能控制白內(nèi)障的發(fā)生,通過(guò)手術(shù)將已經(jīng)混濁的晶狀體置換成透明的人工晶體仍是最有效的治療方法。隨著社會(huì)進(jìn)步和生活水平改善,人們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量也有了更高的要求,白內(nèi)障患者術(shù)后不再滿足看得見(jiàn)的基本視覺(jué)需求,而是要求“看得更清楚更好”［2］。飛秒激光是低能量紅外超短脈沖激光,在圖像引導(dǎo)和計(jì)算機(jī)的控制下,在動(dòng)作面上形成一個(gè)解剖平面,可實(shí)現(xiàn)無(wú)刀手術(shù),手術(shù)過(guò)程更精準(zhǔn),更安全［3］。故本研究將FLACS應(yīng)用于白內(nèi)障患者治療中,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月～2021年10月在本院擇期行手術(shù)的100例(100眼)2～3級(jí)核白內(nèi)障患者,按照自由選擇手術(shù)治療方案原則分為觀察組與對(duì)照組,各50例(50眼)。觀察組中,男22例,女28例；年齡54～75歲,平均年齡(58.45±7.64)歲；晶狀體核渾濁分級(jí)系統(tǒng)(lens opacity classification system,LOCSⅢ)分級(jí)：2級(jí)14例、3級(jí)36例。對(duì)照組中,男29例,女21例；年齡51～75歲,平均年齡(60.21±5.47)歲；LOCSⅢ分級(jí)：2級(jí)18例、3級(jí)32例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］：術(shù)前矯正視力＜0.5,角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)＞1500個(gè)/mm2,晶狀體變得渾濁,失去透明度；②年齡≥50歲且≤75歲；③LOCSⅢ分級(jí)2～3級(jí)；④均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證；②合并角膜炎、青光眼等其他眼器質(zhì)性病變者［5］；③嚴(yán)重的肝腎心肺等器官損害；④依從性差者,隨訪脫失者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前、術(shù)后均行眼科檢查,包括應(yīng)用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)“E”字遠(yuǎn)近視力表測(cè)量裸眼視力,應(yīng)用日本TOPCON非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓,裂隙燈及散瞳后的眼底鏡檢查,應(yīng)用角膜角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀對(duì)角膜中央部位進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù),應(yīng)用光學(xué)生物測(cè)量?jī)x對(duì)中央角膜厚度進(jìn)行測(cè)量［6］。術(shù)前1 d沖洗眼淚道,給予鹽酸左氧氟沙星滴眼液(長(zhǎng)春迪瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103347)3～4次,術(shù)前2 h給予1%復(fù)方托吡卡胺滴眼液［參天制藥(中國(guó))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110093］散瞳。術(shù)前30 min給予鹽酸奧布卡因滴眼液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20056587)滴眼2～3次,實(shí)施表面麻醉［7］。

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)治療,患者取平臥位,調(diào)整面部及虹膜必須與地面平行,顯微鏡移動(dòng)范圍應(yīng)包括眼球前部。術(shù)中,采用2.2 mm穿刺刀在其患眼11點(diǎn)鐘位置行角膜主切口,寬約3.2 mm,深約1/2～2/3角膜厚度,采用 15°側(cè)穿刀在其患眼3點(diǎn)鐘位置行側(cè)切口,并在將粘彈劑注入前房?jī)?nèi),然后環(huán)形撕囊,行水分離和水分層,并通過(guò)傳統(tǒng)超聲乳化,并將皮質(zhì)吸除［8］,往囊袋注入適量粘彈劑,繼而將人工晶狀體植入,清除人工晶狀體后方的粘彈劑,術(shù)畢進(jìn)行切口閉合,并對(duì)角膜切口實(shí)施水密處理［9］,給予妥布霉素地塞米松滴眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.,注冊(cè)證號(hào)H20080661),1～2滴/次,4次/d,持續(xù)給藥4周。

觀察組實(shí)施FLACS治療,采用LenSx飛秒激光系統(tǒng),進(jìn)行參數(shù)設(shè)置,碎裂選擇晶狀體米字形。術(shù)中,患者取仰臥位,開(kāi)瞼器擴(kuò)大術(shù)野,平衡鹽溶液(Alcon Laboratories,Inc,注冊(cè)證號(hào)H20130732)填充界面。通過(guò)圖像導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的位置及大小進(jìn)行測(cè)量,負(fù)壓吸引系統(tǒng)將眼球固定,再次確認(rèn)所有參數(shù)和設(shè)定值,啟動(dòng)激光程序,依次完成連續(xù)環(huán)形撕囊、劈核、行角膜切口(主切口及側(cè)切口)。完成上述操作后,負(fù)壓吸引,再實(shí)施超聲乳化術(shù),依次打開(kāi)角膜主切口及側(cè)切口［10］,注入粘彈劑,將后方氣泡排除,取出分離后的前囊瓣,行水分離及常規(guī)超聲乳化吸除［11］,其余步驟同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中參數(shù),術(shù)前及術(shù)后1、4、12周的裸眼視力和眼壓,術(shù)前和術(shù)后12周的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與中央角膜厚度,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)中參數(shù)包括累計(jì)超聲乳化能量和乳化時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括眼壓升高、前房反應(yīng)、角膜水腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中參數(shù)比較 觀察組的累積超聲乳化能量(4.49±1.39)低于對(duì)照組的(7.17±2.05),超聲乳化時(shí)間(25.65±4.74)s短于對(duì)照組的(37.50±4.23)s,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中參數(shù)比較()

表1 兩組術(shù)中參數(shù)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1、4、12周的裸眼視力和眼壓比較 術(shù)前,兩組裸眼視力和眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1、4、12周,兩組的裸眼視力較術(shù)前升高,眼壓較術(shù)前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組裸眼視力和眼壓組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1、4、12周的裸眼視力和眼壓比較()

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1、4、12周的裸眼視力和眼壓比較()

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后12周的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與中央角膜厚度比較 術(shù)前,兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、中央角膜厚度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后12周,兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前減少,中央角膜厚度均較術(shù)前增厚,但觀察組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)多于對(duì)照組,中央角膜厚度厚于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后12周的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與中央角膜厚度比較()

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后12周的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與中央角膜厚度比較()

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后12周比較,bP＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.00%低于對(duì)照組的28.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

白內(nèi)障是由多種原因引起的晶狀體代謝紊亂,如衰老、遺傳、局部營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、免疫代謝異常、創(chuàng)傷、中毒、輻射等導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁的疾病［12］。白內(nèi)障患者在＞50歲人群比較多見(jiàn),而且年齡越大越容易患白內(nèi)障,隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程明顯加快,患者對(duì)視力質(zhì)量有了更高的追求,對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的接受度越來(lái)越高［13,14］。

飛秒激光是低能量紅外超短脈沖激光,作用于靶向組織后,組織吸收了激光能量會(huì)引起快速膨脹,并產(chǎn)生微空泡和聲沖擊波,達(dá)到分離、切割組織的作用,從而實(shí)現(xiàn)無(wú)刀手術(shù),其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為瞬時(shí)功率大,穿透性強(qiáng),精準(zhǔn)聚靶向焦等［15］。FLACS可使角膜切口、環(huán)形撕囊、劈核等關(guān)鍵步驟自動(dòng)化,操作更精確、更安全,可優(yōu)化人工晶狀體植入位置及術(shù)眼的屈光狀態(tài)［16］。

本研究中觀察組的累積超聲乳化能量(4.49± 1.39)低于對(duì)照組的(7.17±2.05),超聲乳化時(shí)間(25.65± 4.74)s短于對(duì)照組的(37.50±4.23)s,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？赡艿脑蚴牵篎LACS治療可以在短時(shí)間內(nèi)專(zhuān)注于靶向利用脈沖旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的氣化作用切割晶狀體核,這一步不僅可以大大縮短吸出混濁晶體的,同時(shí)解決了軟核白內(nèi)障核分裂困難的問(wèn)題,縮短了超聲乳化時(shí)間,減少累積超聲乳化能量［17］。同時(shí),術(shù)后1、4、12周,兩組的裸眼視力較術(shù)前升高,眼壓較術(shù)前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組裸眼視力和眼壓組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明FLACS治療白內(nèi)障可以極大提高患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量,分析原因?yàn)槌暼榛g(shù)可提高預(yù)估有效晶體位置的能力,切口規(guī)整,前囊膜口規(guī)則,從而切口滲透發(fā)生率,而降低眼壓,提高術(shù)后裸眼視力［18］。此外,術(shù)后12周,兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前減少,中央角膜厚度均較術(shù)前增厚,但觀察組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(2440.16± 146.67)個(gè)/mm2多于對(duì)照組的(2363.53±143.56)個(gè)/mm2,中央角膜厚度(552.67±5.34)μm厚于對(duì)照組的(546.52±6.05)μm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因是,超聲能量高低和作用時(shí)長(zhǎng)與角膜內(nèi)皮的損傷程度有密切聯(lián)系［19,20］；傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)所需的超聲乳化時(shí)間更長(zhǎng),超聲能量更高,使角膜內(nèi)皮受損更嚴(yán)重,導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與中央角膜厚度的損失；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的超聲波會(huì)減少對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成損害。本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.00%低于對(duì)照組的28.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明FLACS可減少白內(nèi)障患者并發(fā)癥的發(fā)生,安全性較高。

綜上所述,白內(nèi)障患者應(yīng)用FLACS治療,可減少術(shù)中超聲乳化能量和超聲乳化時(shí)間,有效降低患者術(shù)后眼壓,提高患者術(shù)后裸眼視力,保護(hù)角膜和角膜內(nèi)皮,值得臨床推廣應(yīng)用。