姚雪春，李亞平，李征，劉麗穎，王璐瑤，林曉璐，金永浩

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

孤獨(dú)癥譜系障礙[1](autism spectrum disorder，ASD)又稱孤獨(dú)癥、自閉癥，是指一組以語言或非語言、社會(huì)交流障礙為核心癥狀，伴有狹隘興趣取向與刻板重復(fù)行為的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙疾病，多起病于嬰幼兒期，男孩多見于女孩[2]。1943年美國(guó)醫(yī)生Kanner[3]首次報(bào)道該病，到21世紀(jì)，美國(guó)疾控中心報(bào)道稱：“每110名美國(guó)兒童中就有1人患ASD?！盵4]提示該病患病率在逐漸上升。我國(guó)目前尚缺乏全國(guó)性流行病學(xué)數(shù)據(jù)，依據(jù)國(guó)際患病率粗略估算，我國(guó)有300～500萬ASD患兒，多集中于2～6歲兒童群體[5-8]。中醫(yī)古籍中雖未明確記載“孤獨(dú)癥”或“自閉癥”之病名，但有關(guān)癥狀在中醫(yī)著作中可見，如“童昏”“清狂”“語遲”等[9-10]。近年來，孤獨(dú)癥受到越來越多中醫(yī)學(xué)者的重視，在病因病機(jī)、治療方面取得一定進(jìn)展，綜述如下。

1 病因病機(jī)

本病病因多為先天胎稟不足或后天失養(yǎng)，致髓海不充[11]。腦為髓之海、元神之府[12]，主宰人的一切生命活動(dòng)?，F(xiàn)代研究顯示[13]，“元神”與個(gè)體心理、言語、意識(shí)活動(dòng)息息相關(guān)，故髓海不充則會(huì)表現(xiàn)出“童昏”“五遲”“視無情”等癥狀。心藏神，舌為心之苗竅，心神失養(yǎng)，舌僵難言，則見言語不清、亂語、錯(cuò)語等。肝主疏泄，具有調(diào)暢氣機(jī)和情志的作用，肝失疏泄則肝氣郁滯，精神抑郁，表情淡漠，興趣狹隘，甚至出現(xiàn)攻擊和自傷行為[14-15]；肝開竅于目，肝經(jīng)失養(yǎng)則見目不視人、回避交流。脾主運(yùn)化，小兒脾常不足，易痰濕停聚，上蒙神竅，見思慮不存，交流障礙。腎為先天之本，藏精生髓，若先天腎精不足，導(dǎo)致化髓充腦不足，則見智力低下、精神行為異常[16]。故本病病位在腦，涉及心、肝、腎、脾等臟腑。

曲麗芳[17]論述ASD發(fā)病機(jī)理主要是患兒形神發(fā)展不協(xié)調(diào)和“心主任物不能”所致，形神不一而見認(rèn)知發(fā)展障礙，“心主任物不能”是接受并感知外界信息不能完成，從而無法有序完成思考、意識(shí)、知識(shí)儲(chǔ)存記憶的過程，最終導(dǎo)致認(rèn)知、行為、心理障礙。汪受傳教授提出，本病受先天稟賦不足、后天調(diào)護(hù)、家庭社會(huì)環(huán)境等多因素影響，病機(jī)總屬腦失所養(yǎng)、神機(jī)失用[18-19]。馬丙祥等[12]認(rèn)為，其證型以心脾兩虛證居多，病機(jī)主要是心脾兩虛，神失所養(yǎng)，主從心脾論治[20]，以“健脾、化痰、活血、理氣”為法[21]。史正剛教授歸納本病病機(jī)為“肝脾郁滯為本，風(fēng)火痰食熱夾雜為標(biāo)”，認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是加劇病癥的主要原因之一[22]。王素梅教授認(rèn)為，其病機(jī)是在先天稟賦不足的基礎(chǔ)上，痰、瘀、虛等病理因素致神失所養(yǎng)而致[23]。就目前研究來看，本病病機(jī)總屬五臟失調(diào)，臟腑功能失常，而致神機(jī)失用，任物不能。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 臟腑辨證論治

2.1.1 從心肝論治許毅等[24]總結(jié)夏翔教授治療ASD經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病宜從心肝論治，病機(jī)為肝木失調(diào)，郁熱化風(fēng)，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致清竅混沌，神智不明。故從肝論治，以祛風(fēng)為先，主要治法為養(yǎng)血柔肝，平肝潛陽(yáng)，祛風(fēng)熄風(fēng)，兼顧痰瘀，開通心竅。方選用天麻鉤藤飲、柴胡疏肝散、犀角地黃湯等化裁加減。

2.1.2 從心脾論治汪受傳教授主從心脾論治，認(rèn)為本病最常見心脾兩虛證，以健脾益氣、養(yǎng)心安神為基本大法，方選歸脾湯(《正體類要》)合養(yǎng)心湯(《古今醫(yī)統(tǒng)》)加減，同時(shí)考慮到ASD患兒多有智能遲緩，配以豁痰開竅之品，常用石菖蒲、郁金、浙貝母、遠(yuǎn)志、橘紅等藥物醒神益智[18]。

2.1.3 從肝脾論治史正剛教授主從肝脾論治，提出脾虛-肝郁-脾虛證型群，重視運(yùn)脾調(diào)肝之法，同時(shí)兼顧祛除“風(fēng)火痰食熱”之邪。脾虛者常用四君子湯加減，肝郁者常選用龍膽瀉肝湯合柴胡清肝飲或菖蒲郁金湯合開心散加減等，臨證重視小兒臟氣清靈的特點(diǎn)，用藥審慎[22]。

2.1.4 從腎肝脾論治王素梅、夏翔教授在臨床中提出，本病治則為標(biāo)本同治，治本重在補(bǔ)腎益精，兼顧健脾、疏肝、化痰、活血。擅用左歸飲加減，提出石菖蒲味辛、苦而溫，具有補(bǔ)肝養(yǎng)心、利九竅、明目聰耳的作用。因小兒脾常不足，肝常有余，在治療上重視扶土抑木法的運(yùn)用[23-25]。

2.1.5 三期辨證治療王俊宏教授提出，“痰”“瘀”“虛”“郁”為該病基本病機(jī)，采用“三期分治”，突出從脾辨治。初期重在運(yùn)脾兼顧化痰開竅，使脾胃健運(yùn)，氣血充足，本病患兒常有心理行為異常，配以開竅之品；中期重在理脾行氣兼化瘀，若患兒病值中期，仍痰邪未盡，當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)，以理脾化痰；后期重在調(diào)脾補(bǔ)腎，強(qiáng)壯后天脾胃，臨床多以保和丸、健脾丸、參苓白術(shù)散、歸脾湯等加減治療[26]。

2.2 基于“腦腸軸”論治臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多ASD患兒具有不同程度的胃腸道癥狀[27-28]，研究發(fā)現(xiàn)，一些只存在于胃腸道的胃腸激素肽類物質(zhì)也存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[29]，而存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肽也在消化道中被發(fā)現(xiàn)，故提出在大腦和胃腸道之間存在內(nèi)分泌調(diào)節(jié)相互影響，這種雙向調(diào)節(jié)通路被稱為“腦腸軸”[30]，對(duì)中樞神經(jīng)的功能和發(fā)育起重要作用，對(duì)ASD行為有重要影響[31-34]。有中醫(yī)學(xué)家基于“腦腸軸”理論，提出新的治療思路和方法，為治療本病提供了更多可能。周志杰[35]基于“腦腸軸”理論，觀察以中醫(yī)運(yùn)脾法為原則治療ASD的臨床療效，發(fā)現(xiàn)中藥通過降低食物特異性IgG抗體來緩解其胃腸道癥狀，一定程度上減輕孤獨(dú)癥行為。也有醫(yī)家以“脾腎相關(guān)”“腎通于腦”及“脾為上下樞機(jī)”為基礎(chǔ)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦腸軸相聯(lián)系，構(gòu)建脾腎-腦相通理論[36-38]，主要從脾、腎兩臟調(diào)節(jié)腦神論治，一方面，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善胃腸道及核心癥狀；另一方面，調(diào)整患兒全身陰陽(yáng)平衡，達(dá)到臨床療效最大化。

3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法常有針刺[39]、頭針[40]、推拿[41]、耳穴貼壓等方法，ASD患兒不僅有社會(huì)、語言交流障礙、狹隘興趣等癥狀，還常共患慢性便秘[33]、睡眠困難[42]、認(rèn)知障礙[43-44]及情緒改變[45]等，中醫(yī)外治法通過調(diào)節(jié)機(jī)體各臟腑功能，促進(jìn)大腦發(fā)育，不僅有效改善核心癥狀，且明顯調(diào)節(jié)共患其他問題。

3.1 干預(yù)核心癥狀運(yùn)用針刺[46-47]頭部穴位，可有效改善核心癥狀，促進(jìn)患兒語言、認(rèn)知、行為功能障礙的恢復(fù)，通過針刺治療可調(diào)整大腦皮層血流量，促使腦細(xì)胞代謝，提高智力，改善情感、行為障礙等[48]。康復(fù)訓(xùn)練[49]是ASD患兒改善社會(huì)生活技能的重要方法，常見音樂治療、語言治療、ASD兒童心靈解讀技能干預(yù)及感覺統(tǒng)合功能訓(xùn)練[50-51]等，在臨床中通過中醫(yī)外治聯(lián)用康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解小兒ASD臨床癥狀，提升ASD兒童的自理能力，增強(qiáng)動(dòng)作協(xié)調(diào)性[52-55]，改善患兒心理狀態(tài)[56]。馮祥[57]基于“五臟相通”理論觀察推拿干預(yù)ASD患兒療效，對(duì)照組予以綜合康復(fù)訓(xùn)練；觀察組在此基礎(chǔ)上予以“五臟相通”理論的推拿手法，結(jié)果觀察組有效率為81.82%，高于對(duì)照組的63.64%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[58]。唐必鳳等[59]在綜合療法基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴貼壓治療ASD，可顯著提高孤獨(dú)癥患兒的感覺、交往及語言的能力。針?biāo)幉⒂寐?lián)合康復(fù)訓(xùn)練[60-61]治療兒童孤獨(dú)癥療效顯著，可提高患兒社會(huì)適應(yīng)及生存能力，且安全性高。

3.2 干預(yù)核心癥狀共患其他問題陳丹等[62]采用針刺百會(huì)、四神聰、安眠、神門、內(nèi)關(guān)、太溪、照海、申脈及其他配穴治療ASD睡眠障礙，發(fā)現(xiàn)可提高睡眠質(zhì)量，糾正各種行為問題。朱玲等[63]對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的同時(shí)給予針刺、推拿以及中藥治療，發(fā)現(xiàn)能有效改善患者焦慮情緒。張建國(guó)等[64]運(yùn)用“四大手法”、振下丹田和捏脊的推拿手法治療ASD，可有效提高患兒言語、認(rèn)知、智力水平，緩解不良情緒，改善患兒與家庭或社會(huì)關(guān)系。

ASD患兒胃腸問題發(fā)生率較高，積極干預(yù)胃腸道癥狀可能有利于ASD的治療[65-66]，通過振腹推拿法[67]、針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練[68-69]調(diào)節(jié)腸道菌群以改善胃腸功能障礙，進(jìn)而改善ASD的核心癥狀。

4 小結(jié)與展望

兒童孤獨(dú)癥譜系障礙病位在腦，與心、肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)，病因病機(jī)總屬先天稟賦不足或后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，致腦髓失充，神失所養(yǎng)，神機(jī)失用。中醫(yī)從臟腑辨證出發(fā)，運(yùn)用針灸、推拿、耳穴、康復(fù)訓(xùn)練等療法，治療ASD的核心癥狀及伴隨睡眠障礙、情志異常、飲食困難等療效顯著。但目前中醫(yī)的各種療法多集中在改善語言及認(rèn)知功能方面，對(duì)孤獨(dú)癥核心癥狀的研究較少，且多缺少遠(yuǎn)期療效追蹤。且長(zhǎng)期用藥及康復(fù)治療給家庭及社會(huì)帶來較大負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致家庭矛盾及心理問題?；诖耍窈蟮难芯繎?yīng)更關(guān)注新的醫(yī)學(xué)治療模式：生物-心理-社會(huì)模式，在改善患兒核心癥狀的同時(shí)，給予患兒及養(yǎng)育人心理支持；在目前研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展大樣本、多數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)期隨訪的療效觀察。