皇甫云波，于弘，王晨霖，邢宏文，孫晉客

(山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400)

與膝、髖骨關(guān)節(jié)炎不同，90%以上的踝骨關(guān)節(jié)炎是由創(chuàng)傷引起的[1]。踝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征通常滯后于初始損傷數(shù)年或數(shù)十年，很容易被忽視，一旦發(fā)展到終末期，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能喪失，因此早期干預(yù)十分重要。準(zhǔn)確的分期、分型，對于指導(dǎo)疾病的治療具有重要價(jià)值。目前臨床針對踝骨關(guān)節(jié)炎的分期、分型標(biāo)準(zhǔn)主要有Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)[2]、Takakura分期標(biāo)準(zhǔn)[3]及加拿大足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(Canadian Orthopaedic Foot and Ankle Society，COFAS)晚期踝骨關(guān)節(jié)炎分型標(biāo)準(zhǔn)[4]。Kellgren-Lawrence分級是通過對全身多處關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎影像改變進(jìn)行統(tǒng)一分析總結(jié)出的一套骨關(guān)節(jié)炎分級標(biāo)準(zhǔn)，并非針對踝骨關(guān)節(jié)炎的專用分級標(biāo)準(zhǔn)，而COFAS晚期踝骨關(guān)節(jié)炎分型標(biāo)準(zhǔn)主要針對終末期踝骨關(guān)節(jié)炎。Takakura分期是基于足踝部前后負(fù)重位X線片，根據(jù)脛距關(guān)節(jié)退行性改變程度進(jìn)行分期，對于踝骨關(guān)節(jié)炎的治療具有重要指導(dǎo)作用。按照Takakura分期標(biāo)準(zhǔn)，踝骨關(guān)節(jié)炎共分4期：1期，無明顯的踝關(guān)節(jié)間隙狹窄，但有早期軟骨下骨硬化和局部骨贅形成；2期，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄；3期，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙消失，內(nèi)側(cè)脛距關(guān)節(jié)面接觸；4期，關(guān)節(jié)間隙消失，脛距關(guān)節(jié)面完全相連。為方便臨床使用，Takakura 1期也被稱為早期，2、3期稱為中期，4期稱為晚期。本文基于Takakura分期，對踝骨關(guān)節(jié)炎治療的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為臨床提供參考。

1 早期踝骨關(guān)節(jié)炎

對于早期踝骨關(guān)節(jié)炎，臨床常用的治療方法包括休息或制動(dòng)、藥物療法、物理療法、關(guān)節(jié)腔注射藥物及中醫(yī)療法。藥物療法多選用非甾體抗炎藥和鎮(zhèn)痛藥。物理療法包括水療、冷療、熱療、泥浴療法、射頻消融術(shù)及其他經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法等，但目前相關(guān)療法仍缺乏統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)[5]。此處僅就關(guān)節(jié)腔注射藥物和中醫(yī)療法中的中藥薰洗進(jìn)行詳細(xì)論述。

1.1 關(guān)節(jié)腔注射藥物目前臨床用于關(guān)節(jié)腔注射的藥物主要有皮質(zhì)類固醇、透明質(zhì)酸、富血小板血漿和間充質(zhì)干細(xì)胞。皮質(zhì)類固醇適用于關(guān)節(jié)疼痛急性加重伴有關(guān)節(jié)積液者，起效迅速，但對疼痛和功能障礙的中長期改善效果不明顯，且反復(fù)應(yīng)用存在加速關(guān)節(jié)軟骨丟失的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。間充質(zhì)干細(xì)胞具有分化為不同類型細(xì)胞的功能，可通過增殖分化，發(fā)育為損傷組織的細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)損傷組織修復(fù)[8]。Shariatzadeh等[9]的研究顯示，脂肪和骨髓來源的間充質(zhì)干細(xì)胞都能明顯改善骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能評分。但有研究表明，反復(fù)使用皮質(zhì)類固醇和間充質(zhì)干細(xì)胞可能會(huì)加速關(guān)節(jié)破壞和軟骨退變，這在早期骨關(guān)節(jié)炎中更為明顯[10]。透明質(zhì)酸具有黏彈性，使其在緩慢運(yùn)動(dòng)中可作為潤滑劑、在快速運(yùn)動(dòng)時(shí)可起到減震作用[11]。此外，透明質(zhì)酸可能還具有軟骨保護(hù)和抗炎作用，并有助于蛋白多糖的合成[12]。Chang等[13]的Meta分析顯示，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸能明顯減輕踝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀。血小板被激活后會(huì)釋放一系列活性蛋白，這些蛋白可能有助于維持良好的關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境[14]。Repetto等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，向踝骨關(guān)節(jié)炎患者踝關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿能夠明顯緩解患者的疼痛癥狀，并在一定程度上延緩病情進(jìn)展。Fukawa等[16]的研究同樣證實(shí)，富血小板血漿踝關(guān)節(jié)腔注射可明顯減輕患者的疼痛癥狀，并且無不良反應(yīng)。筆者在臨床中采用關(guān)節(jié)腔注射藥物治療踝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，對于存在踝關(guān)節(jié)腫痛表現(xiàn)，但無明顯影像學(xué)改變者，多選擇皮質(zhì)類固醇和透明質(zhì)酸，目的是快速緩解疼痛并保護(hù)軟骨；對于存在軟骨下囊腫或軟骨下骨硬化者，多選擇富血小板血漿，并行微骨折術(shù)。

1.2 中藥薰洗目前臨床上治療踝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)療法中，以中藥薰洗應(yīng)用最為廣泛。臨床多選用具有活血化瘀、祛風(fēng)除濕功效的方劑，在藥物和熱效應(yīng)的共同作用下，可起到改善局部血液循環(huán)、解除關(guān)節(jié)粘連、抑制關(guān)節(jié)滑膜及周圍軟組織炎癥反應(yīng)的作用。筆者所在醫(yī)院自制的赤木洗劑，由蘇木、紅花、海桐皮、伸筋草、透骨草、徐長卿、川椒、木瓜、防風(fēng)組成，全方具有活血化瘀、祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通痹止痛的功效，對于踝骨關(guān)節(jié)炎具有良好的療效。

2 中期踝骨關(guān)節(jié)炎

踝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展至中期后，臨床主要以手術(shù)治療為主，常用的手術(shù)方法包括關(guān)節(jié)清理術(shù)、軟骨移植術(shù)、關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)、截骨矯形術(shù)。

2.1 關(guān)節(jié)清理術(shù)該術(shù)式適用于踝關(guān)節(jié)排列整齊，且存在一定關(guān)節(jié)間隙的患者。關(guān)節(jié)清理術(shù)可在關(guān)節(jié)鏡直視下清理增生的滑膜、去除增生的骨贅、處理剝脫的軟骨，并能直接行軟骨微骨折術(shù)。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)對關(guān)節(jié)腔內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察更清楚，對病灶的處理更精細(xì)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[17]。Donnenwerth等[18]對7項(xiàng)采用關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合微骨折術(shù)治療距骨骨軟骨損傷臨床研究的系統(tǒng)評價(jià)表明，80%以上的患者可取得良好的效果。針對存在前踝撞擊癥和距骨小面積囊變的患者，筆者多采用關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合微骨折術(shù)治療，術(shù)后患者的疼痛癥狀均明顯改善，但無法從根本上阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展。

2.2 軟骨移植術(shù)距骨骨軟骨損傷是踝骨關(guān)節(jié)炎的常見病理改變。軟骨再生能力差，且無血管分布，這些特點(diǎn)導(dǎo)致軟骨的自我修復(fù)能力較差。軟骨移植術(shù)是一種將非負(fù)重或非重要關(guān)節(jié)的骨及軟骨植入軟骨缺損部位，以達(dá)到修復(fù)目的的手術(shù)方式。軟骨移植術(shù)主要包括自體骨軟骨移植、同種異體骨軟骨移植和自體軟骨細(xì)胞移植[19]。自體骨軟骨移植能夠?qū)⑼暾恼ｊP(guān)節(jié)軟骨移植于軟骨缺損處，從而修復(fù)軟骨缺損，改善關(guān)節(jié)畸形，從而改善相關(guān)癥狀和體征。它可提供完整的關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和有活力的軟骨細(xì)胞，是目前治療軟骨缺損使用較多的一種方法，但存在軟骨來源有限和會(huì)對供區(qū)造成一定傷害等缺陷，適用于年輕、骨軟骨缺損面積≤4 cm2、下肢力線良好的患者[20]。同種異體軟骨移植是目前治療缺損面積>2 cm2的軟骨缺損的首選手術(shù)方式[21]。但Gaul等[22]通過對20例接受同種異體骨軟骨移植治療的踝骨關(guān)節(jié)炎患者的長期觀察發(fā)現(xiàn)，這些患者的手術(shù)失敗率和再手術(shù)率分別達(dá)到30%和50%。盡管失敗率和再手術(shù)率相對較高，但考慮到關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)等治療方案更具侵襲性，同種異體骨軟骨移植仍是一種較為理想的治療方式。

2.3 關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)踝關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)是一種保留踝關(guān)節(jié)的手術(shù)，通過解除關(guān)節(jié)表面機(jī)械載荷，在無負(fù)重或壓力條件下使關(guān)節(jié)軟骨組織自我修復(fù)，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)功能，延緩病情進(jìn)展[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過關(guān)節(jié)牽張，能夠促進(jìn)局部組織中蛋白聚糖的代謝、減輕炎癥反應(yīng)、修復(fù)軟骨萎縮[24]，適用于踝關(guān)節(jié)頑固性疼痛、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度>20°、關(guān)節(jié)間隙存在且等寬，不愿接受踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或置換術(shù)的年輕患者[25]。肖凱等[26]的研究顯示，踝關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)可增加踝骨關(guān)節(jié)炎患者的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀。但目前臨床上對于踝關(guān)節(jié)的牽張距離尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，以往的文獻(xiàn)都以牽張5 mm為標(biāo)準(zhǔn)[27]。但Fragomen等[28]通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)時(shí)牽張距離應(yīng)到達(dá)5.8 mm以上。

2.4 截骨矯形術(shù)踝上截骨術(shù)是通過調(diào)整負(fù)重力線，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)特性，從而緩解踝關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及延緩踝關(guān)節(jié)退變的一種手術(shù)方式[29]。該手術(shù)的適應(yīng)證為踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形合并內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，禁忌證包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)塌陷或踝外側(cè)副韌帶松弛或斷裂、患側(cè)下肢存在嚴(yán)重血管神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)感染及骨質(zhì)疏松者。Colin等[30]對83例接受踝上截骨術(shù)的踝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了平均3.5年的隨訪，術(shù)后患者的踝關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛癥狀明顯改善。筆者采用踝上內(nèi)側(cè)楔形截骨治療Takakura2、3期踝骨關(guān)節(jié)炎，可以完全糾正關(guān)節(jié)傾斜，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限明顯改善。

3 晚期踝骨關(guān)節(jié)炎

晚期踝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)間隙消失，脛距關(guān)節(jié)面完全相連。這一階段的治療，主要選用關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.1 關(guān)節(jié)融合術(shù)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療中晚期踝骨關(guān)節(jié)炎的首選手術(shù)方式[31]，主要包括開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可選用鋼板螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定、外固定支架固定等方式。相較于其他方式，采用鋼板螺釘內(nèi)固定進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合，固定牢靠、術(shù)后融合失敗率低[32]。外固定支架固定具有動(dòng)態(tài)軸向壓縮、抗彎曲、抗剪切及抗扭轉(zhuǎn)力等特性，采用外固定支架固定進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合，可允許患者早期負(fù)重，但固定穩(wěn)定性欠佳。對于合并踝關(guān)節(jié)感染、下肢縮短及皮膚條件差，不適合內(nèi)固定者，均可選用外固定支架固定進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合[33]。采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合符合生物力學(xué)原理，可最大程度地減少軟組織損傷，降低傷口不愈合和感染的風(fēng)險(xiǎn)，但這種固定方式是以犧牲脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度為前提，不適用于距下關(guān)節(jié)正常及骨骺未閉者。與開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對局部血液循環(huán)破壞更少，更有利于關(guān)節(jié)融合，而且軟組織相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低[34]。侯煜等[35]通過對84例踝骨關(guān)節(jié)炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，與開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、融合率高等優(yōu)勢。但對于踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生嚴(yán)重、關(guān)節(jié)間隙消失、冠狀面上距骨傾斜超過15°～35°[36]，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重對線不良或畸形的患者，開放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍具有一定優(yōu)勢。

3.2 關(guān)節(jié)置換術(shù)良好的軟組織狀況和血供是全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的必備條件。全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于骨質(zhì)狀況較好，且無足踝畸形和嚴(yán)重合并癥的中老年踝骨關(guān)節(jié)炎患者。Sanders等[37]通過對比接受踝關(guān)節(jié)置換術(shù)和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者的步態(tài)發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)置換患者在平地行走和上樓梯時(shí)的跖屈峰值力量和足踝部矢狀運(yùn)動(dòng)方面更具優(yōu)勢。但也有研究指出，踝關(guān)節(jié)置換翻修率隨著時(shí)間延長而增加[38]，而且翻修手術(shù)或踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，往往會(huì)因骨量丟失較多導(dǎo)致術(shù)后肢體短縮風(fēng)險(xiǎn)增加。

4 小 結(jié)

早期踝骨關(guān)節(jié)炎治療方式較多，但目前均缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)療法也缺少臨床數(shù)據(jù)支持。關(guān)節(jié)清理術(shù)、軟骨移植術(shù)、關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)、截骨矯形術(shù)等針對中期踝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)都只能延緩病情發(fā)展，但均不能逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程。發(fā)展到晚期時(shí)，患者的關(guān)節(jié)間隙消失，脛距關(guān)節(jié)面完全相連，只能選擇關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。今后應(yīng)針對早期踝骨關(guān)節(jié)炎的治療開展規(guī)范、科學(xué)的臨床研究，以尋求更加安全、有效、規(guī)范的早期治療方案。