徐琪玥，單靜怡，朱凌宇，顧賢

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來(lái)，隨著超聲檢查的普遍推廣，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為20%～76%，其中，甲狀腺癌患病率占5%～15%[2]。甲狀腺癌發(fā)病率顯著增高[3]，已成為我國(guó)發(fā)病率增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤[4]，并成為我國(guó)女性發(fā)病率第三的腫瘤[5]。手術(shù)是臨床治療的主要手段，術(shù)后常常需要配合使用131I治療、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormore，TSH)抑制治療、外照射治療和靶向治療等[1]。近年來(lái)，對(duì)于直徑小于10 mm的甲狀腺乳頭狀癌多采用熱消融術(shù)治療，這是一種微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)安全，且創(chuàng)傷小，可控性強(qiáng)，療效顯著，缺點(diǎn)是有較大的局限性和嚴(yán)格的適應(yīng)證限制[6]。臨床資料顯示，甲狀腺癌外科手術(shù)存在較多并發(fā)癥，術(shù)后常可并發(fā)甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷[7]。術(shù)后采用131I治療可損傷腮腺和生殖系統(tǒng)[8]。TSH抑制治療可引起甲狀腺功能減退、骨質(zhì)疏松和心血管不良反應(yīng)[9]等。盡管甲狀腺癌屬于惰性腫瘤，預(yù)后一般較好，生存期較長(zhǎng)，但患者術(shù)后常常伴有甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)受損、咽部異物感、疲勞綜合征、失眠、焦慮和抑郁之類的情緒異常等不適，心理負(fù)擔(dān)和精神壓力較為嚴(yán)重[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效治療措施，中醫(yī)藥被臨床普遍使用，以提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者信心，現(xiàn)綜述如下：

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲狀腺癌屬于在“癭瘤”范疇。東漢許慎著的《說(shuō)文解字》明確指出“癭，頸瘤也。”宋代趙佶的《圣濟(jì)總錄》根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)將其分為“石癭”“泥癭”“勞癭”“憂癭”“氣癭”五種。宋代陳無(wú)擇《三因方》明確指出“石癭”為“堅(jiān)硬而不可移者”，非常類似于甲狀腺癌的一些臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲狀腺癌的發(fā)病與諸多外部因素有關(guān)聯(lián)。隋代巢元方《諸病源候論·癭候》提出“諸山水黑土中”，清代沈金鰲《雜病源流犀燭·頸項(xiàng)病源流》也說(shuō)：“西北方依山聚澗之民”均說(shuō)明甲狀腺癌的發(fā)病與地理環(huán)境和飲食生活有關(guān)[11]。目前研究認(rèn)為，電離輻射[12-16]、過(guò)量的紫外線[17]、碘負(fù)荷過(guò)度[18]、化學(xué)物質(zhì)多環(huán)芳烴類物質(zhì)，特別是多溴聯(lián)二苯醚[19]、重金屬鎘[20]、雙酚A[21]、塑化劑[22]等物質(zhì)都是引發(fā)甲狀腺癌潛在的危險(xiǎn)因素。隋代巢元方《諸病源候論》認(rèn)為：“癭者，由憂患?xì)庥羲薄皠?dòng)氣增患”。長(zhǎng)期情志抑郁不暢，氣機(jī)郁滯，久致血瘀痰凝，是石癭的主要病因。宋代嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》說(shuō)：“夫癭瘤者多由喜怒不節(jié)”“氣凝血滯”。明代李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而邪氣踞之?！闭f(shuō)明陰陽(yáng)失衡，內(nèi)環(huán)境紊亂是本病的基礎(chǔ)。劉嘉湘教授首創(chuàng)“扶正法”治療惡性腫瘤的學(xué)術(shù)思想[23]，得到醫(yī)界同仁的共識(shí)。

2 甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥的中醫(yī)藥診治

甲狀腺癌最主要的治療手段是外科手術(shù)切除，預(yù)后也較好。但術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者的生活質(zhì)量和身心健康影響較為嚴(yán)重，中醫(yī)藥對(duì)此具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和良好的療效。

2.1 甲狀旁腺和/或喉返神經(jīng)受損的中醫(yī)藥治療甲狀旁腺受損引起功能減退發(fā)生率達(dá)28.8%[24]，主要臨床表現(xiàn)為手麻木、手抽搐等低血鈣和高血磷等癥狀。術(shù)后喉返神經(jīng)受損發(fā)生率為23.28%[25]，主要表現(xiàn)為聲音沙啞。有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)手足麻木、抽搐、疼痛等可參考中醫(yī)“痙證”，以補(bǔ)益肝腎、平肝熄風(fēng)為治則，療效顯著。喉返神經(jīng)受損屬于肺陰不足，擬用百合固金湯加減[26]。阮劍等[27]選用會(huì)厭逐瘀湯治療甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞，愈顯率達(dá)84.78%，王德平等[28]選用沙參麥冬湯治療甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞，其癥狀改善有效率達(dá)84.21%，說(shuō)明中醫(yī)藥在促進(jìn)聲音恢復(fù)方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

2.2 甲狀腺功能減退癥狀的中醫(yī)藥治療甲狀腺癌術(shù)后需要終生服用甲狀腺激素，但存在甲狀腺功能減退以及骨質(zhì)疏松和心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)，癥狀改善不顯著[29]。中醫(yī)各家見解不同，方劑組成多樣。甲狀腺分泌甲狀腺素，屬于“陽(yáng)臟”[30]，手術(shù)切除屬“損陽(yáng)之舉”，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中津液嚴(yán)重?fù)p耗，所以陰陽(yáng)全虛，治療采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)法，“陰得陽(yáng)助而泉源不竭”[31]。燕樹勛主張以理氣化痰為主，從痰氣論治[32]。杜正文等[33]認(rèn)為，要以利水消腫、補(bǔ)氣活血為主。倪青主張以溫陽(yáng)為主，化痰散結(jié)通絡(luò)貫穿始終[34]。陳如泉[35]主張以“扶正補(bǔ)虛為主，兼顧活血、清熱、行氣、化痰”的治療原則。杜健[36]采用益氣養(yǎng)陰散結(jié)湯加減治療甲狀腺癌術(shù)后患者60例，治療1個(gè)月后，游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素水平均升高，TSH水平降低，說(shuō)明中醫(yī)藥治療可以改善甲狀腺功能，降低單純使用西藥治療的不良反應(yīng)。

2.3 甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征(癌因性疲乏)的中醫(yī)藥治療甲狀腺術(shù)后常出現(xiàn)神疲氣短、全身乏力、焦慮不安、注意力不集中等疲勞綜合征表現(xiàn)，稱之為癌因性疲乏(cancer-relatedfatigue，CRF)，其發(fā)生率可高達(dá)39%～99%[37]，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久，能量消耗嚴(yán)重，影響患者生活質(zhì)量，是術(shù)后康復(fù)的一大障礙。中醫(yī)藥治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但各醫(yī)家對(duì)該證辨證論治看法尚不一致，也缺乏統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。尚禹[38]用貞芪扶正顆粒治療96例術(shù)后疲勞綜合征患者，治療2周后，乏力、心悸等癥狀明顯改善，免疫功能也得到了提高。武百?gòu)?qiáng)[39]用益氣養(yǎng)陰湯治療甲狀腺術(shù)后氣陰兩虛證患者40例，治療6個(gè)月后，神疲氣短、乏力等癥狀明顯改善，有效率達(dá)85.7%。朱永康認(rèn)為，該病可分為三型：①氣陰兩虛型，選用生脈散加減；②肝郁痰凝型，選用柴胡疏肝散加減；③脾腎陽(yáng)虛型，選用右歸丸加減。治療后，癥狀均有明顯改善[40]。陳如泉[41]認(rèn)為，手術(shù)造成全身虛弱，術(shù)后疲勞屬于“氣虛、陰虛”的表現(xiàn)，主張選用沙參麥冬湯或二至丸加減，益氣養(yǎng)陰、扶正解毒、軟堅(jiān)散結(jié)。燕樹勛也認(rèn)為，術(shù)后疲勞屬于氣陰兩虛范疇，可選用柴胡疏肝散合二陳湯治療以益氣養(yǎng)陰[32]。黃挺認(rèn)為，術(shù)后患者多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。疲勞乏力的虛證基礎(chǔ)上加上情志不暢、煩躁不安等實(shí)證，所以要標(biāo)本兼治，才能取得良好療效。臨證可分為三個(gè)證型：①陰虛火旺證，宜清熱養(yǎng)陰散結(jié)。其中心陰虛，用天王補(bǔ)心丸加減；肝陰虛，選用一貫煎加減；腎陰虛，選用知柏地黃丸加減；胃陰虛，用沙參麥冬湯加減。②氣陰兩虛證，選用生脈散加減。③痰瘀互結(jié)證，選用海藻玉壺湯加減[42]。盡管以上各醫(yī)家應(yīng)用方劑不同，見解不一，但都是以活血化瘀、解郁化痰等治法為主，均取得了良好的臨床效果，對(duì)臨床辨證論治具有很高的指導(dǎo)意義。

2.4 甲狀腺癌術(shù)后焦慮、抑郁及失眠的中醫(yī)藥治療甲狀腺癌患者手術(shù)的創(chuàng)傷以及對(duì)癌癥的擔(dān)憂、恐懼等綜合因素常?？梢詫?dǎo)致術(shù)后焦慮、抑郁、失眠等并發(fā)癥。輕者入寐困難，重者徹夜難眠，焦慮不安、抑郁，甚至發(fā)展為精神類疾病[43]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[44]。李琦教授認(rèn)為，甲狀腺癌術(shù)后失眠屬于少陽(yáng)病，肝郁脾虛證，選用小柴胡湯合柴胡桂枝干姜湯加減，疏肝健脾，抗癌解毒，基本緩解了失眠的癥狀，取得了較為理想的效果[45]。燕樹勛等[46]根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床經(jīng)驗(yàn)將甲狀腺癌術(shù)后失眠分為5個(gè)證型進(jìn)行辨證論治：①肝郁脾虛證，主要表現(xiàn)為入睡困難、情緒低落，采用疏肝理氣、養(yǎng)心安神健脾的治則，方選逍遙散加減。②陰虛火旺證，主要表現(xiàn)為心悸不安、心煩躁擾、虛煩不寐，采用滋陰降火、養(yǎng)血安神的治則，方選天王補(bǔ)心丹合知柏地黃丸加減。③心脾兩虛證，主要表現(xiàn)為入睡困難、多夢(mèng)易醒、多思善慮，采用養(yǎng)心安神、健脾益氣的治則，方選歸脾湯加減。④脾腎陽(yáng)虛證，主要表現(xiàn)為欲寐而不能寐、神疲乏力而懶言、煩躁不安，采用益氣安神、甘溫扶陽(yáng)的治則，方選附子理中丸加減。⑤痰熱擾心型，主要表現(xiàn)為入睡困難、多夢(mèng)易醒、醒后難以入睡、心煩易怒，采用清化痰熱、和中安神的治則，方選黃連溫膽湯加減。中醫(yī)藥在辨證論治各證型術(shù)后焦慮、抑郁及失眠的過(guò)程中，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，充分重視對(duì)情志的癥狀改善。

3 中醫(yī)藥治療甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)藥治療在甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)及提高患者生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了不可替代的作用。各中醫(yī)名家的臨床治療經(jīng)驗(yàn)對(duì)當(dāng)今臨床診治甲狀腺癌具有指導(dǎo)性意義，且簡(jiǎn)便廉效。

唐漢鈞教授以扶正祛邪為治療原則，主體思想是健脾扶正、解毒祛邪，同時(shí)兼顧脾胃運(yùn)化功能，活血理氣，并結(jié)合實(shí)際情況，運(yùn)用多種手段，多角度進(jìn)行綜合治療。根據(jù)唐教授88例臨床醫(yī)案進(jìn)行聚類分析，研究表明，核心處方可能為黃芪、靈芝、淫羊藿、黃芩、玄參、板藍(lán)根、莪術(shù)、黨參、白術(shù)、茯苓、大棗、甘草，并得到六類中藥組合，其功效分別為扶正健脾、消腫散結(jié)、補(bǔ)益肝腎、疏肝、理氣、潤(rùn)肺，扶正祛邪以及加強(qiáng)驅(qū)邪，此外還選用了一些與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的藥物進(jìn)行辨證論治[47]。

徐蓉娟教授秉承中醫(yī)“整體觀”和“辨證論治”的特點(diǎn)，以行氣、清熱、祛瘀、化痰為基本治療原則，將甲狀腺癌術(shù)后患者分為3個(gè)證型：①肝郁氣滯證，主要表現(xiàn)為情志抑郁、脅脹痛、胸悶善太息，采用柴胡疏肝散加減，疏肝理氣，消癭散結(jié)。②痰濕凝聚證，主要表現(xiàn)為倦怠、胸悶、痰多、納差，采用二陳湯加柴胡疏肝散加減，化痰散結(jié)，健脾理氣。③陰虛內(nèi)熱證，主要臨床表現(xiàn)為情緒煩躁不安、心悸、盜汗、口咽干，采用一貫煎加減，滋陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)，扶正抑癌祛邪。徐教授在辨證論治的基礎(chǔ)上隨癥加減，情志不寧、焦躁多慮者加用柴胡、白芍、枳實(shí)；心悸、多夢(mèng)不寐者加用酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志、百合等[48]。

陸德銘教授在治療中遵循扶正祛邪的學(xué)術(shù)思想：①扶正：健脾益氣選用生黃芪合用四君子湯；益腎填精選用肉蓯蓉、淫羊藿、山茱萸。②祛邪：疏肝理氣、化痰散結(jié)選用山慈菇、制膽南星、象貝母、柴胡、夏枯草；清熱解毒選用龍葵、半枝蓮、蛇六谷、白花蛇舌草、石見穿；消瘀散結(jié)采用桃仁、天龍、莪術(shù)，臨床取得顯著療效[49]。

方邦江教授認(rèn)為，甲狀腺癌術(shù)后正氣虧虛，易產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝，此時(shí)六淫邪毒乘虛而入，主張“扶正為主，兼以祛邪”顧護(hù)脾胃。采用生脈散加減以健脾益氣，養(yǎng)陰生津，尤重補(bǔ)脾胃之陰，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，且隨癥加減治療，善用蟲類藥物通經(jīng)活絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，如蜈蚣、僵蠶、全蝎引經(jīng)入絡(luò)，療效更為顯著[50]。

闕華發(fā)教授認(rèn)為，甲狀腺癌術(shù)后患者氣血、陰陽(yáng)都虛，故要整體辨證，抓住本虛標(biāo)實(shí)的實(shí)質(zhì)，扶正祛邪。重視益氣健脾，顧護(hù)正氣，益腎填精，補(bǔ)腎助陽(yáng)，活血化瘀，化痰散結(jié)，解毒抗癌等。此外闕教授認(rèn)為，白芥子有抗感染、鎮(zhèn)痛作用，所以喜用白芥子散結(jié)消腫，通經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病所，療效甚佳；柴胡可以引經(jīng)報(bào)使，調(diào)暢氣機(jī)；葛根入脾經(jīng)配合香附、當(dāng)歸、川芎解肌止痛、活血行氣；生牡蠣入腎經(jīng)化痰消積，軟堅(jiān)散結(jié)。在行醫(yī)過(guò)程中，應(yīng)特別注意調(diào)節(jié)患者情緒，有效處理患者痛苦[51]。

耿剛教授認(rèn)為，甲狀腺癌患者術(shù)后可用逍遙散加減，疏肝健脾，化痰解毒，活血化瘀，其觀察1例患者間斷治療6年余，甲狀腺彩超和CT檢查狀況良好，無(wú)復(fù)發(fā)跡象，生存質(zhì)量較高[52]。

王德平等[28]應(yīng)用沙參麥冬湯聯(lián)合碘131I化鈉口服液治療76例甲狀腺癌術(shù)后患者，孫毓晗等[53]應(yīng)用沙參麥冬湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療77例患者，均認(rèn)為其可明顯改善患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)免疫功能，降低血清腫瘤標(biāo)志物的水平。

蔡炳勤教授認(rèn)為，應(yīng)用牡蠣、土茯苓、夏枯草、鵝管石、白芥子、黃藥子等中藥軟堅(jiān)散結(jié)解毒，預(yù)防復(fù)發(fā)是術(shù)后的調(diào)治關(guān)鍵[54]。

鈕杰宇等結(jié)合導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)，將其分為肝郁氣滯證、痰瘀互結(jié)證、瘀熱傷陰證、氣血兩虛證、氣陰兩虛證和脾胃陽(yáng)虛證等六個(gè)證型辨證論治[55]。

顧賢老師認(rèn)為，甲狀腺癌本身的病機(jī)是肝郁氣滯，從氣機(jī)不暢致病的理論出發(fā)，以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，配合健脾化痰、養(yǎng)心安神為主要治法。據(jù)《景岳全書》所述，柴胡疏肝散有疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)之功效。又據(jù)《金匱要略》所述，甘麥大棗湯有養(yǎng)血安神、和中緩急之效，可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，緩解焦慮、抑郁等不良情緒?！督饏T要略》中的酸棗仁湯有養(yǎng)血安神、補(bǔ)肝血、清熱除煩之功效。顧賢老師根據(jù)經(jīng)典要方和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)組合成柴麥湯，全方共11味藥，柴胡12 g，枳實(shí)15 g，白芍12 g，炙甘草6 g，川芎12 g，香附12 g，陳皮9 g，浮小麥30 g，大棗9 g，酸棗仁15 g，茯神30 g。

顧賢老師團(tuán)隊(duì)選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院自2015年1月1日到2020年3月31日符合肝郁痰濕型標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺癌術(shù)后患者123例，隨機(jī)分為對(duì)照組61例和柴麥湯治療組62例，臨床療效觀察3個(gè)月，對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①血清促甲狀腺激素和血清甲狀腺球蛋白治療后均有降低。說(shuō)明柴麥湯不僅能減輕單純使用激素抑制治療而導(dǎo)致的不良癥狀，還能降低血清甲狀腺球蛋白水平，預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。②患者術(shù)后頸部不適、胸脅脹痛、情志抑郁、心悸、肢體倦怠、呃逆噯氣、口苦咽干、失眠多夢(mèng)等常見的不良反應(yīng)均有明顯好轉(zhuǎn)，總有效率為90.3%。③在改善焦慮、抑郁癥狀方面，柴麥湯也有明顯的優(yōu)勢(shì)。臨床實(shí)踐佐證，柴麥湯治療甲狀腺癌術(shù)后證屬肝郁痰濕證患者療效較好。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥在甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥的治療中積累了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，消除思想上對(duì)病痛的恐懼和壓力也有明顯的優(yōu)勢(shì)，但也存在一些需要解決的問(wèn)題，如：中藥種類多且有效成分比較復(fù)雜，藥物在人體內(nèi)的相互作用尚不清楚，各醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)用藥缺乏循證依據(jù)，在辨證論治的過(guò)程中缺乏統(tǒng)一的康復(fù)指導(dǎo)方案和療效評(píng)價(jià)體系，各種臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏客觀指標(biāo)進(jìn)行分析和總結(jié)。今后，應(yīng)加強(qiáng)與新技術(shù)、新方法的結(jié)合，提高研究的可重復(fù)性和可比性，為臨床應(yīng)用提供新思路和新方向。