冉 蕾， 李會彥， 李韓爽， 范嬌嬌

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 腎內(nèi)科， 河北 石家莊， 050051）

腹膜透析是治療終末期腎臟病腎臟替代治療的方法之一，與血液透析相比具有操作簡單方便、對心血管影響小、保存殘余腎功能等優(yōu)勢，被越來越多的患者所接受，已廣泛應(yīng)用于臨床。但腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析患者主要并發(fā)癥之一，參照2022年ISPD腹膜炎診治指南，難治性腹膜炎是指采用合適的抗生素治療5天，仍有持續(xù)性流出液混濁或持續(xù)性流出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×109/L［1］。本文回顧科室收治的難治性腹膜炎患者2例的臨床資料，其中1例腹腔鏡下行開腹探查積膿清除+引流術(shù)，1例行開腹探查積液清除+引流術(shù)，之后均改為血液透析治療?，F(xiàn)將導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的原因分析及護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者1，男性，37歲，身高170 cm，體質(zhì)量56公斤，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.69kg/m2，體型偏瘦。2013年因食欲不振，查血肌酐1345 umol/L，雙腎彩超檢查：雙腎縮小。診為慢性腎衰竭尿毒癥期，于2013年9月行腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后規(guī)律行腹膜透析治療，超濾量約1000 mL/d。2021年9月患者腹膜透析超濾量減少至400 mL/d持續(xù)約1月余，伴雙下肢水腫，未給予針對性診療。本次患者無誘因出現(xiàn)腹痛伴嘔吐、腹透液渾濁，以“慢性腎功能衰竭尿毒癥期，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎”收入院。入院時患者血壓90/60 mmHg，細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)（腹水）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）23190×106/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC） 1500×106/L，中性多形核白細(xì)胞（PMN） 92.3%，考慮膿毒癥性休克。入院后經(jīng)驗(yàn)治療給予美羅培南+利奈唑胺抗感染及補(bǔ)液等對癥治療3 d后，休克癥狀糾正。腹水培養(yǎng)結(jié)果示大腸埃希菌（不耐藥），抗生素降級為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉?；颊呙咳崭顾疁啙岚榘l(fā)熱體溫38.2℃，Hs-CRP 136.77 mg/L，細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)（腹水）：WBC 72240×106/L，RBC 24000×106/L。于11月12日在全麻下行腹腔鏡下腹腔積膿清除+引流術(shù)。11月16日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱體溫達(dá)38.6℃，伴黃色渾濁引流液，遵醫(yī)囑給予亞胺培南西斯他丁1g，每12 給予1次抗感染治療，持續(xù)腹腔引流。11月19日因患者腹膜炎病情反復(fù)，感染狀況控制不佳，經(jīng)全院會診，抗感染治療方案不變，給予生理鹽水每日進(jìn)行腹腔沖洗。輔助檢查：白蛋白28.82 g/L，給予營養(yǎng)支持，靜脈輸入人血白蛋白。后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，拔除引流管，建立血管通路，改行血液透析。

患者2，女性，33歲，身高163cm，體質(zhì)量49公斤，BMI 18.44kg/m2，體型偏瘦。2015年于孕檢時發(fā)現(xiàn)血肌酐升高至＞90 umol/L，曾應(yīng)用中藥、激素等治療，后未給予規(guī)律診治。2018年血肌酐進(jìn)行性升高至1200 umol/L，診為慢性腎衰竭尿毒癥期，于2018年7月行腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后規(guī)律行腹膜透析治療，超濾量約900 mL/d。2022年2月19日患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱體溫38℃，未給予重視。后出現(xiàn)乏力、腹痛、腹瀉（大便不成形）、發(fā)熱（最高達(dá)39.3℃），伴畏寒、寒戰(zhàn)、腹透液渾濁，門診以“慢性腎衰竭尿毒癥期，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎”收入院，并給予頭孢唑林加頭孢曲松腹腔灌注進(jìn)行抗感染治療。入院后第2天患者仍腹痛不適，腹水培養(yǎng)結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌感染。因患者腹膜炎感染較重，需預(yù)防血流感染，暫停腹膜透析，給予美羅培南加萬古霉素靜脈滴注抗感染，規(guī)律行血液透析，輔助檢查：白蛋白24.90g/L，并給予營養(yǎng)支持，補(bǔ)充人血白蛋白及丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫，并加用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群防止抗生素相關(guān)腸道菌群失調(diào)。因引流液仍渾濁且間斷發(fā)熱，于2022年3月2日拔除腹膜透析導(dǎo)管。繼續(xù)內(nèi)科抗感染治療，但患者仍間斷發(fā)熱體溫約38.5℃，行彩超檢查示：腹腔及盆腔積液，需外科干預(yù)治療。于2022年3月16日行開腹探查積液清除+引流術(shù)。患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，拔除引流管，建立血管通路，改行血液透析。

2 護(hù)理

2.1 原因分析

2.1.1 環(huán)境、操作原因：據(jù)統(tǒng)計(jì)，行持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）治療的患者約占腹膜透析患者的90%［2］。該透析操作頻繁且對環(huán)境要求較高［3］，居家環(huán)境一般分為居住環(huán)境、換液環(huán)境及透析液儲存環(huán)境［4］?；颊卟僮鲿r需要在相對獨(dú)立的區(qū)域，并對其區(qū)域每日進(jìn)行打掃及紫外線消毒。如外出工作、旅游等社會活動時，亦需尋找合適的換液區(qū)進(jìn)行安全換液操作［5］。反之，極易發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。此外，進(jìn)行換液操作時應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，注意無菌操作，尤其是外接短管深藍(lán)色區(qū)域，拉環(huán)保護(hù)區(qū)域及碘液微型蓋內(nèi)部應(yīng)避免碰觸?；颊?偶有臥室換液史，且發(fā)現(xiàn)透出液混濁時未及時來院就診。因此，標(biāo)準(zhǔn)的換液環(huán)境及無菌操作對規(guī)避腹膜炎的發(fā)生至關(guān)重要。

2.1.2 腸道原因：腸道感染、便秘、腸胃炎會加重腸道微生物引起的腹膜炎，注意口腔衛(wèi)生可有效降低腹膜炎發(fā)生率［6］。腸道感染可因進(jìn)食未充分加熱食物所引起，需告知患者在食物加工過程中需充分加熱食物［7］?；颊?有胃病史，此次發(fā)生感染前兩天有便秘史。因此，防止便秘的發(fā)生也可預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，可通過教會患者練習(xí)太極、八段錦，鼓勵其適量、規(guī)律的運(yùn)動，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用藥物或結(jié)腸透析來預(yù)防便秘的發(fā)生［8］。

2.1.3 營養(yǎng)狀態(tài)：有研究表明低蛋白血癥是腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。據(jù)報(bào)道，血清白蛋白每降低10g/L，患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)增加67%［10］。文中兩例患者均存在低蛋白血癥?？筛嬷颊咦⒁馍攀碃I養(yǎng)，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，增強(qiáng)自身免疫力［7］。腹膜透析患者可定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，參照《中國成人體重指數(shù)分類的推薦意見簡介》［11］，低體質(zhì)量： BMI＜18.5 kg/m2；超重：24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2；肥 胖 ：BMI≥28.0kg/m2。病例1患者白蛋白28.82 g/L ，BMI 18.69 kg/m2；病例 2患者白蛋白 34.9g/L，BMI18.45kg/m2?？赏ㄟ^營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估及BMI測定，制定個體化營養(yǎng)干預(yù)。個性飲食指導(dǎo)能夠提高腹膜透析患者的生活質(zhì)量［12］，從而預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生。

2.1.4 認(rèn)識及重視度：文化程度低的患者對疾病及健康知識知曉率、相關(guān)知識理解與認(rèn)知水平相對較低，腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高［8］。尤其透析齡越長患者意識越松懈。因此，應(yīng)定時對患者進(jìn)行宣教，可采用口頭問答、問卷、情景演練等方式，加深、鞏固腹膜透析相關(guān)知識。

2.2 引流管留置后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理：兩名患者初期因拔管+留置導(dǎo)管引流，導(dǎo)致焦慮、煩躁，不愿與他人交流。針對這種情況，護(hù)理人員每天巡視病房時都會耐心與患者溝通，詢問其感受，解答患者的疑問?；颊哂沙跏嫉慕箲]、煩躁到現(xiàn)在慢慢接受。因此，重視患者的心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通，增強(qiáng)信任感，并給予鼓勵，使其積極配合治療至關(guān)重要?？商岣呋颊叩恼J(rèn)識度，增強(qiáng)依從性［13］。

2.2.2 飲食護(hù)理：為滿足治療需要，促進(jìn)患者康復(fù)，對患者飲食進(jìn)行干預(yù)，營養(yǎng)師給予合理飲食指導(dǎo)至關(guān)重要［13］。攝取足夠的熱量以使低蛋白飲食的氮得到充分利用［14］，結(jié)合患者的情況，營養(yǎng)科醫(yī)師為兩位患者制定了針對性食譜。經(jīng)上述措施處理后，兩名患者出院前白蛋白分別上漲為37.26g/L 和34.68g/L.

2.2.3 引流管護(hù)理：置腹腔及盆腔引流管后，應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，保持通暢。指導(dǎo)患者行半臥位，囑患者進(jìn)行體位調(diào)整時避免使引流管受壓迫或打折，以保持引流通暢，更不可牽拉引流管；嚴(yán)密觀察引流液的性狀、顏色、量及氣味，并做好記錄［15］。為預(yù)防感染，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，每隔3 d更換1次引流袋。經(jīng)過精心的護(hù)理，直至引流管拔除前患者未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染。

3 討論

通過回顧患者腹膜炎的診治過程并結(jié)合2022年ISPD腹膜炎診治指南［1］，體會如下：對于難治性腹膜炎經(jīng)合適的抗生素治療5 d后，仍有持續(xù)性流出液混濁或持續(xù)性流出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×109/L［1］時，應(yīng)及時拔管保護(hù)腹膜。如患者伴有持續(xù)高熱，彩超示腹腔積膿時，應(yīng)及時行腹腔積膿清除+引流術(shù)。拔管后留置引流者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。同時隨著腹膜透析人數(shù)逐年增加，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)意識到對于腹膜透析患者，日常應(yīng)加大宣教力度，采用口頭問答、問卷、情景演練等方式，從換液環(huán)境、無菌操作、外口護(hù)理、腸道管理、營養(yǎng)狀態(tài)等方面加深、鞏固相關(guān)知識。避免意識松懈，帶來健康隱患，加重患者精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。