廖有平 胡國(guó)瑜

患者，男，61歲，因“發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少9月余，乏力半月余，加重4天”于2020年4月18日入院?；颊?個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)WBC、RBC、PLT計(jì)數(shù)均減少，其他無特殊不適，未予重視故未監(jiān)測(cè)血常規(guī)。半月余前患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴活動(dòng)后氣促，自覺尚可耐受，未就診。4日前乏力及活動(dòng)后氣促較前明顯加重，無咳嗽、發(fā)熱、胸悶、胸痛、頭暈、血尿、皮膚出血等，為求進(jìn)一步治療遂至我院，以“全血細(xì)胞減少查因”收入我科。既往史：兩年前體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝、脾臟腫大，血常規(guī)檢查結(jié)果提示貧血、PLT計(jì)數(shù)減少(具體不詳)，未重視。個(gè)人史：長(zhǎng)期飲酒，每日飲白酒3～6兩。家族史：其母因“白血病”去世。入院體格檢查：T 36.1 ℃，R 23次/分，P 95次/分，Bp 185/95 mmHg，發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良好、慢性病容、貧血貌，皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，左側(cè)頜下可捫及兩個(gè)蠶豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)地韌，活動(dòng)度好，無觸痛，鞏膜輕度黃染，咽部無充血，扁桃體無腫大，未見頸靜脈怒張，桶狀胸，胸骨中下段有壓痛，右上肺可聞及雙相干啰音，雙下肺呼吸音低，可聞及少許濕啰音。心率95次/分，律齊，未聞及雜音，腹部平、軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下3橫指可捫及，質(zhì)硬，無壓痛，脾下緣平臍水平，質(zhì)稍硬，無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)2.64×109/L(3.50～9.50×109/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.22×109/L(1.10～3.20×109/L)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.77×109/L(1.80～6.30×109/L)，RBC計(jì)數(shù)2.27×1012/L(4.30～5.80×1012/L)，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.64×109/L(0.10～0.60×109/L)，PLT計(jì)數(shù)66×109/L(100～300×109/L)，血紅蛋白(Hb)56 g/L(130～175 g/L)；外周血涂片結(jié)果：中性中幼粒細(xì)胞2%，中性桿狀核2%，中性分葉核36%，成熟淋巴細(xì)胞42%，成熟單核細(xì)胞18%；肝功能：AST 52 U/L(15～40 g/L)，白蛋白33.9 g/L(35.0～50.0 g/L)，球蛋白48.4 g/L(20.0～40.0 g/L)，總膽紅素32.2 μmol/L(0～26.0 μmol/L)，直接膽紅素21.4 μmol/L(0～8.0 μmol/L)，電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、淀粉酶、凝血功能均未見異常。血?dú)夥治觯簆H 7.51，二氧化碳分壓(PCO2)29 mmHg，氧分壓(PO2) 61 mmHg，血氧飽和度(SO2) 93%。乙型肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)五項(xiàng):乙肝表面抗體47.85 mIU/ml(1.80～6.30 mIU/ml)，乙肝核心抗體6.8 S/CO(<1.0 S/CO)，乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝e抗體檢查結(jié)果均無異常。HBV-DNA<1 000 copies/ml(<1 000 copies/ml)。肝纖維化指標(biāo)：血清透明質(zhì)酸599 ng/ml(<100 ng/ml)；血清Ⅳ型膠原120 ng/ml(<30 ng/ml)；血清層粘連蛋白19 900 ng/m1(<50 ng/ml)。間接抗人球蛋白試驗(yàn)(-)；直接抗人球蛋白試驗(yàn)(++)。胸部+全腹部CT檢查結(jié)果：1.支氣管疾患、肺氣腫,并雙肺感染；2.雙肺少許纖維增殖灶；3.雙側(cè)胸腔積液、心包少量積液；4.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；5.脾臟腫大；6.左腎小囊腫。因患者有肺部感染，予抗感染治療同時(shí)完善骨髓造血相關(guān)檢查，鐵蛋白1 295.11 ng/ml(21.80～274.66 ng/ml)，維生素B12、葉酸、轉(zhuǎn)鐵蛋白均未見異常；血清鐵48.8 μmo/L(7.8～32.2 μmol/L)，血β2-微球蛋白 5 139.79 μg/L(900.00～2 700.00 μg/L)。骨髓細(xì)胞學(xué)結(jié)果：骨髓增生明顯活躍，粒系占11.5%，紅系占2%，粒系：紅系=0.52，成熟淋巴細(xì)胞占63.5%，部分淋巴細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，考慮淋巴細(xì)胞增殖性疾病。骨髓活檢結(jié)果：可見纖維化[骨髓纖維化(MF)2級(jí)]，未見幼稚細(xì)胞增多，但淋巴細(xì)胞易見；免疫組化結(jié)果：CD3多(+)；CD20散在(+)；CD56散在少(+)；E-鈣粘附素多(+)；CD61巨核細(xì)胞(偶見單圓核)。加做免疫組化示T淋巴細(xì)胞(簡(jiǎn)稱T細(xì)胞)明顯増多,但B淋巴細(xì)胞(簡(jiǎn)稱B細(xì)胞)亦可見散在分布,考慮淋巴瘤侵犯骨髓，傾向于T系來源，建議行T細(xì)胞及B細(xì)胞克隆性評(píng)估、肝脾穿刺活檢進(jìn)一步診斷。因骨髓活檢可見纖維化并考慮淋巴瘤骨髓侵犯，遂完善骨髓增殖性腫瘤(MPN)相關(guān)基因、骨髓流式免疫分型及T細(xì)胞受體(TCR)、免疫球蛋白重鏈基因(IGH)重排檢查，繼續(xù)對(duì)癥支持治療。骨髓流式免疫分型：成熟淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞42.4%，其中一群異常細(xì)胞群占有核細(xì)胞4.4%，強(qiáng)表達(dá)CD20、CD19、FMC7、CD22、KAPPA、分泌型IgD(sIgD)、slgM、CD79b，弱表達(dá)CD25、CD200，不表達(dá)CD5、CD10、CD38、CD23、CD81、CD103、CD11c、1ambda、ki67(<10%)，為CD5-CD10-單克隆小B細(xì)胞；另一群異常細(xì)胞群占有核細(xì)胞3.3%，強(qiáng)表達(dá)CD3、CD5、CD2，不表達(dá)CD7，該群細(xì)胞CD4∶CD8=8.6，請(qǐng)結(jié)合TCR基因重排;結(jié)論：一群占全部有核細(xì)胞4.4%的單克隆小B細(xì)胞，侵襲性低，請(qǐng)結(jié)合IGH重排及臨床；T細(xì)胞占全部有核細(xì)胞31.2%，比例增高，其中可見一群CD3+CD2+CD5+CD7-表型異常細(xì)胞，約占全部有核細(xì)胞的3.3%，不除外反應(yīng)性異常,請(qǐng)結(jié)合TCR基因重排及臨床綜合診斷。骨髓増殖性腫瘤相關(guān)基因JAK2V617F、MPL、CALR陰性。BCR/ABL-190/ABL、BCR/ABL-210/ABL、BCR/ABL-230/ABL均為陰性。T細(xì)胞克隆性評(píng)估：未檢測(cè)到單克隆重排。B細(xì)胞克隆性評(píng)估檢測(cè)到IGH V區(qū)重排。FISH檢查結(jié)果：IGH(14q32)可見6%顯示3個(gè)綠色信號(hào)，提示IGH(14q32)發(fā)生斷裂，已見到基因區(qū)段，未發(fā)現(xiàn)與3、4、8、6、11、16、18、20染色體發(fā)生融合。淋巴瘤相關(guān)基因突變檢測(cè)(68個(gè))結(jié)果：檢測(cè)到臨床意義未明變異(ARID2、KMT2C)，余66個(gè)基因未檢測(cè)到變異?；颊咧饕R床表現(xiàn)為脾臟腫大、全血細(xì)胞減少，骨髓活檢和流式細(xì)胞學(xué)結(jié)果均提示淋巴瘤可能，但未見淋巴結(jié)及其他結(jié)外器官腫瘤征象，根據(jù)臨床表現(xiàn)及流式細(xì)胞學(xué)等檢查結(jié)果，初步診斷懷疑脾邊緣區(qū)淋巴瘤，需進(jìn)一步行活檢確診，但脾臟穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)大，經(jīng)多學(xué)科討論并經(jīng)患者及家屬同意，于2020年5月20日行脾臟切除術(shù)。術(shù)后組織病理活檢示脾臟增大，脾血竇擴(kuò)張充血，紅髓區(qū)域纖維化，見散在巨噬細(xì)胞，少許吞噬RBC現(xiàn)象，少量含鐵血黃素沉著，血竇內(nèi)見少量深染細(xì)胞，另見散在巨核細(xì)胞，淋巴濾泡不明顯，符合慢性淤血性脾臟腫大并髓外造血。活檢結(jié)果排除淋巴瘤，根據(jù)原發(fā)性骨髓纖維化診治指南[1]，最后診斷為原發(fā)性骨髓纖維化。脾臟切除術(shù)后7天，患者PLT、WBC計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常。

討 論

BCR-ABL陰性的MPN是一種造血干細(xì)胞克隆性腫瘤[2]，包括原發(fā)性MF(PMF)、真性紅細(xì)胞增多癥(PV)和原發(fā)性血小板增多癥(ET)，其中PMF發(fā)病率較其他兩者低，其預(yù)后也最差，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性血細(xì)胞減少和脾臟腫大，中位生存時(shí)間為6年[3]。MPN發(fā)病機(jī)制尚未明確，但一般認(rèn)為與基因突變有關(guān)。2016年WHO更新的MPN診治指南將JAK2V617F、MPL、CALR基因突變納入MPN的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。絕大多數(shù)PMF患者存在這3個(gè)基因中的一個(gè)或多個(gè)突變，但仍有約10%的患者這些基因突變?yōu)殛幮訹4]。三種基因突變均為陰性的骨髓增殖性腫瘤稱為三陰性骨髓增殖性腫瘤(TN-MPN)。

JAK2V617F是被首先發(fā)現(xiàn)并研究闡述的驅(qū)動(dòng)突變，它是JAK2的14號(hào)外顯子上的一個(gè)激活突變，可導(dǎo)致纈氨酸被苯丙氨酸取代，見于50%～60%的PMF或ET患者，而PV患者該基因突變率高達(dá)95%[5]。MPL是第2個(gè)被發(fā)現(xiàn)并研究闡明的突變，11%的PMF發(fā)生MPL基因突變，該突變引起PLT生成素受體的巨核細(xì)胞增殖及分化異?；钴S，進(jìn)而發(fā)生骨髓纖維化[6]。CALR基因發(fā)現(xiàn)相對(duì)較晚，2013年首次報(bào)道CALR突變可見于MPN尤其是JAK2或MPL突變陰性的ET和PMF，突變發(fā)生率為20%～25%，ET和PMF患者該基因的突變可能與PLT計(jì)數(shù)高、低血栓風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后相對(duì)較好有關(guān)，且該基因突變陽性的ET向PMF轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)低于突變陰性者[7]。梅奧中心分析了709例PMF患者，其中66%存在JAK2基因突變，16%存在1型CALR基因突變，3%存在2型CALR基因突變，5%存在MPL基因突變，10%為三陰性PMF，其研究結(jié)果顯示PMF中1型CALR突變不僅具有更長(zhǎng)的生存期，還部分修正了高分子風(fēng)險(xiǎn)突變的不利影響，而基因突變陰性并沒有提供整體或無白血病生存的預(yù)后信息[7]。相關(guān)研究顯示，三陰性PMF患者較攜帶驅(qū)動(dòng)突變的患者向白血病轉(zhuǎn)化的概率更高，預(yù)后更差，生存期更短[8]。

通常認(rèn)為IGH重排為B細(xì)胞克隆特異性標(biāo)志，罕見于骨髓纖維化疾病的報(bào)道中。B細(xì)胞克隆通常通過使用BIOMED-2 PCR檢測(cè)IGH、免疫球蛋白輕鏈K(IGK)、IGL基因重排來評(píng)價(jià)，同時(shí)克隆性免疫球蛋白基因重組的檢測(cè)也用于輔助B細(xì)胞腫瘤的診斷[9]。早在十多年前，22個(gè)歐洲實(shí)驗(yàn)室使用標(biāo)準(zhǔn)化的BIOME-2 PCR對(duì)369個(gè)B細(xì)胞惡性腫瘤的IG/TCR重排模式及t(14;18)和t(11;14)易位進(jìn)行了研究，他們檢測(cè)的260例B細(xì)胞惡性腫瘤包括慢性淋巴細(xì)胞白血病(56例)、套細(xì)胞淋巴瘤(54例)、邊緣區(qū)淋巴瘤(41例)和濾泡淋巴瘤(109例)，所有患者中均可檢測(cè)到B細(xì)胞克隆，109例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者中僅2例無克隆標(biāo)記[10]。但是，王陽等[11]研究發(fā)現(xiàn)急性非淋巴細(xì)胞白血病亦可發(fā)生IGH和TCR重排，在少數(shù)非B細(xì)胞腫瘤和炎癥反應(yīng)過程也可檢測(cè)到克隆性免疫球蛋白基因[12]。因此IGH和TCR重排并非淋系疾病所特有，其具體致病機(jī)制尚不明確，IGH重排可能只能說明B細(xì)胞有克隆性改變，并不一定有腫瘤發(fā)生，而骨髓纖維化與IGH重排是否相關(guān)，有待進(jìn)一步研究。本例患者診斷為原發(fā)性骨髓纖維化，同時(shí)合并IGH重排，但未檢測(cè)到淋巴瘤，需定期隨訪復(fù)查骨髓、淋巴結(jié)的檢查結(jié)果，以掌握病情并早期發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展。