崔芳榕，李善霞，蒙艷村，黃孆嬋

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

絕經(jīng)綜合征，又稱為“經(jīng)斷前后諸證”或“絕經(jīng)前后諸證”，是指女性“七七”之年，天癸漸竭，月經(jīng)將斷至絕經(jīng)這一時期出現(xiàn)以烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、失眠健忘等為主要癥狀的一系列癥候群，西醫(yī)學(xué)稱之為圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)認為，該病以情志改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，可歸于“臟躁”“百合病”等范疇。西醫(yī)認為，該病主要由該時期的女性卵巢功能減退、體內(nèi)激素水平紊亂等原因引發(fā)，表現(xiàn)為潮熱、汗出、失眠等癥狀，臨床多采用激素替代療法緩解這些癥狀，但長期使用激素類藥物會增加心血管疾病和癌癥的患病風(fēng)險。中醫(yī)治療該病獨具特色，無論是中藥內(nèi)服，還是針灸等外治，均能相應(yīng)地緩解更年期女性的一系列的不適癥狀。本文基于“平調(diào)陰陽”法闡述絕經(jīng)綜合征的辨治經(jīng)驗。

1 絕經(jīng)綜合征的病因病機

中醫(yī)認為，女子的生理特性與肝、脾、腎的生理功能關(guān)系密切。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也明確指出女子“二七”是腎氣充足、天癸滿盈的階段，此時任脈通暢，太沖脈充盛，則月事按時而至；女子“七七”之時，腎氣虧虛，天癸枯竭，則任脈、太沖脈虛衰，“形壞而無子”?！陡登嘀髋啤氛J為“經(jīng)水出諸腎”，經(jīng)水的潮止與腎氣的盛衰密切相關(guān)。因此，諸多醫(yī)家認為，絕經(jīng)的發(fā)生主要由太沖脈衰少、天癸竭、腎臟衰所致，這也是女性生命過程中必須經(jīng)歷的生理過程。在絕經(jīng)期這個階段，腎-天癸-沖任-胞宮軸隨之發(fā)生改變，腎氣不充，天癸將竭，沖任虛衰，肝腎相生，精血同源，精血無以化生，肝藏血無源，以致陰虛無以斂陽，陰陽失調(diào)，臟腑失調(diào)，故以心、肝辨治，兼顧他證，須分清主次。

此外，古代諸多醫(yī)家以腎虛為本治療該病。筆者認為，古代女性在當時社會環(huán)境中，多于身體發(fā)育階段就結(jié)婚產(chǎn)子，彼時腎氣不充，沖任未固，加之體力勞作較多，且營養(yǎng)較差，不能及時固護后天之本，故腎虛多見?，F(xiàn)代生活節(jié)奏較快，女性體力工作減少，以腦力工作多見，過勞也以耗傷心神為主，心神受損，加之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的影響，易導(dǎo)致心血不足，從而神不安，心神失常，而見精神恍惚、心悸等癥狀。此外，當代女性更易受到工作、家庭等諸多因素所帶來的精神壓力的困擾，從而引起情緒變化，導(dǎo)致肝氣不暢，故而生郁。因而，筆者以平調(diào)心肝之陰陽為法論治絕經(jīng)綜合征。

心為君主之官，主藏神，主神志。《靈樞 · 邪客》言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙臑椴厣裰K，心神協(xié)同五臟主宰著人體一系列復(fù)雜的精神活動。若情志受傷，必定首傷心神。心主血脈，肝主疏泄。肝疏泄正常，則氣機暢達，氣行則血行；氣血和調(diào)，又可調(diào)暢情志。因而，有“血脈和利，精神乃居”之說。若情志失常，肝失條達而疏泄不利，氣血運行受阻，則可加重肝氣郁結(jié)或亢逆的表現(xiàn)，并進一步損傷心神，出現(xiàn)胸悶心悸、煩躁易怒的現(xiàn)象，因此絕經(jīng)綜合征女性更容易出現(xiàn)情志改變的相關(guān)癥狀。心在液為汗，心氣、心血為汗液化生之源。女子以肝為先天，以血為本。“肝藏血，心行之”，若經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)耗傷精血，肝血虧虛，心陰受損，不能制約心陽，心陽不潛，虛熱內(nèi)生，熱偏盛則迫津妄行，陰液外泄而見烘熱汗出。汗液屬陰液，陰液外泄日久，津液虧虛，心氣陰兩虛，心神失養(yǎng)，更見心悸驚惕、短氣煩倦。這一系列的不適癥狀引發(fā)的情緒變化，除損傷心神以致心悸、驚惕等癥狀外，還可引起肝氣郁結(jié)、肝失疏泄或升泄太過以致汗液外泄。因此，絕經(jīng)綜合征女性常見烘熱、汗出等癥狀，以及急躁易怒等相關(guān)情志改變。除此之外，絕經(jīng)綜合征女性陰陽失調(diào)，常因心煩而不得臥。人在入睡之時，陽伏于陰，氣藏于血。若夜晚陰血虛于里、下，陽氣難以伏藏而浮揚于表、上，且上焦津液虧虛，不足以抵抗陽氣非時之擾，則不得臥，即失眠。正如《靈樞 · 邪客》言：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！薄毒霸廊珪费裕骸盁o邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！毙难澨?，心神失養(yǎng)，神不守舍也會導(dǎo)致不寐?！督饏T要略心典 · 血痹虛勞病脈證并治》言：“人寤則魂寓于目，寐則魂藏于肝。虛勞之人，肝氣不榮，則魂不得藏，魂不藏故不得眠。”《靈樞 · 本神》云：“肝藏血，血舍魂?！备窝蛔銊t不藏魂，魂不入肝，則虛煩不寐。此外，絕經(jīng)綜合征女性肝血虧虛，肝氣不足，疏泄功能失常，血氣虛衰，陰虛陽亢，陽不入陰，則魂不得藏，可見失眠。夜間難臥又致血不歸肝，進而肝血更加虧虛，如此循環(huán)，以致病情反復(fù)、加重，恐難轉(zhuǎn)圜。因此，處于“七七”之年的女性，天癸將絕，精血匱乏，沖任空虛，陰陽失衡，易引起臟腑功能紊亂，從而產(chǎn)生一系列的不適癥狀，故治療時可從心、肝二臟入手，調(diào)其陰陽，除其不適。

2 治療要點

2.1 方義辨析，藥癥相應(yīng) 基于“有是證，用是方”這一基本原則，筆者以肝血虧虛、心神失養(yǎng)、陰陽失衡為絕經(jīng)綜合征的病機，以酸棗牡蠣湯調(diào)心、肝二臟。酸棗牡蠣湯以和陰陽為法，方中以酸棗仁湯養(yǎng)陰瀉火、寧心安神為主，以牡蠣散收斂止汗、潛陽斂陰為輔，兩方合用可達到養(yǎng)血補肝、寧心安神、平調(diào)陰陽之功。古籍中，酸棗仁湯常用于治療虛煩不得眠、盜汗、久病虛勞等雜病，如《金匱要略》指出“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，《中華醫(yī)典 · 內(nèi)科通論 · 大方脈 · 雜病心法要訣》指出“盜汗屬陰，睡則汗出，醒則汗止，當分別心虛、心火治之。心虛不固，宜補心，其癥驚悸盜汗，虛煩不眠……服酸棗仁湯”，《金匱要略廣注· 血痹虛勞病脈證治第六》指出“虛煩不得眠者，血虛生內(nèi)熱，而陰氣不斂也”，清 · 吳謙《訂正仲景全書金匱要略注 · 卷二》指出“《內(nèi)經(jīng)》曰氣行于陽，陽氣滿，不得入于陰，陰氣虛，故目不得瞑。酸棗湯養(yǎng)血虛而斂陰氣也”，都體現(xiàn)了酸棗仁湯養(yǎng)陰瀉火以平調(diào)陰陽、寧心安神的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，酸棗仁湯的主要成分以皂苷類物質(zhì)為主，其中酸棗仁皂苷A有較好的鎮(zhèn)靜催眠作用[1]；川芎的主要成分是揮發(fā)油、酚酸類、三萜類，具有增加腦部供血的藥理作用，可促進神經(jīng)元恢復(fù)而鎮(zhèn)靜催眠[2]；茯苓的主要成分是多糖類，具有鎮(zhèn)靜作用[3]。酸棗仁湯加減可通過調(diào)節(jié)促腎上腺素A和下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）穩(wěn)態(tài)對失眠模型小鼠的促睡眠作用[4]。左文彪等[5]認為酸棗仁湯可能通過降低對氯苯丙氨酸（PCPA）所致失眠大鼠大腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）含量，從而提高大腦皮質(zhì)中mGluR1、mGluR2的表達量，起到治療失眠的作用。史琴等[6]認為酸棗仁湯治療失眠的機制與其參與調(diào)控Bcl-2、Bax表達，從而調(diào)節(jié)Na+/K+-ATPase及Ca2+/Mg2+-ATPase活性，抑制神經(jīng)膠質(zhì)細胞激活相關(guān)?！妒備洝费裕骸爸萎a(chǎn)后汗出不止，腠理虛疏，粉汗。牡蠣散方?！薄妒泪t(yī)得效方》運用牡蠣散治“諸虛不足，及新病暴虛，津液不固，體常自汗，夜臥即甚”?？芍迪犐⒒谝鏆鈱嵭l(wèi)、固表止汗，從而達到調(diào)和陰陽的作用。現(xiàn)代研究表明，牡蠣散具有調(diào)節(jié)免疫、促進造血功能、調(diào)節(jié)血糖、改善內(nèi)分泌功能等作用[7]。酸棗牡蠣湯將酸棗仁湯與牡蠣散合用，既可通過酸棗仁湯養(yǎng)血滋陰，寧心安神，使陽伏于陰，氣藏于血，寧心安魂，以助眠；又可通過牡蠣散益氣固表，斂陰止汗，使氣陰得復(fù)，汗出自止。

酸棗牡蠣湯由炒酸棗仁、川芎、知母、朱茯神、煅牡蠣、麻黃根、糯稻根、浮小麥、黃芪、鉤藤、黨參、珍珠母、白術(shù)、首烏藤組成。酸棗仁、首烏藤均味甘、性平，歸心、肝經(jīng)，主治失眠，兩者相配伍可加強寧心安神之功。此外，酸棗仁味酸，補肝斂氣，能使肝氣上行入心包，熟用可治療膽虛而不眠。如《本草綱目》言：“其仁甘而潤，故熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，酸棗仁中皂苷類、黃酮類及生物堿類成分可影響大腦中睡眠相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠的作用[8]。知母清熱滋陰，川芎行氣除痰。牡蠣煅用功專收斂固澀，潛納心陽；黃芪生用，以益氣實衛(wèi)，補虛益損，固表止汗。煅牡蠣、生黃芪合用，標本同治，使肺氣充盛而衛(wèi)外密固，營陰內(nèi)守而汗出可止，汗止而心陰不復(fù)受損。佐以麻黃根收澀止汗。浮小麥甘涼，糯稻根甘平，兩者相配伍益氣養(yǎng)陰，能清心除煩。珍珠母、鉤藤皆為平肝潛陽之品。朱茯神寧心安神，白術(shù)健脾，黨參益氣養(yǎng)陰。諸藥相合，共奏養(yǎng)血補肝、寧心安神、平調(diào)陰陽之功。

2.2 隨癥加減，活用經(jīng)方 臨床上，筆者在辨證之際采用辨病、辨體相結(jié)合，謹遵“衡”法，主張平調(diào)平治，且根據(jù)具體癥狀，靈活加減。在活用經(jīng)方的同時，不拘泥于經(jīng)方，而是在經(jīng)方的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗，臨證加減，靈活變通。臨證時，陰虛潮熱明顯者，可適當加地骨皮、牡丹皮等清虛熱之品，加強滋陰除熱止汗之功；失眠多夢較甚者，可加遠志、合歡皮、煅龍骨等安神之品，解郁除煩，重鎮(zhèn)安神；腰膝酸軟者，可加淫羊藿、五味子、鹽杜仲等補腎之品。

3 驗案舉隅

患者，女，49歲，已婚，2020年11月21日初診。主訴：月經(jīng)失調(diào)半年余。患者平素多思、易憂郁，近半年來月經(jīng)周期延長，時間長短不一，經(jīng)量減少。末次月經(jīng)：2020年8月上旬，量少，2 d即凈。行經(jīng)4～5 d，周期30 d，無痛經(jīng)等不適?？滔掳Y：停經(jīng)3個月余，時感心悸心煩，胸悶心慌，烘熱汗出，夜寐不安，時有頭痛，二便調(diào)，舌淡紅，脈弦細。尿妊娠試驗：陰性。婦科B超：子宮內(nèi)膜0.6 cm，宮體及雙附件未見異常。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷為絕經(jīng)綜合征。證屬肝血虧虛、心神失養(yǎng)。治擬養(yǎng)血補肝，寧心安神，平調(diào)陰陽。方選用酸棗牡蠣湯。方藥組成：炒酸棗仁10 g，川芎10 g，知母10 g，朱茯神3 g，黃芪20 g，煅牡蠣30 g（先煎），浮小麥10 g，鉤藤10 g（后下），糯稻根10 g，麻黃根10 g，黨參片20 g，珍珠母30 g（先煎），白術(shù)10 g，首烏藤10 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分兩次溫服。

2020年11月28日二診：月經(jīng)尚未來潮，胸悶心慌較前緩解，仍時感烘熱汗出，手足心汗出，心悸心煩，夜寐不寧，時有頭痛，大便稀，舌質(zhì)紅，舌邊有齒痕，脈弦細。處方守原方，臨證加黃芩片10 g。14劑，囑患者多外出活動，與他人積極交流，調(diào)節(jié)情緒。服藥后無明顯不適，月經(jīng)仍未行。

2020年12月12日三診：患者服藥后諸癥明顯緩解，伴有腰膝酸軟，無潮熱汗出、胸悶心慌等不適，大便黏，舌紅，苔白膩，有齒痕，脈弦細。二診方中去浮小麥、糯稻根、麻黃根、黃芩，加麩炒薏苡仁20 g，黃柏、淫羊藿各10 g。14劑，煎服法基本同前。

服藥14劑藥后，患者腰膝酸軟、寐差、大便黏等不適癥狀基本緩解。后守方14劑加以鞏固，囑患者調(diào)攝心情。6個月后隨訪，患者雖然月經(jīng)仍未行，但已無明顯不適癥狀。

按語：本案中患者正值“七七”之年，絕經(jīng)之際，中醫(yī)診斷為絕經(jīng)綜合征，證屬肝血虧虛、心神失養(yǎng)。雖說彼時月經(jīng)3個月未行，已是腎氣不足、腎精虧虛之征，但根據(jù)患者平素多思、易郁、情志不舒的特點，考慮患者病機為肝氣疏泄不暢，久而久之導(dǎo)致肝郁；肝氣郁滯，郁而易化火，火熱傷陰，以致陰陽失衡，陰虛生內(nèi)熱，癥見烘熱汗出；汗出過多，心陰受損，不能制約心陽，心陽浮越，故心煩失眠。烘熱汗出、心煩失眠、胸悶心慌、焦慮不安等諸癥皆由陰陽失調(diào)、肝郁心損所致。治療需以養(yǎng)血補肝、寧心安神、平調(diào)陰陽為要。初診擬疏肝養(yǎng)陰，佐以斂汗、安神，服藥療程較短，未見成效。二診時，患者服藥后大便稀，舌象稍有改變，均為脾虛濕阻的征象；肝氣不暢，郁而化火，肝火乘脾，脾土虛弱不能健運水濕，二者相交而生濕熱，故加黃芩以清熱燥 濕。此外，脾主升，肝主降，肝脾為中焦氣機升降之樞紐，在疏肝養(yǎng)陰、斂汗安神的同時，稍加清熱燥濕之品，并配伍白術(shù)、黨參以助脾 運。陰得養(yǎng)，汗得斂，神得安，則肝平心安，諸癥緩解。三診時，患者出現(xiàn)腰膝酸軟，臨絕經(jīng)之際，沖任空虛，腎精虧損，而“腰為腎之府”，腎虛不能濡養(yǎng)腰府，氣化功能衰退而出現(xiàn)腰膝酸軟，故去浮小麥、糯稻根、麻黃根、黃芩，加黃柏滋陰降火以清虛熱，淫羊藿補腎壯陽，麩炒薏苡仁增強健脾祛濕之功。三診守方14劑配合自我情緒調(diào)節(jié)，鞏固療效。

4 小結(jié)

本文從心、肝二臟與絕經(jīng)綜合征的相關(guān)性進行論述，指出肝血虧虛、心神失養(yǎng)、陰陽失衡是絕經(jīng)綜合征的基本病機，圍繞其病機應(yīng)用平調(diào)陰陽之法擬酸棗牡蠣湯調(diào)治。此外，臨證中除需注意辨證分析外，應(yīng)分清主次兼癥，在解決主要矛盾的同時，兼顧次癥，并結(jié)合個人實際情況及時調(diào)節(jié)情緒，做好心理疏導(dǎo)。