堵 吉

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

溫病大家葉天士是研究傷寒的大家，李心機(jī)曾有“寒溫相承宗一脈，葉吳本是經(jīng)方家”的說(shuō)法[1]。與眾不同的是，葉天士的《傷寒雜病論》的研究并不是通過(guò)理論進(jìn)行闡述的，而是通過(guò)病案來(lái)剖析與應(yīng)用的。他傾注畢生精力來(lái)實(shí)踐和發(fā)展仲景的經(jīng)方，并通過(guò)化裁、變方最終有效的治療其同時(shí)代的疾病。筆者通過(guò)研讀相關(guān)醫(yī)案[2-12]，將其治療生殖系統(tǒng)疾病的經(jīng)方總結(jié)如下，不但有利于對(duì)葉天士學(xué)術(shù)思想的理解，同時(shí)可以提高對(duì)經(jīng)方的理解和運(yùn)用水平，更能對(duì)當(dāng)前生殖系統(tǒng)的疑難雜癥的診療提供啟迪和思路。

1 月經(jīng)病

1.1 閉止性月經(jīng)病

1.1.1 婦人經(jīng)閉 葉天士運(yùn)用經(jīng)方治療閉止性月經(jīng)病的醫(yī)案較多。有停經(jīng)兩月，兼見(jiàn)眩暈、心悸、鼻衄等，肝腎陰虛，肝陽(yáng)化風(fēng)，炙甘草湯加減（調(diào)經(jīng)門某案）。若婦人伏暑月經(jīng)不當(dāng)期而來(lái)，熱氣逼迫營(yíng)分，真陰大虛，選用炙甘草湯加減（調(diào)經(jīng)門程案）。治木郁乘土，胃口漸敗，經(jīng)閉半年，病成干血癆怯，葉氏選用安胃和肝法，選用烏梅丸加減（《種福堂公選醫(yī)案程案》）。對(duì)于營(yíng)衛(wèi)兩傷型閉經(jīng)，《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》中載有王案，脈右虛，左虛弦數(shù)。腹痛兩月，胸痹咽阻，冷汗，周身刺痛，寒栗。葉氏認(rèn)為這是內(nèi)損經(jīng)閉成勞，治宜溫經(jīng)通陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用桂枝湯加減。對(duì)于奇經(jīng)損傷經(jīng)閉，在《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》董案中有描述，該案癥見(jiàn)脈數(shù)色奪，久嗽經(jīng)閉，寒從背起，熱過(guò)無(wú)汗。葉氏引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)維為病苦寒熱”立論，選方桂枝湯加減，去芍藥，加生鹿角、當(dāng)歸、茯苓溫通奇經(jīng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，另服回生丹活血通絡(luò)。這是葉天士變通使用“桂枝湯”，在桂枝湯的基礎(chǔ)上加入“鹿角、當(dāng)歸、茯苓”通補(bǔ)奇經(jīng)的藥物，開(kāi)創(chuàng)了“通補(bǔ)陽(yáng)維法”，對(duì)陽(yáng)維病的治療開(kāi)創(chuàng)了新的思路。對(duì)于肝陰虛型婦人經(jīng)閉，葉氏指出“入肝必麻木，諸厥皆厥陰”，在《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》中石案中，癥見(jiàn)肢體麻木，心痛，便燥，乃氣閉血枯，“女子以肝為先天”，葉氏認(rèn)為該病起因“勞怒情志不遂”，從肝論治，采用旋覆花湯變法，藥用桃仁、當(dāng)歸、山楂、茺蔚子、澤蘭、柏子仁。對(duì)于營(yíng)陰虧虛型閉經(jīng)，《葉氏醫(yī)案存真?卷一》記載，寒熱因經(jīng)水不來(lái)而甚，此《內(nèi)經(jīng)》謂“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，女子不月”，肌肉日瘦，腹有動(dòng)氣。葉氏認(rèn)為本案屬虛損證，即《內(nèi)經(jīng)》中“風(fēng)消”證。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)營(yíng)，方用黃芪桂枝五物湯加減甘溫補(bǔ)中，葉氏認(rèn)為此營(yíng)陰虧虛，非通經(jīng)逐瘀法所能治也。對(duì)于肝脈瘀滯，肝經(jīng)郁熱所致的閉經(jīng)，在《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》中載潘案，經(jīng)水不來(lái)，少腹刺痛脹鳴，大便不爽，心中熱痛，食辛辣及酒，其病更甚。此乃肝脈瘀滯，肝經(jīng)郁熱而致。肝苦急，急食甘以緩之。雖有閉阻，但不宜通經(jīng)之法，恐動(dòng)耗陰血，予甘麥大棗湯緩肝之急，緩急和中，寧神安燥，而不能妄用通經(jīng)。對(duì)于產(chǎn)后少腹聚瘕所致的婦人經(jīng)閉，由于“女科肝病為多，產(chǎn)后必病及八脈”，葉天士認(rèn)為“凡下焦多屬血病，瘕屬氣聚，癥為血病，病在沖脈、陰維、陽(yáng)維”。

葉天士運(yùn)用鱉甲煎丸化裁治療，體現(xiàn)了他所獨(dú)創(chuàng)的運(yùn)用“蟲(chóng)蟻通絡(luò)法”治療絡(luò)病的特色。對(duì)于經(jīng)病與絡(luò)病的關(guān)系，葉氏提出“初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”，對(duì)于血瘀不行，經(jīng)久不愈者，葉天士擅用蟲(chóng)類祛瘀，認(rèn)為“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，進(jìn)而運(yùn)用鱉甲煎丸化裁治療絡(luò)病[9]。

1.1.2 兼癥

1.1.2.1 兼咳嗽

1.1.2.1.1 外感咳嗽 對(duì)于咳嗽兼有經(jīng)閉者，《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》載有一案，經(jīng)閉三年，腹中就有瘕聚，嗽急心腹堅(jiān)脹，入夜氣沖欲坐，下部已冷。葉氏認(rèn)為“此濁氣飲壅塞，以致血脈不通，為絡(luò)脈之脹”，方選小青龍湯加減，溫化濁飲。

1.1.2.1.2 內(nèi)傷咳嗽 對(duì)于氣血兩虛型的月經(jīng)后期，在《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》載姚案，久嗽背寒，晨汗，右臥咳甚，經(jīng)事日遲，月經(jīng)推后，谷減不欲食。葉氏認(rèn)為這是情志郁傷，延成損怯，非清寒肺藥所宜。此為氣虛咳嗽，非實(shí)邪所致，切不可用清熱解表之寒藥攻之。陽(yáng)氣不足，營(yíng)衛(wèi)不和則背寒、晨汗。氣血虛則運(yùn)行不暢，故經(jīng)事日遲，月經(jīng)推后。治宜溫中補(bǔ)氣，方用黃芪建中湯去姜，甘補(bǔ)脾肺之氣，養(yǎng)血和血。對(duì)于陰陽(yáng)內(nèi)損，營(yíng)衛(wèi)不和的月經(jīng)量少，《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》載一案，“脈細(xì)弱，形寒久嗽，寒熱頻來(lái)，易于驚恐，經(jīng)來(lái)色淡且少，不耐煩勞”。葉氏認(rèn)為此案陰陽(yáng)內(nèi)損，營(yíng)衛(wèi)不和，并指出“仲景凡元?dú)庥袀?，?dāng)與甘藥”，故不用清涼治嗽之法，而選用黃芪建中湯去姜，溫養(yǎng)氣血調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。對(duì)于脾胃陽(yáng)虛型的閉經(jīng)，《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》載某案，脈弱無(wú)力，發(fā)熱汗出，久咳形冷，減食過(guò)半，顯然內(nèi)損成勞，大忌寒涼清熱治嗽，姑與建中法，冀得加谷經(jīng)行，尤可調(diào)攝。葉氏認(rèn)為此人三焦臟真皆損，極其難以調(diào)治，雖有咳嗽發(fā)熱，但切不可用清熱寒涼之品，治宜溫中散寒，氣血雙補(bǔ)，方用歸芪建中湯去生姜。對(duì)于脾肺內(nèi)損型閉經(jīng)，在《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》載尼案，十七歲而少年形色衰奪，側(cè)眠咳血，天柱骨垂，經(jīng)閉不通。葉氏認(rèn)為此人病機(jī)乃脾肺內(nèi)損，方用歸芪建中湯去姜，甘補(bǔ)氣血陰陽(yáng)。對(duì)于煩勞悲哀所致的經(jīng)閉，《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》和《葉氏醫(yī)案存真?卷一》同載一案，因煩勞繼以悲哀所致經(jīng)阻三月。葉氏認(rèn)為是“二陽(yáng)之病，發(fā)心脾”，方選當(dāng)歸芍藥散和血利水調(diào)經(jīng)，合越鞠丸行氣疏肝解郁，接服柏子仁丸通經(jīng)。

1.1.2.2 兼浮腫 葉氏在《臨證指南醫(yī)案?痢》中診治一痢疾案，經(jīng)停有瘕，腹浮腫，辨證為腎陽(yáng)虛損，病及奇經(jīng)，水氣不行，經(jīng)脈不利，方用濟(jì)生腎氣丸。濟(jì)生腎氣丸是金匱腎氣丸的類方，出自《嚴(yán)氏濟(jì)生方》，是在金匱腎氣丸的基礎(chǔ)上加車前子、牛膝組成。《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》載一案，月經(jīng)漸少而閉，腫由下而上，大便久瀉，小便不利，六腑不通，葉氏認(rèn)為這是血化為水，氣壅經(jīng)脈的水氣與瘀血互結(jié)，方用五苓散從太陽(yáng)開(kāi)導(dǎo)，以泄其水則經(jīng)自通，加厚樸通胃陽(yáng)，加琥珀末活血通經(jīng)。在《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》中載鄒案，腰以下腫，經(jīng)閉四月，腹痛瀉不爽，葉氏認(rèn)為此系氣阻水濕不行而引起的經(jīng)閉。方用牡蠣澤瀉散法治腰以下腫。五苓散法健脾利水，己椒藶黃丸法以利腸間水氣?！睹?jí)厶梅桨高x存?女科》載一案，經(jīng)水不來(lái)，先天素弱，水飲旁漬而腫脹，肝氣不疏而經(jīng)閉，方用防己茯苓湯法利水消腫。

1.1.2.3 兼寒熱 在《未刻本葉天士醫(yī)案》載“寒熱經(jīng)阻，形瘦脈澀，此屬耗血，最不易治。小建中湯?！睜I(yíng)衛(wèi)不和、陽(yáng)明不足，沖任失養(yǎng)則經(jīng)阻不通，方用小建中湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)中益氣，陽(yáng)明得充，沖任得養(yǎng)，則經(jīng)血自通。

1.1.2.4 兼腹痛 對(duì)于腎陽(yáng)虛弱，水氣內(nèi)阻的經(jīng)阻腹痛，《臨證指南醫(yī)案?癥瘕》中記載陸案，經(jīng)阻半年，腹形漸大，痛不拒按，溲短便通，葉氏根據(jù)形色脈象，辨證為腎陽(yáng)虛弱，水氣內(nèi)阻的經(jīng)閉不通，而不是瘀血阻滯，故不能用類似于通經(jīng)丸這類的活血化瘀通經(jīng)方，而是用炒枯腎氣丸，通過(guò)溫腎陽(yáng)，利水氣，而經(jīng)脈自通。對(duì)于閉經(jīng)少腹痛脹下墜，《葉天士晚年方案真本?雜癥》中記載兩三月經(jīng)水不來(lái)者，少腹痛脹下墜，寒凝肝脈，葉氏選用當(dāng)歸生姜羊肉湯辛潤(rùn)溫經(jīng)通脈，養(yǎng)血散寒止痛。

1.1.2.5 兼小便不利 《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》載有一案，損怯經(jīng)閉，因誤用膏子柔膩藥出現(xiàn)便溏，少腹堅(jiān)硬，小溲不利，葉氏認(rèn)為陽(yáng)氣損傷，水氣不利，不能強(qiáng)執(zhí)通經(jīng)，而是早服五苓散溫陽(yáng)利水，暮腹禹余糧丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)利濕行氣活血。

1.1.2.6 兼足腫 《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》中載金案，葉氏辨為血蠱癥，癥見(jiàn)面無(wú)華色，脈右弦左澀，經(jīng)阻三月，沖氣攻左脅而痛，腹時(shí)脹，兩足跗腫，牡蠣澤瀉散法利水消腫，桂枝茯苓法利水通經(jīng)，金鈴子散疏肝理氣止脅痛。

1.1.2.7 兼久瘧 《臨證指南醫(yī)案?瘧》中載蔡案，三日瘧，一年有余，為久瘧。癥見(jiàn)勞則欲發(fā)內(nèi)熱，結(jié)痞攻走不定，氣逆欲嘔酸，經(jīng)閉四載。此為瘧病痞結(jié)攻走嘔酸經(jīng)閉，因于瘧邪深入厥陰，沖氣上逆，犯及陽(yáng)明，累及沖任，故葉氏提出了“當(dāng)厥陰陽(yáng)明同治”，用變通黃連湯法辛開(kāi)苦降消痞結(jié)，變通烏梅丸法瀉肝和胃，變通吳茱萸湯法和胃止嘔。

1.2 出血性月經(jīng)病

1.2.1 暴崩 《臨證指南醫(yī)案?崩漏》載盧案，停經(jīng)半年，雨水節(jié)后，忽然暴崩，交春分節(jié)血止，黃白淋漓自下，寒則周身拘束，熱則煩躁口干，晡至天明，汗出乃止。寐必身麻如蟲(chóng)行，四肢骨節(jié)皆痛。葉氏認(rèn)為沖任損傷，肝腎陰虛，用加減復(fù)脈湯滋補(bǔ)肝腎真陰，烏賊骨藘?nèi)阃韫虜z奇經(jīng)止血。對(duì)于陽(yáng)虛不固型崩漏，此乃暴冷傷陽(yáng)，中陽(yáng)衰微，不能固攝血液的血崩，葉氏認(rèn)為陽(yáng)虛不固不可采用滋膩酸濁之品補(bǔ)陰斂血，有伐中焦之謬，當(dāng)補(bǔ)中益氣，溫中散寒。采用附子理中湯溫陽(yáng)攝血止崩（《臨證指南醫(yī)案?崩漏》程案）。

1.2.2 漏下 對(duì)于奇脈陰虛，陰虛陽(yáng)亢的崩漏，《臨證指南醫(yī)案?崩漏》載張案，崩漏，兼見(jiàn)食過(guò)如饑，唇燥裂，渴飲，便溏不實(shí)等，葉氏認(rèn)為“漏多則陰虛陽(yáng)亢，不可寒潤(rùn)”，該案患者肝腎陰血不足，脾不健運(yùn)，沖任不固，故一診滋補(bǔ)肝腎陰血，固攝沖任，二診又見(jiàn)“消渴心悸”，為肝腎陰虛，陰虛陽(yáng)亢所致，故葉氏采用“黃連阿膠湯”的變法，變制阿膠雞子黃湯，滋肝熄風(fēng)，寧心安神。方中選用雞子黃、阿膠，亦是葉氏采用血肉有情之品，通補(bǔ)奇經(jīng)治療婦人疾病的體現(xiàn)。至于“經(jīng)漏腹脹，臟陰為病，濁攻脾胃為嘔逆”，附子理中湯加減，溫補(bǔ)中陽(yáng)胃氣以固攝止血（《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》）?！杜R證指南醫(yī)案?崩漏》載某案，經(jīng)漏三年，病入奇經(jīng)，沖任不固，在其四診時(shí)，恰逢經(jīng)期，癥見(jiàn)周身寒凜，腰酸腹膨，白疹大發(fā)，葉氏以芎歸膠艾湯加減補(bǔ)益氣血，調(diào)肝固經(jīng)。對(duì)于絡(luò)脈瘀滯的經(jīng)漏，《葉天士晚年方案真本?雜癥》載施案，經(jīng)漏，臍下如卵形癥瘕，絡(luò)脈瘀滯，累及沖任，葉氏認(rèn)為“已見(jiàn)血損氣結(jié)”，而“血傷忌投氣燥、溫?zé)嵫?，不取沉滯，血中宣氣為主”，采用辛香通絡(luò)法，變通旋覆花湯辛香通絡(luò)，宣血中之氣?！段纯瘫救~天士醫(yī)案》載“脘痛，經(jīng)事淋漓，腹脹，此氣阻絡(luò)痹，辛以潤(rùn)之。旋覆花湯加柏仁、橘紅、歸須。”本案癥見(jiàn)月經(jīng)淋漓不凈，腹脹脘痛，辨證為氣阻絡(luò)痹，采用旋覆花湯加柏仁、橘紅、當(dāng)歸須辛潤(rùn)通絡(luò)。旋覆花湯出自《金匱要略》，本方由旋覆花、蔥莖、新絳三味藥組成。功效理氣通陽(yáng)，活血散瘀，方中旋覆花辛苦咸入絡(luò)活血為主，新絳活血，蔥莖辛香泄?jié)帷?/p>

葉天士諸理論中，較為著名的“絡(luò)病理論”在運(yùn)用旋覆花湯加減時(shí)得到了很好的體現(xiàn)。葉氏認(rèn)為絡(luò)病的病機(jī)是絡(luò)脈瘀滯，久病傷絡(luò)，久病必瘀，而傳統(tǒng)的理氣活血藥香燥破血，故其創(chuàng)制了“辛潤(rùn)通絡(luò)”“辛香通絡(luò)”等大法。有學(xué)者[10-11]將葉氏絡(luò)病論治法分為絡(luò)實(shí)和絡(luò)虛兩種，旋覆花湯則是絡(luò)實(shí)證的代表方。絡(luò)虛的代表方是后面會(huì)提到的當(dāng)歸生姜羊肉湯。

1.2.3 圍絕經(jīng)期崩漏 對(duì)于陰虛液耗的圍絕經(jīng)期崩漏，在《臨證指南醫(yī)案?崩漏》中亦載有一例陳案，五旬年歲，經(jīng)漏如崩，繼見(jiàn)白帶綿綿，消瘦，便干不爽，夜熱多汗，四肢皆冷，氣短腹鳴，上噫氣，下泄氣，腰足跗酸軟無(wú)力，食物日減，不知其味。葉氏認(rèn)為“此陽(yáng)明脈衰”“沖任交損”，因失血而肝陰虧虛，內(nèi)風(fēng)旋起，同時(shí)，葉氏認(rèn)為本病病在于絡(luò)，故病勢(shì)遷延，引《內(nèi)經(jīng)》言“絡(luò)熱則痿矣”，故腰足跗酸軟無(wú)力。采用甘麥大棗湯法甘緩補(bǔ)虛，另加參、芪等補(bǔ)氣攝血，牡蠣平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)，苦參燥濕止帶。

1.2.4 老年性經(jīng)斷復(fù)來(lái) 對(duì)于老年絕經(jīng)后的血崩，《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》記載一案，雖“天癸久絕”但“病邪、藥味擾動(dòng)血絡(luò)，是為暴崩欲脫”。葉氏抓住患者“脾胃久虛”“血海隸于陽(yáng)明”的特點(diǎn)，參照前輩先賢治法，“議以仲景理中湯，血脫有益氣之治”。采用理中湯溫陽(yáng)攝血，通過(guò)逆轉(zhuǎn)中流砥柱的方法，起到固中攝血的作用。并分享了判斷病情是否有轉(zhuǎn)機(jī)的經(jīng)驗(yàn)，即“倘得知味納谷，是為轉(zhuǎn)機(jī)”。這種溫陽(yáng)攝血的治法對(duì)于一些久病、難治的頑固性功血提供了一個(gè)很好的借鑒思路。

1.3 疼痛性月經(jīng)病 對(duì)于血熱互結(jié)型痛經(jīng)，《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》載張案，寒熱間日發(fā)作，經(jīng)行腹痛。此熱與血結(jié)，采用鱉甲煎丸法變方化裁，滋陰涼血，兼以化瘀。對(duì)于奇脈虛寒型痛經(jīng)，《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》載孫案，奇脈下?lián)p，經(jīng)遲腹痛，先用當(dāng)歸建中湯，續(xù)商八脈治法。奇脈虛寒滯，歸芪建中湯。本案脾胃虛寒者，先用歸芪建中湯，溫中祛寒，溫補(bǔ)脾氣。

1.4 經(jīng)行前后諸證 對(duì)于經(jīng)后寒熱而便秘腸中之垢不行，《臨證指南醫(yī)案?肝風(fēng)》載胡案，經(jīng)后寒熱，氣沖欲吐，忽又如饑，不能食，鼻準(zhǔn)亮，咳嗽，汗出，氣短，便秘，腸中之垢不行。葉氏認(rèn)為此患者雖表現(xiàn)為寒熱，但非外感，而是經(jīng)后肝腎陰虛，采用炙甘草湯加減滋肝腎陰液。對(duì)于經(jīng)漏崩淋后寒熱汗出腹脅痛，《臨證指南醫(yī)案?崩漏》載龔案，病起經(jīng)漏崩淋之后，寒熱汗出，脈數(shù)，消渴喜涼飲。葉氏認(rèn)為此是“陰傷陽(yáng)乘”，雖有寒熱汗出，不能純以外邪立論，擬定了“和營(yíng)衛(wèi)調(diào)中，甘緩主治”的治療方案，以甘麥大棗湯甘緩補(bǔ)氣，并以變通使用桂枝湯法加減調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

1.5 其他月經(jīng)病

1.5.1 月經(jīng)先后不定期 對(duì)于奇脈陰虛型月經(jīng)愆期，《臨證指南醫(yī)案?崩漏》載朱案，月經(jīng)愆期，寒熱無(wú)汗，膂脊常痛。葉氏指出像逍遙丸這樣的調(diào)經(jīng)圣方重在調(diào)肝脾不和，肝郁脾虛所致的氣血痹阻。但是本案例入暮病劇，天曉安然，顯然是肝腎至陰損傷，八脈不為約束，故熱無(wú)汗。治宜甘藥柔潤(rùn)，勿取氣辛助陽(yáng)，故方用炙甘草湯加減滋肝腎之陰。對(duì)于沖任脈損型月經(jīng)愆期兼不孕，《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》載朱案，月經(jīng)一月兩至，或幾月不來(lái)，五年來(lái)不孕育。下焦肢體常冷。葉氏認(rèn)為是沖任脈損所致，治以暖益肝腎，選用芎歸膠艾湯。

1.5.2 月經(jīng)先期 《臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)》載張案，月經(jīng)先期色變，肌膚刺痛無(wú)定所，晨泄不爽利，從來(lái)不生育。此由于情懷少歡悅，多愁悶，即肝氣郁滯，以致周身氣血不通，瘀阻脈絡(luò)間以致間斷蒙痹，選用芎歸膠艾湯加減溫經(jīng)和血，香附、山楂疏肝解郁，行氣活血。

2 帶下病

對(duì)于肝腎陰液不足，兼有濕熱下注型帶下病，《臨證指南醫(yī)案?淋帶》載陳案，癥見(jiàn)色蒼，心中泛泛，頭暈腹痛，帶下，脈數(shù)。葉氏認(rèn)為此案肝腎陰液不足，肝陽(yáng)上擾，兼有濕熱下注。故采用炙甘草湯加減，滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)，并以椿根皮、黃柏清熱利濕止帶。對(duì)于肝腎陰虛所致的帶下病，《臨證指南醫(yī)案?淋帶》載某案，溫邪劫陰，癥見(jiàn)帶下，胸痞，脈小數(shù)。溫病后期，溫邪劫陰，陰虛故帶下火升，肝陽(yáng)上沖故胸痞。采用加減復(fù)脈湯滋肝腎之陰，甘麥大棗湯加減甘緩補(bǔ)虛。

3 妊娠病

3.1 妊娠惡阻 在《葉天士晚年方案真本?雜癥》及《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》同載一妊娠惡阻案，癥見(jiàn)惡阻嘔吐酸味。葉氏認(rèn)為“凡女科胎前以立基為要”，而惡阻嘔吐酸味是由于熱化，治擬調(diào)和肝脾，清氣化痰，安胃調(diào)氣，選用橘皮竹茹湯加減，方中易橘皮為半夏合生姜有小半夏湯意，加強(qiáng)止嘔作用。

3.2 胎漏 《臨證指南醫(yī)案?胎前》載某案，妊娠三月胎漏，葉氏治以固下益氣，選用四君子湯合芎歸膠艾湯加減，益氣補(bǔ)血暖宮止血，方中四君子湯去茯苓，意在妊娠漏血，故不用茯苓滲下。

3.3 子嗽 《臨證指南醫(yī)案?胎前》載一案，熱病后調(diào)養(yǎng)，陰液虧虛，癥見(jiàn)喘熱減半，四肢微冷，腹中不和，胎氣有上沖之慮，昨進(jìn)清潤(rùn)之方，漐漐有汗。葉氏認(rèn)為養(yǎng)肝陰，滋腎液為治療大法，穩(wěn)保胎元，病體可調(diào)，方選加減復(fù)脈湯養(yǎng)陰生津，清除余熱。

3.4 子懸 《臨證指南醫(yī)案?胎前》載某案，脈右虛左弦，身麻肢冷，胎沖脹悶，葉氏認(rèn)為妊娠五六月為脾胃司胎，而本案例厥陰內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)，不饑吞酸，全屬中虛。即脾胃不和，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，中土本又空虛，風(fēng)木克土。方選小半夏湯加減和胃降逆。

3.5 妊娠便秘 對(duì)于陰液不足型妊娠便秘，《臨證指南醫(yī)案?胎前》載金案，妊娠五月而患熱病，久傷陰液，致耳竅失聰，便難艱澀，此由胎前溫病傷陰，本案屬于熱邪傷陰，熱病久傷陰液，陽(yáng)氣無(wú)以制約。治宜生養(yǎng)津液，葉氏運(yùn)用炙甘草湯加減，滋肝腎之陰，以生津液。

3.6 妊娠泄瀉 對(duì)于脾陽(yáng)虛衰型妊娠泄瀉，《臨證指南醫(yī)案?胎前》載某案，癥見(jiàn)上吐下瀉，胎動(dòng)不安，唇白脈虛。此中陽(yáng)大傷，治宜溫脾理中，葉氏急用附子理中湯加減通胃陽(yáng)之氣。

3.7 兼癥

3.7.1 兼瘧 《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》載一案，妊娠感瘧，癥見(jiàn)寒少熱多，先厥后熱，熱甚胎攻沖心而痛，上嘔青黑涎沫，下見(jiàn)協(xié)熱自利，陽(yáng)明胃與厥陰兩治，烏梅丸加減。二診舌黑芒刺，舌心干板，心中痛不已，這是邪熱內(nèi)迫，陽(yáng)精陰液告涸的表現(xiàn)，方用黃連阿膠湯加減咸寒滋陰，清熱驅(qū)邪。

3.7.2 兼喘 《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》記載一案，妊娠八月，癥見(jiàn)久咳背冷，沖逆不得臥，脈沉。由于情志抑郁，陽(yáng)失轉(zhuǎn)旋，濁凝飲結(jié)，發(fā)為咳喘。葉氏認(rèn)為“當(dāng)治飲不治咳”，以小青龍湯加減溫化濁飲。

4 產(chǎn)后病

4.1 產(chǎn)后郁冒 對(duì)于新產(chǎn)郁冒，《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》及《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》同載一例，新產(chǎn)陰氣下泄，陽(yáng)氣上冒，致氣沖擾膈，心下格拒，神亂昏譫。曾用回生丹未效，治宜護(hù)陽(yáng)固陰，采用桂枝救逆湯合甘麥大棗湯溫補(bǔ)心陽(yáng)，緩益心氣，溫陽(yáng)救逆，鎮(zhèn)攝心神。對(duì)于產(chǎn)后郁冒，《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》記載一案，產(chǎn)后汗大出，目冥神昏，葉氏認(rèn)為此為郁冒欲脫的大危之象，采用鎮(zhèn)固補(bǔ)虛法，方用桂枝救逆湯加減益氣溫陽(yáng)，鎮(zhèn)攝固脫，合當(dāng)歸生姜羊肉湯法溫養(yǎng)精血。《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載許案，產(chǎn)后陰虛，肝風(fēng)動(dòng)灼，喉干嗆咳，晚則頭暈，方用復(fù)脈湯加減滋陰熄風(fēng)?！杜R證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載虞案，產(chǎn)后三月，癥見(jiàn)背寒心熱，天明汗出乃涼，頭暈，耳鳴，心悸，寒熱后必瀉。葉氏認(rèn)為此屬下焦真陰已虧，漸擾陽(yáng)位，內(nèi)風(fēng)震動(dòng)，故用復(fù)脈湯加減滋陰熄風(fēng)?！杜R證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載某案，產(chǎn)后癥見(jiàn)，神倦欲昏，汗出，瀉利，脈無(wú)神。葉氏認(rèn)為產(chǎn)后見(jiàn)此癥狀，是重虛，擔(dān)心節(jié)間暴脫，所以“寒熱、胸痞、腹痛”這些標(biāo)癥都暫緩，先治“陽(yáng)虛欲脫”之本，用白通加豬膽汁湯加減溫陽(yáng)益氣固脫。對(duì)于肝腎陰虛所致的產(chǎn)后血虛眩暈汗出，《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載某案，產(chǎn)后失血過(guò)多，癥見(jiàn)頭中眩暈，汗出肉瞤，驚畏身熱等。此陰血虧虛，肝陽(yáng)上亢，葉氏認(rèn)為“最易昏厥”，“苦辛氣味忌投”，甘麥大棗湯合加減復(fù)脈湯甘緩降逆，滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)。

4.2 產(chǎn)后暈厥 心營(yíng)邪熱型產(chǎn)后暈厥，《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載袁案，產(chǎn)后未滿百日，神識(shí)不甚靈慧，陡然狂亂入井，多驚怕，五味皆變，不食便閉。治宜先清心包、解營(yíng)熱，故一診治擬清心解熱。二診從肝腎陰虧，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)入手，選用復(fù)脈湯加減滋陰熄風(fēng)。對(duì)于產(chǎn)后寒邪內(nèi)陷神昏，《葉氏醫(yī)案存真?卷三》載方案，產(chǎn)蓐百脈皆動(dòng)，春寒凜冽之邪氣乘襲經(jīng)絡(luò)，邪陷陰絡(luò)致夜分偏劇，汗多，神昏譫語(yǔ)，葉氏認(rèn)為這是邪遏神明的表現(xiàn)，采用桂枝救逆湯加減益氣固脫。對(duì)于陽(yáng)虛欲脫型，《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》記載一案，產(chǎn)后血去陰傷，肝腎虧損，奇經(jīng)諸絡(luò)不至內(nèi)固，陰既不守，陽(yáng)泄為汗，故見(jiàn)汗出，多驚多恐，神氣欲撤。方用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯去姜、棗加人參、附子，溫陽(yáng)益氣，固攝陰液。《葉氏醫(yī)案存真?卷一》和《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》同載一產(chǎn)后欲脫案。癥見(jiàn)濁氣上逆，惡心不食，冷汗煩躁，其中冷汗煩躁有陽(yáng)氣暴脫之險(xiǎn)，葉氏認(rèn)為此種情況已不可執(zhí)拗于惡露的滯滿，而因急則治其標(biāo)，用白通加豬膽汁湯和四逆加人參湯法回陽(yáng)救逆。

4.3 產(chǎn)后痙病 《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載程案，坐蓐過(guò)勞，肝陽(yáng)風(fēng)氣動(dòng)，面浮氣短，腹膨，惡露不清，葉氏認(rèn)為不可膩滯，須防痙厥，一診治從血分瘀熱，用涼血化瘀法。二診血分既虧，風(fēng)陽(yáng)動(dòng)泄，汗出心悸，所擔(dān)心的痙厥，已見(jiàn)端倪，故此診以靜藥平肝潛陽(yáng)，方選黃連阿膠湯的變方阿膠雞子黃湯加減以滋陰熄風(fēng)，平肝潛陽(yáng)。

4.4 產(chǎn)后腹痛 對(duì)于營(yíng)衛(wèi)不和型，《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載余案，產(chǎn)后不復(fù)，心悸欲嘔，遇寒腹痛。此乃產(chǎn)后虛損，營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)血不足，胃氣不和則心悸欲嘔，營(yíng)絡(luò)虛寒故遇寒腹痛。葉氏云“先議進(jìn)和營(yíng)衛(wèi)，繼當(dāng)補(bǔ)攝”，方用桂枝湯加減調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。產(chǎn)后腹大滿痛為難治之癥，往往有其前因。胎前水溢浮腫，喘滿不得臥，開(kāi)太陽(yáng)獲效。但產(chǎn)后下虛，再治以破氣寬脹就錯(cuò)了，此非氣滯之脹，而是產(chǎn)傷腎氣，方用炒枯腎氣丸溫補(bǔ)腎氣，兼調(diào)琥珀末活血定痛（《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》）。對(duì)于頻產(chǎn)脈絡(luò)已空，產(chǎn)后腹痛下利，利下而痛不減者，因于頻產(chǎn)腎氣大傷，奇經(jīng)氣撒不攝。葉氏認(rèn)為此時(shí)如用建中湯法，則治在上中二焦，藥力不達(dá)下焦，而產(chǎn)后營(yíng)血虧虛，不能耐受桂、附的猛烈，故用濟(jì)生腎氣丸加減溫補(bǔ)腎陽(yáng)，攝納奇經(jīng)?！睹?jí)厶梅桨高x存?女科》載一案，產(chǎn)后下虛，腹中刺痛，葉氏認(rèn)為雖然是因惡露未盡而起病，但病經(jīng)五十日，不可以專予以逐瘀。方選當(dāng)歸生姜羊肉湯溫補(bǔ)精血，散寒止痛。對(duì)于營(yíng)絡(luò)虛寒型產(chǎn)后腹痛，《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載程案，脈濡，惡露紫黑，痛處緊按稍緩，絡(luò)虛沖任不足，治以辛甘理陽(yáng)，二診脈濡空大，營(yíng)絡(luò)虛冷，繼辛甘溫養(yǎng)奇經(jīng)。三診采用當(dāng)歸生姜羊肉湯溫養(yǎng)奇經(jīng)止痛。

4.5 產(chǎn)后身痛 對(duì)于素體不足，產(chǎn)后虧虛所致的營(yíng)衛(wèi)兩虛型產(chǎn)后身痛，《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載馮案，產(chǎn)后兩月，汗出身痛，產(chǎn)后體虛，氣血營(yíng)衛(wèi)虧虛，則不榮則痛，衛(wèi)氣不固則汗出，治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用歸芪建中湯補(bǔ)養(yǎng)氣血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。歸芪建中湯出自《外臺(tái)秘要》，是在黃芪建中湯的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸而得，重在補(bǔ)養(yǎng)氣血陰陽(yáng)。對(duì)于肝腎陰虛所致的小產(chǎn)后忽然腰腹大痛，《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載倪案，小產(chǎn)半月頗安，忽然腰腹大痛，或攢膝跗足底，或引脅肋肩胛，甚至湯飲藥餌，嘔吐無(wú)存。葉氏認(rèn)為娠去液傷，絡(luò)空風(fēng)動(dòng)，此案屬虛痛，方選甘麥大棗湯合加減復(fù)脈湯化裁補(bǔ)益緩肝之急，滋肝腎陰液，柔肝熄風(fēng)。對(duì)于營(yíng)絡(luò)虛寒型產(chǎn)后腹痛，《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載陳案，年四十一，產(chǎn)后四月，腰痛牽引少腹，冷汗不食，證屬寒凝絡(luò)虛，奇經(jīng)虧損，治宜溫養(yǎng)營(yíng)絡(luò)，采用當(dāng)歸生姜羊肉湯加減溫養(yǎng)奇經(jīng)，通絡(luò)止痛。

4.6 產(chǎn)后便秘 肝腎虛寒型產(chǎn)后便秘，《葉氏醫(yī)案存真?卷一》載一案，產(chǎn)后腹堅(jiān)有形，氣聚不通，漸成脹滿。葉氏指出這是沖脈為病，其大便秘阻，血藥柔滑，但不應(yīng)柔膩，會(huì)使氣愈凝滯。腎惡燥，以辛潤(rùn)之。在這種情況下葉氏倡導(dǎo)辛潤(rùn)通絡(luò)法，方選當(dāng)歸生姜羊肉湯加小茴香辛潤(rùn)通絡(luò)補(bǔ)益精血，行氣消脹。

當(dāng)歸生姜羊肉湯中的羊肉為血肉有情之品，能入奇經(jīng)，通補(bǔ)奇經(jīng)，用以治療奇經(jīng)虛損的病證，是其一大特色。尤其是產(chǎn)后病，產(chǎn)后八脈皆空，損傷非在一臟一腑”，故用通補(bǔ)奇經(jīng)法。葉氏喜用血肉有情之品治療虛損病癥，其認(rèn)為：“夫精血皆有形，以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)，桂附剛愎，氣質(zhì)雄烈，精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣。至于丹溪虎潛法，潛陽(yáng)堅(jiān)陰，用知柏苦寒沉著，未通奇脈。余以柔劑陽(yáng)藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血，但王道無(wú)近功，多用自有益”。故血肉有情之品具有交合陰陽(yáng)，調(diào)和氣血，補(bǔ)益奇經(jīng)八脈的作用，對(duì)于肝腎精血損傷導(dǎo)致的病癥具有較好的療效。

4.7 產(chǎn)后泄瀉 《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載某案，產(chǎn)后未滿百日，胸脅骨節(jié)收引，四肢肌肉麻木，浮腫腹脹，早輕夜重，食減，畏寒，便溏，脈右遲左弦。此脾腎陽(yáng)虛，陰濁水飲結(jié)聚。予附子理中湯加減，“健陽(yáng)驅(qū)濁”，另加枳實(shí)、白術(shù)為枳術(shù)湯意，加強(qiáng)消除水飲的功效。《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》載一案，小產(chǎn)后經(jīng)月，泄瀉腹痛，下血不止，干咳嗆逆，此是小產(chǎn)損傷氣血，葉氏認(rèn)為“乃氣血兩虛，當(dāng)以建中法”，用歸芪建中湯去生姜補(bǔ)脾益氣攝血。

4.8 產(chǎn)后嘔吐 《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載張案，產(chǎn)后下虛，癥見(jiàn)食入嘔脹，寒熱汗泄，厥陰之氣上沖反胃，是為吳茱萸湯證，營(yíng)衛(wèi)兩虛，則寒熱汗泄，葉氏采用變通吳茱萸湯合桂枝湯加減降逆止嘔，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)退熱止汗?！杜R證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載朱案，半產(chǎn)一日，舌白脈小，頻頻嘔吐青綠水汁涎沫，左肢浮腫，神迷如寐。為胃陽(yáng)大虛，肝風(fēng)內(nèi)泛，欲脫之象。急則治其標(biāo)，先護(hù)陽(yáng)安胃，緩解嘔吐，再治其本。選用附子理中湯合附子粳米湯化裁護(hù)陽(yáng)安胃。七日之后二診已小有療效，再予附子理中湯加減溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫中止嘔。

4.9 產(chǎn)后風(fēng)濕 葉天士對(duì)風(fēng)濕病的病機(jī)認(rèn)識(shí)言簡(jiǎn)意賅，即“風(fēng)勝為腫，濕甚生熱，乃經(jīng)脈為病”，但產(chǎn)后風(fēng)濕，葉氏指出“產(chǎn)后百日，精神未復(fù)，不可過(guò)劫”，對(duì)于產(chǎn)后風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)腫痛，其選用木防己湯加減，清熱利濕活血通絡(luò)（《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》）。

4.10 產(chǎn)后汗證 《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》載一案，產(chǎn)后，陰虛下?lián)p，孤陽(yáng)泄越，汗出驚惕，百脈少氣，肢體痿廢，易饑消谷，陰不內(nèi)守，津液日枯，喉舌干涸。治擬血肉有情之品交陰陽(yáng)，和氣血，方選當(dāng)歸生姜羊肉湯加減。

4.11 產(chǎn)后咳嗽 《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載金案，產(chǎn)后屢屢若傷風(fēng)咳嗽，隨至谷減，經(jīng)后即背寒不熱，嗽痰有血，葉氏思考道產(chǎn)后不復(fù)是下虛，形寒食減，先調(diào)脾胃，即和營(yíng)衛(wèi)法。方選人參建中湯補(bǔ)益脾胃，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。對(duì)于小產(chǎn)勞傷咳嗽，《葉天士先生晚年真本?雜癥》載張案，小產(chǎn)二次，復(fù)加勞損，發(fā)為咳嗽吐黏濁沫，咳逆上氣，必嘔食。葉氏指出庸醫(yī)治療此病都以消痰清肺寒涼藥傷胃，而本病之咳是腎虛不納氣，氣沖涌水上泛，陽(yáng)氣損傷，痰飲凝聚，故選用桂苓甘味湯溫陽(yáng)化飲，平?jīng)_鎮(zhèn)逆。

4.12 產(chǎn)后頭痛 對(duì)于肝腎陰虛所致的產(chǎn)后頭痛，《葉氏醫(yī)案存真?卷三》載一案，產(chǎn)后十二日，脈數(shù)疾，上涌下垂，血去陰傷，孤陽(yáng)上冒，內(nèi)風(fēng)燔燎，肝魂不寧。面赤頭痛，晝輕夜重，陰弱陽(yáng)亢，上實(shí)下虛。葉氏認(rèn)為“若不按法施治，必增瘛疭”。治擬咸潤(rùn)益下和陽(yáng)法。方選甘麥大棗湯合加減復(fù)脈湯化裁甘緩鎮(zhèn)逆，滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)。

4.13 產(chǎn)后外感 產(chǎn)后外感暑熱傷陰，《三家醫(yī)案合刻?葉天士醫(yī)案》載一案，新產(chǎn)不滿百日，感受暑熱，喉癢咳逆，牽連左脅，及氣街背部皆痛。葉氏認(rèn)為產(chǎn)后肝血未充，腎液未足，奇經(jīng)諸脈皆弱，陰虧陽(yáng)熾，血不能濡養(yǎng)筋脈，故發(fā)為上述癥候，方用阿膠雞子黃湯加減溫養(yǎng)奇經(jīng)，滋陰熄風(fēng)。對(duì)于產(chǎn)后外感風(fēng)寒，小產(chǎn)亡血未復(fù)，風(fēng)邪外襲營(yíng)衛(wèi)孔隙，寒熱汗出，面色枯萎，真氣衰奪，脈左細(xì)右空。葉氏認(rèn)為這種情況最擔(dān)心發(fā)生“痙厥”之變，故治擬辛甘緩和補(bǔ)法，以護(hù)正托邪。選用理中湯合桂枝人參湯加減，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫陽(yáng)解表（《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》）。若是產(chǎn)后感受瘧邪者，《葉氏醫(yī)案存真?卷二》載一案例，產(chǎn)后兩三日，惡露即止，下白甚多，乃濕阻，體虛感邪，又患瘧半月，食減氣壅，葉氏認(rèn)為延久必至虛脫，且擬補(bǔ)虛鎮(zhèn)墜以治氣逆，氣降進(jìn)食，庶有生機(jī)，方用旋覆代赭湯加減鎮(zhèn)肝降逆。

4.14 產(chǎn)后咳喘 對(duì)于半產(chǎn)后，失血咳逆不得臥。選用小青龍湯溫化水飲以治咳逆（《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》）。對(duì)于痰飲上泛型產(chǎn)后腫脹咳喘，《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載陸案，產(chǎn)后背寒，夜臥氣沖欲坐，下元虛乏，痰濁飲邪，皆令上泛，葉氏指出如果采用泄肺止嗽法，只治其標(biāo)，不治其本，只會(huì)增加病勢(shì)。故其采用小青龍湯法化裁，開(kāi)太陽(yáng)以溫化痰飲。《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載許案，癥見(jiàn)喘嗽食減，浮腫脹滿，不得臥。葉氏指出“實(shí)喘屬肺，虛喘屬腎。產(chǎn)后下虛最多，痰飲易于上泛”，方選小青龍湯加減溫陽(yáng)化飲利水。半產(chǎn)后咳逆不得臥，腹膨，此因腎陽(yáng)不足，腎納失職，以致氣逆而喘，而飲濁聚結(jié)而腹膨脹。葉氏選用腎氣丸溫陽(yáng)化氣利水（《眉?jí)厶梅桨高x存?女科》）。

4.15 產(chǎn)后腫脹 《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載某案，產(chǎn)后腫脹不愈，形寒痞悶，食少痰多，脈細(xì)，消瘦。此是腎陽(yáng)虧虛，肝腎之氣不收攝，葉氏認(rèn)為治從陰分，而“非分、和、攻、消者”，先用濟(jì)生腎氣丸加沉香汁溫陽(yáng)利水，繼服金匱腎氣丸溫陽(yáng)納氣。

4.16 產(chǎn)后瘧母瘕聚 《葉天士晚年方案真本?雜癥》載唐案，產(chǎn)后，癥見(jiàn)瘧母癥聚有形，對(duì)于有形之邪，治必宣通氣血，但本案產(chǎn)后八脈受損，不敢攻瘕，而用當(dāng)歸生姜羊肉湯溫通補(bǔ)虛，緩消癥瘕。

5 婦科雜病

5.1 熱入血室 《臨證指南醫(yī)案?熱入血室》載沈案，溫邪初發(fā)，經(jīng)水即至，寒熱耳聾，干嘔，煩渴飲，見(jiàn)癥已屬熱入血室。一診用玉女煎加減清氣涼血，兼以滋陰。二診驅(qū)邪及半，必兼護(hù)養(yǎng)元?dú)?，元?dú)怅幰簝蓚眉訙p復(fù)脈湯滋補(bǔ)真陰，三診續(xù)用加減復(fù)脈湯滋陰養(yǎng)血調(diào)治?！杜R證指南醫(yī)案?熱入血室》載吳案，經(jīng)來(lái)三日患病，血舍內(nèi)之熱氣乘空內(nèi)陷，故癥見(jiàn)脈右長(zhǎng)左沉，舌痿，飲冷，心煩熱，神氣忽清忽亂。葉氏認(rèn)為“當(dāng)以瘀熱在里論病”，方用桃核承氣湯加減活血祛瘀熱。對(duì)于熱入血室的脫證，《三家醫(yī)案合刻?葉天士醫(yī)案》載溫邪內(nèi)迫，經(jīng)水不應(yīng)期至，淋淋不斷，二便不通，唇舌俱白，不喜冷凍飲料，神呆恍惚，葉氏認(rèn)為這是熱入血室，陽(yáng)氣外脫的危脫之象?！皵M用仲景救逆法，以扼其危”。方選桂枝救逆湯加減溫陽(yáng)益氣固脫。

5.2 癥瘕 《臨證指南醫(yī)案?癥瘕》載張案，癥見(jiàn)腹中結(jié)聚成瘕，始而夜發(fā)，繼而晝夜俱痛，便難液涸。葉氏認(rèn)為此為久痛在絡(luò)，營(yíng)中之氣，結(jié)聚成瘕。方用旋覆花湯去旋覆花之降，加用當(dāng)歸須、桃仁、柏子仁辛潤(rùn)通絡(luò)；另加用生鹿角，合當(dāng)歸須起到通補(bǔ)奇經(jīng)的作用。這是一例絡(luò)虛損及奇經(jīng)，辛潤(rùn)通絡(luò)和通補(bǔ)奇經(jīng)聯(lián)合治療的案例，具有顯著的葉氏特色。

6 男性病

6.1 陰囊水腫 《種福堂公選醫(yī)案》載方某，七十七歲高齡，宿疝不愈，入夏癥見(jiàn)陰囊脹大，足跗腫脹，二便不通等。是為陰臟之真漸竭，腑中陽(yáng)氣不行，一派濁陰彌漫。葉氏分析道，二便皆不通，老弱久虛，若呆補(bǔ)必助長(zhǎng)濁陰更為壅塞，而應(yīng)采用通陽(yáng)法，方選白通湯去蔥白溫陽(yáng)驅(qū)陰濁邪氣?！杜R證指南醫(yī)案?疝》載唐案，寒濕入太陽(yáng)之里，膀胱之氣不利，癥見(jiàn)陰囊陰莖水腫，方用五苓散加獨(dú)活、漢防己開(kāi)太陽(yáng)，利膀胱，通利水濕?！杜R證指南醫(yī)案?疝》載施案，發(fā)病于立冬前一日，先寒戰(zhàn)后發(fā)熱，食蟹咸寒沉墜，見(jiàn)浮腫陰囊腫大，溲溺甚少，入夜腫脹尤甚。葉氏認(rèn)為此乃陽(yáng)微濁聚，治從氣分，開(kāi)泄冷濕，方用牡蠣澤瀉散加減利水逐濕。

6.2 陰囊冰冷 《種福堂公選醫(yī)案》載趙案，納食不充肌膚，陽(yáng)傷背冷，陰囊冰冷，是勞傷脾胃陽(yáng)氣。方選歸芪建中湯益氣溫陽(yáng)養(yǎng)血。陰囊冰冷一般認(rèn)為是寒凝肝脈，但本案例結(jié)合其全身癥狀及發(fā)病誘因，葉氏分析為脾胃陽(yáng)氣損傷，故從中焦論治。

6.3 陽(yáng)痿 《葉天士晚年方案真本?雜癥》載朱案，操持太過(guò)，肝血膽汁內(nèi)耗，陽(yáng)氣上冒入巔，汗淋，陽(yáng)不入陰，陽(yáng)蹺穴空癥見(jiàn)不寐，莖痿不舉，葉氏分析此案非寒，而是肝液損耗，若不治有暴仆暴厥之危，方用甘麥大棗湯甘緩補(bǔ)虛，另加山萸肉、白芍滋養(yǎng)肝陰，白石英鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)防暴仆暴跌，只此一味藥便反映了葉氏治未病的思想?！段纯瘫救~天士醫(yī)案》載心腎不交，心悸內(nèi)怯之陽(yáng)痿不舉，用甘麥大棗湯加減交通心腎，寧心安神。

6.4 遺精 《眉?jí)厶梅桨高x存?瘧疾》對(duì)于久瘧三年不愈，下虛遺精，采用桂枝救逆湯溫陽(yáng)固攝澀精，另加黃芪建中湯法加減補(bǔ)虛建中。對(duì)于腎關(guān)不固，精竭陽(yáng)虛型遺精，《臨證指南醫(yī)案?遺精》載某案，脈虛色白，徒然大瘦，平昔形神皆勞，冬至初陽(yáng)動(dòng)，精搖下泄，暴寒再折其陽(yáng)，身不發(fā)熱，時(shí)時(shí)驚惕煩躁，為心陽(yáng)不斂，治宜救逆斂陽(yáng)。葉氏仿效仲景亡陽(yáng)肉瞤法，用救逆湯去芍。這里值得注意的是，救逆湯本身就是去芍藥的，這里說(shuō)去芍，再次強(qiáng)調(diào)了此案例為陽(yáng)虛欲脫者，不能用白芍這類陰寒藥。對(duì)于肝腎精血虧損型遺精，《葉氏醫(yī)案存真?卷一》載足跟筋骨痛不能履地，漸延至腰脊痛，向患遺精，葉氏認(rèn)為這是肝腎精血內(nèi)耗，將成痿躄，方用當(dāng)歸生姜羊肉湯加小茴香溫補(bǔ)肝腎之精，散寒止痛?！杜R證指南醫(yī)案?遺精》載夏案，自稚壯年就失血遺精，經(jīng)過(guò)兩個(gè)夏天后，四肢痿?，不得轉(zhuǎn)動(dòng)，指節(jié)亦不能屈伸，這是內(nèi)損多年不復(fù)元，陽(yáng)明脈衰所導(dǎo)致的，方選當(dāng)歸生姜羊肉湯加減溫陽(yáng)肝腎。葉天士使用仲景方“當(dāng)歸生姜羊肉湯”體現(xiàn)了其“血肉有情之品通補(bǔ)奇經(jīng)”的重要思想。對(duì)于水谷之濕熱不化之遺精，《臨證指南醫(yī)案?腫脹》載某案，前后七診，圍繞遺精、腹脹、畏寒等。其五診時(shí)癥見(jiàn)脈如澀，陽(yáng)氣動(dòng)則遺精，右脅汩汩有聲，墜入少腹。葉氏認(rèn)為這是水谷之濕熱不化，選用牡蠣澤瀉散加減利水止遺。

葉天士治療遺精的特色在于重視沖任，他認(rèn)為遺精與奇脈不和、沖任受損密切相關(guān)。沖任受損不單指婦科，與男性疾病亦緊密相連，沖任不和，固攝失司，故發(fā)生遺泄。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》[2]中提到：“血海者，即沖脈也，男子藏精，女子系胞”。在《葉氏醫(yī)案存真》[5]中指出：“任主一身之陰，任脈不固，可成遺精，任脈為病，男子七疝，女子帶下?！?/p>

6.5 不育癥 《臨證指南醫(yī)案?濕》載龐案，四十四歲中年，寒濕損傷脾腎之陽(yáng)，中年未育子，方用真武湯加減溫陽(yáng)祛濕，合安腎丸溫補(bǔ)脾腎。

7 結(jié)語(yǔ)

程門雪先生在《學(xué)習(xí)＜金匱＞的點(diǎn)滴體會(huì)》曾評(píng)論道：“天士為善用經(jīng)方之法者，歷來(lái)諸家之用經(jīng)方，當(dāng)以此翁最善于化裁[12]。其對(duì)經(jīng)方的熟練運(yùn)用建立在對(duì)《傷寒論》和《金匱要略》的熟練掌握之上，本文通過(guò)對(duì)葉天士運(yùn)用經(jīng)方加減治療生殖系統(tǒng)疾病的歸納總結(jié)，以期對(duì)當(dāng)今臨床醫(yī)師診治生殖系統(tǒng)疾病提供一定的借鑒?；仡櫲~天士醫(yī)案，仿佛打開(kāi)一卷時(shí)空的畫(huà)軸，來(lái)到葉天士生活的年代，每一例的情況躍然紙上，葉氏言簡(jiǎn)意賅的分析，審證求因，不是生搬硬套經(jīng)方公式，而是靈活運(yùn)用，直中要害，這種思路與方法值得我們學(xué)習(xí)。