金夢(mèng) 姜玲玲 陳韶華 徐承富 虞朝輝

隨著科技進(jìn)步和科學(xué)普及，社會(huì)大眾對(duì)消化道疾病日益重視，內(nèi)鏡檢查、治療的需求迅猛增加。與此同時(shí)，消化內(nèi)鏡技術(shù)也經(jīng)歷著日新月異的發(fā)展，例如放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等新檢查方法，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）等新治療技術(shù)[1-2]。目前我國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)生數(shù)量仍然面臨較大缺口、水平參差不齊[3]。反觀消化內(nèi)鏡教學(xué)現(xiàn)狀，則令人擔(dān)憂。教學(xué)模式和方法較為落后，既缺乏系統(tǒng)的規(guī)劃和規(guī)范，亦無(wú)嚴(yán)格考核制度。因此，如何建立合格規(guī)范的消化內(nèi)鏡教學(xué)模式、助力年輕醫(yī)生成長(zhǎng)，是現(xiàn)階段消化內(nèi)鏡發(fā)展的重要課題[4-6]。隨著醫(yī)學(xué)教育的改革，許多新型教學(xué)方法被證實(shí)能夠更科學(xué)地促進(jìn)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)，包括以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problembased learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）和循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）教學(xué)模式。近年來(lái)，學(xué)者提出將各類教學(xué)模式整合，更有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)理論與實(shí)踐的結(jié)合[7-9]。文章將以此為基礎(chǔ)淺談PBL-CBL-EBM 整合教學(xué)法在消化內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用前景。

1 消化內(nèi)鏡醫(yī)生的成長(zhǎng)曲線

消化內(nèi)鏡是理論與實(shí)踐密切結(jié)合的學(xué)科，同時(shí)也是在實(shí)踐中才能快速成長(zhǎng)的技術(shù)，因此消化內(nèi)鏡醫(yī)生的成長(zhǎng)存在其特定成長(zhǎng)曲線[3]。參考美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的“里程碑”理念，內(nèi)鏡醫(yī)師的成長(zhǎng)主要可分為以下幾個(gè)階段[10]。

（1）新手：此階段需熟練掌握適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及初步處理方法；掌握消化內(nèi)鏡基本原理、成像方法；熟悉內(nèi)鏡相關(guān)其他流程，安裝，洗消，活檢；有條件的大型教學(xué)醫(yī)院，可在此階段安排模擬機(jī)學(xué)習(xí)。在此階段學(xué)習(xí)中，存在以下誤區(qū)：其一，許多醫(yī)生誤以為消化內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)以胃鏡操作為起點(diǎn)，迫切希望盡快開始操作練習(xí)。但消化內(nèi)鏡是在患者體內(nèi)的實(shí)際操作，大部分患者是清醒狀態(tài)，充分熟悉理論基礎(chǔ)，“知其然及所以然”，才能做到游刃有余。其二，部分醫(yī)生和醫(yī)院容易忽視對(duì)內(nèi)鏡相關(guān)安裝、洗消流程的培訓(xùn)，認(rèn)為這是護(hù)士和洗消工人的工作，醫(yī)生不需要了解。實(shí)際上，消化內(nèi)鏡醫(yī)生熟悉洗消安裝流程，恰恰是十分重要的。該部分學(xué)習(xí)能夠加深對(duì)消化內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)、成像的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)對(duì)主機(jī)和各部分儀器結(jié)構(gòu)的了解，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合協(xié)調(diào)，從多方位角度了解內(nèi)鏡流程。此部分以理論教學(xué)和觀摩為主，培訓(xùn)時(shí)間約1～2 周。

（2）高級(jí)初學(xué)者：此階段需熟練掌握消化內(nèi)鏡操作技巧，獨(dú)立完成胃腸鏡操作；具備內(nèi)鏡下病變識(shí)別能力，并能做出鑒別診斷、進(jìn)行病理活檢；可進(jìn)行初級(jí)內(nèi)鏡下治療，例如內(nèi)鏡下活檢、息肉切除等。本階段的訓(xùn)練以實(shí)際操作為主，并不斷總結(jié)、結(jié)合理論學(xué)習(xí)，為螺旋式上升階段。在培訓(xùn)初期尚不足以獨(dú)立完成操作，須有導(dǎo)師全程監(jiān)督或?qū)徍?。在培?xùn)階段，需在各個(gè)關(guān)節(jié)節(jié)點(diǎn)設(shè)置考核，如胃鏡操作標(biāo)準(zhǔn)考核、腸鏡操作標(biāo)準(zhǔn)考核、內(nèi)鏡下良惡性疾病鑒別考核（可結(jié)合內(nèi)鏡圖譜）。每一個(gè)階段考核均需完成理論學(xué)習(xí)和一定操作例數(shù)后方可進(jìn)行。

（3）基本勝任：此階段消化內(nèi)鏡醫(yī)生已熟練各項(xiàng)進(jìn)階技術(shù)和內(nèi)鏡，具備充分的理論知識(shí)；對(duì)大部分內(nèi)鏡下病變能夠識(shí)別和處理；具備常見消化內(nèi)鏡治療的基本技術(shù)，如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療等。此部分以實(shí)踐為主，須吸收大量特殊的專業(yè)知識(shí)，例如專業(yè)內(nèi)鏡書籍、內(nèi)鏡培訓(xùn)班、內(nèi)鏡技術(shù)講座、會(huì)議交流等。目前內(nèi)鏡教學(xué)對(duì)于該部分的教學(xué)和考核較為缺乏，蓋因目前掌握此類技術(shù)的醫(yī)生數(shù)量較少，尚無(wú)統(tǒng)一培訓(xùn)流程和標(biāo)準(zhǔn)。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展和普及，仍需逐步建立規(guī)范流程，以降低操作風(fēng)險(xiǎn)、保障患者安全。例如，在準(zhǔn)許內(nèi)鏡醫(yī)生開展相應(yīng)操作前，需完成指定理論學(xué)習(xí)，至少觀摩10 例操作，在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下完成至少10 例標(biāo)準(zhǔn)治療，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可獨(dú)立開展操作。其次，目前該部分技術(shù)仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同內(nèi)鏡醫(yī)師間的治療經(jīng)驗(yàn)、觀念差異較大，相應(yīng)指南共識(shí)均在指定當(dāng)中，仍有待未來(lái)逐步規(guī)范。

（4）精通：此階段內(nèi)鏡醫(yī)生已能夠熟練掌握各項(xiàng)消化內(nèi)鏡技術(shù)；對(duì)消化系統(tǒng)常見病能夠精準(zhǔn)識(shí)別，對(duì)消化系統(tǒng)罕見病能夠積累病例數(shù)量和經(jīng)驗(yàn)、并發(fā)表學(xué)術(shù)論文；可開展ESD、POEM、NOTES 等高級(jí)別消化內(nèi)鏡治療，并擁有一定創(chuàng)新能力。

（5）專家：擁有豐富操作經(jīng)驗(yàn)，引領(lǐng)制定內(nèi)鏡操作規(guī)范，引導(dǎo)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展。

2 不同教學(xué)方法在內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用場(chǎng)景

2.1 PBL 教學(xué)法在內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用

PBL 教學(xué)方法是基于問題的教學(xué)，1969 年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows 以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論創(chuàng)立的教學(xué)模式。其核心圍繞提出的問題介紹學(xué)習(xí)內(nèi)容，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)查找學(xué)習(xí)資料并總結(jié)，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和解決問題的能力[11]。PBL 教學(xué)方法可全程應(yīng)用于消化內(nèi)鏡教學(xué)，貫穿全程，在成長(zhǎng)的每一個(gè)階段設(shè)置以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)[12-13]。例如，在內(nèi)鏡教學(xué)的初級(jí)階段提出學(xué)習(xí)問題：“如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作？”，并以此為目標(biāo)按如下順序開展教學(xué)。

（1）背景介紹：介紹胃鏡發(fā)展歷史，胃鏡及主機(jī)結(jié)構(gòu)，成像原理；結(jié)合圖譜及視頻，生動(dòng)形象地展示胃鏡操作過(guò)程，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

（2）提出問題：請(qǐng)學(xué)生圍繞學(xué)習(xí)問題“如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作”，結(jié)合前述介紹進(jìn)行討論。

（3）拆解問題：初步討論后，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)以下方面分層討論并檢索資料：內(nèi)鏡檢查步驟，內(nèi)鏡觀察范圍，內(nèi)鏡操作需要重點(diǎn)觀察的內(nèi)容，內(nèi)鏡檢查時(shí)間，患者感受，內(nèi)鏡檢查安全性。

（4）問題解決：分組匯報(bào)討論內(nèi)容，教師點(diǎn)評(píng)并完整介紹標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作流程。

（5）指導(dǎo)實(shí)踐：內(nèi)鏡模擬機(jī)操作。

2.2 CBL 教學(xué)法在內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用

CBL 是基于病例的教學(xué)，以病例為基礎(chǔ)系統(tǒng)了解相關(guān)知識(shí)，并指導(dǎo)實(shí)踐。CBL 教學(xué)法1965 年由加拿大McMaster 大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出的，提倡以“病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主體”的一種小組討論式、師生共同合作完成的教學(xué)方法。在內(nèi)鏡教學(xué)中，每一例內(nèi)鏡操作都是教學(xué)案例。例如在初始階段，通過(guò)病例學(xué)習(xí)并實(shí)踐操作規(guī)范；在初中級(jí)階段，通過(guò)病例積累各類疾病的內(nèi)鏡表現(xiàn)，并與影像學(xué)檢查、病理結(jié)果相關(guān)對(duì)應(yīng)；在高級(jí)階段，病例是操作經(jīng)驗(yàn)匯集的來(lái)源，亦是內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)新的根本。因此，CBL 在內(nèi)鏡教學(xué)的每一個(gè)階段都起到重要作用。將病例與理論充分結(jié)合，才能迅速成長(zhǎng)，做到“See one，do one，teach one”。例如，胃鏡下早癌識(shí)別是內(nèi)鏡醫(yī)生成長(zhǎng)到中級(jí)階段的一項(xiàng)重要學(xué)習(xí)內(nèi)容。CBL 教學(xué)方法可已通過(guò)將病例、內(nèi)鏡、病理表現(xiàn)相結(jié)合，通過(guò)病例庫(kù)的建立，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)早期胃癌的診斷及鑒別診斷[14-15]。安薇等[16]提出內(nèi)鏡-病理復(fù)原解析教學(xué)方法，強(qiáng)化訓(xùn)練學(xué)員有意識(shí)進(jìn)行規(guī)范的病例分析，從而對(duì)早期胃癌上升至理性認(rèn)識(shí)。具體教學(xué)順序如下。

（1）病例介紹：患者基本信息，幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染病史，既往內(nèi)鏡結(jié)果，家族史。

（2）白光內(nèi)鏡圖片：學(xué)生通過(guò)觀摩白光圖片需回答以下問題，患者的背景胃黏膜病變，是否有萎縮，有無(wú)幽門螺桿菌感染，可疑病變所在部位。

（3）染色及放大內(nèi)鏡圖片：學(xué)生通過(guò)觀摩染色及放大內(nèi)鏡圖片后需回答以下問題：是否為腫瘤性病變，分化類型為何，病灶邊界在哪里，浸潤(rùn)深度。

（4）病理圖片：病理醫(yī)生講解患者病理組織、免疫組化切片，并與大體標(biāo)本、內(nèi)鏡圖片逐一對(duì)應(yīng)。針對(duì)放大內(nèi)鏡下有意義的病變位置，指出其對(duì)應(yīng)的病理改變，加深對(duì)早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)的理解，完成“由表及里”的融會(huì)貫通。

2.3 EBM 教學(xué)法在內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用

EBM 于20 世紀(jì)90 年代被提出后迅速得到學(xué)界廣泛認(rèn)同。EBM 是指遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及患者的實(shí)際狀況和意愿相結(jié)合。目前的內(nèi)鏡技術(shù)大部分以經(jīng)驗(yàn)為主，在內(nèi)鏡日常學(xué)術(shù)交流中，不乏“看似”“以前見過(guò)一例”等片面性經(jīng)驗(yàn)存在，這些經(jīng)驗(yàn)許多存在特殊性，并不適宜推廣應(yīng)用。在內(nèi)鏡教學(xué)中，EBM 可在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，規(guī)范內(nèi)鏡操作技術(shù)，提升內(nèi)鏡檢查和治療質(zhì)量。借助EBM 教學(xué)模式，在內(nèi)鏡教學(xué)的不同階段，鼓勵(lì)學(xué)生大量閱讀相關(guān)指南、查閱高質(zhì)量文獻(xiàn)，運(yùn)用 EBM 的手段和證據(jù)來(lái)研究和解決問題[8]，為內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)培養(yǎng)帶來(lái)規(guī)范性和科學(xué)性。

3 PBL-CBL-EBM 整合教學(xué)法在消化內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用

前述各類教學(xué)方法，各有所長(zhǎng)。在內(nèi)鏡教學(xué)中并不能將各種方法分割開來(lái)、獨(dú)立應(yīng)用，而是應(yīng)在不同階段融會(huì)貫通[8]。在實(shí)際應(yīng)用中，可針對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生成長(zhǎng)的每一個(gè)階段提出對(duì)應(yīng)的問題（PBL），結(jié)合循證醫(yī)學(xué)制定規(guī)范的操作流程（EBM），圍繞問題積累一定數(shù)量的病例（CBL）后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并余循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較學(xué)習(xí)[17-18]。在此學(xué)習(xí)過(guò)程中，逐漸發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有內(nèi)鏡技術(shù)的不足和缺陷，提出問題并進(jìn)行臨床研究、器械創(chuàng)新，并最終推動(dòng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和創(chuàng)新。以高級(jí)初學(xué)者階段的腸鏡學(xué)習(xí)為例，介紹整合示教學(xué)法在消化內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用：高級(jí)初學(xué)者腸鏡培訓(xùn)時(shí)間3 個(gè)月，每期以小班化教學(xué)為主（8～10 人），入科由2 名內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富的消化內(nèi)鏡醫(yī)師帶教（副主任醫(yī)師及以上）。培訓(xùn)期間全程在內(nèi)鏡室觀摩，或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)鏡操作。每周安排2 次集中授課，每次2 學(xué)時(shí)。預(yù)期在3 個(gè)月培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，每個(gè)受訓(xùn)者能夠達(dá)到“基本勝任”層級(jí)。

3.1 集中授課

（1）首次授課時(shí)以提出問題的方式（PBL）明確本次培訓(xùn)目的——如何完成標(biāo)準(zhǔn)腸鏡操作。按照教案，引導(dǎo)學(xué)員討論并拆解問題，可將問題進(jìn)一步細(xì)分為如何進(jìn)行高質(zhì)量腸道準(zhǔn)備，標(biāo)準(zhǔn)腸鏡檢查時(shí)間，患者體位對(duì)腸鏡檢查的意義，各部分腸段腸鏡操作技巧，腸鏡檢查中常見的視野盲區(qū)、結(jié)腸癌高危因素等。

（2）每周首次集中授課：按照所拆分的問題順序，設(shè)定集中授課主題。學(xué)員分組進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、指南檢索，并可收集相關(guān)講課、會(huì)議視頻資料，小組代表發(fā)表意見，帶教醫(yī)生指導(dǎo)并總結(jié)（EBM）。

（3）每周第2 次集中授課：第一部分內(nèi)容為病例討論，學(xué)員分組分享本周所收集的典型病例資料，全班范圍內(nèi)進(jìn)行討論，教師指導(dǎo)并總結(jié)（CBL）。第二部分內(nèi)容為反思教學(xué)，學(xué)員自由發(fā)言，分享本周腸鏡觀摩、操作心得，重點(diǎn)探討困難操作的病例和疑難狀況處理。

3.2 實(shí)地演練

（1）學(xué)員分組在內(nèi)鏡室觀摩學(xué)習(xí)，收集典型病例內(nèi)鏡資料及對(duì)應(yīng)的影像資料、病理（CBL）。

（2）腸鏡操作演練：具備標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作資質(zhì)的學(xué)員在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下先在腸鏡模擬訓(xùn)練機(jī)上進(jìn)行操作學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，模擬操作考核通過(guò)后，由上級(jí)醫(yī)師選擇腸道條件較好的患者進(jìn)行腸鏡操作練習(xí)。

3.3 考核

培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行理論及操作考核。理論考核對(duì)應(yīng)PBL教學(xué)內(nèi)容，并考核學(xué)員對(duì)內(nèi)鏡典型病灶的判斷。操作考核評(píng)估學(xué)員可否在10 min 內(nèi)無(wú)痛苦地到達(dá)盲腸，退鏡時(shí)間是否達(dá)標(biāo)，退鏡觀察是否存在視野盲區(qū)。

3.4 教學(xué)成果整理

有條件的教學(xué)醫(yī)院可引導(dǎo)學(xué)員在拆解問題中發(fā)現(xiàn)臨床研究的潛在方向，在嚴(yán)謹(jǐn)臨床設(shè)計(jì)的前提下，通過(guò)資料搜集、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析回答問題，并整理成研究論文發(fā)表（PBL-CBL-EBM）。

醫(yī)學(xué)整體正在向規(guī)范化、循證醫(yī)學(xué)的方向進(jìn)展，但內(nèi)鏡教學(xué)仍然存在極大的異質(zhì)性。筆者一直在探索如何能夠建立值得信賴的、可靠的內(nèi)鏡教學(xué)方法。PBLCBL-EBM 整合教學(xué)法針對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生的成長(zhǎng)曲線，逐個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置問題，并通過(guò)病例積累、文獻(xiàn)檢索回答問題，再實(shí)踐中完成規(guī)范的培養(yǎng)。文章提出PBL-CBL-EBM 整合教學(xué)法消化內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用前景，并提出部分教學(xué)案例，在實(shí)際操作中仍然需進(jìn)一步細(xì)化、補(bǔ)充，教學(xué)效果有待后續(xù)研究證實(shí)。此外，內(nèi)鏡教學(xué)的另一項(xiàng)重要議題是設(shè)定合理科學(xué)的教學(xué)大綱，明確每一階段的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、學(xué)員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)，有待后續(xù)研究進(jìn)一步探索。