鄒捷糧，李迎紅，文業(yè)千，龍怡凡

(湖南工業(yè)大學(xué)體育學(xué)院，株洲 412000)

一直以來，青少年的體質(zhì)健康都是黨和國家關(guān)心的重點。習(xí)近平總書記非常關(guān)心、重視青少年的成長，將其與國家發(fā)展、民族未來聯(lián)系在一起，指出“沒有青少年健康成長，國家就沒有遠大發(fā)展”。而針對青少年視力問題，習(xí)近平強調(diào)，全社會都要行動起來，共同呵護好孩子的眼睛，讓他們擁有一個光明的未來[1]。2018年6月，國家衛(wèi)生健康委員會同時發(fā)布《近視防治指南》《弱視診治指南》和《斜視診治指南》3部指南，并在同年8月，教育部、衛(wèi)生健康委員會等8個部門聯(lián)合印發(fā)了《綜合防控兒童青少年近視實施方案》(以下簡稱《方案》)，充分說明國家對于青少年視力問題的重視。面對如何提升青少年視力水平，新修訂的體育法中也給出了方案，將防控兒童青少年近視問題提到更高層面，協(xié)調(diào)組織多部門對這一問題采取措施。這一做法充分突顯出我國呵護兒童青少年體質(zhì)健康的堅定決心[2]。

作為世界上人口眾多的國家，中國有大量視力障礙患者，視力問題在中國已是一個不可忽視的公共衛(wèi)生問題，而弱視作為致使青少年低視力的首要因素，不僅影響自身學(xué)業(yè)和心理健康，也會降低生活質(zhì)量，增加致盲風險。弱視可以被簡單定義為最佳矯正視力降低，其多由于早期視覺圖像處理異常導(dǎo)致，不能歸因于眼睛或視覺通路的結(jié)構(gòu)異常，弱視通常是單側(cè)的，但也可以是雙側(cè)的，盡管弱視在個體中的患病率因定義不同而有所不同，但最近綜合患病率約為1.5%，全球范圍內(nèi)弱視的患病率約為1.44%[3-4]。而我國弱視發(fā)病率大部分為1%～5%，青少年發(fā)病率更是可達到2%～4%[5]，預(yù)計患弱視后終身視力損失的風險至少為1.2%。更有研究[6]報道約2.9%的成年人永久性視力損失是由弱視導(dǎo)致的，其數(shù)據(jù)報道的弱視患病率取決于研究人群的選擇和使用的弱視定義差異。弱視在其早期通常被低估或?qū)ζ浒l(fā)病時間較為模糊，但弱視造成青少年視覺的損害幾乎是終生的，嚴重的弱視及其導(dǎo)致的并發(fā)癥對患者個人及其家庭的生活質(zhì)量都有實質(zhì)性的影響，如果早期發(fā)現(xiàn)并進行治療，那么弱視導(dǎo)致的視力下降問題是可逆的，而對青少年弱視進行康復(fù)治療的目的是使弱視眼獲得盡可能好的視力水平。本文通過對國內(nèi)外傳統(tǒng)及新興弱視康復(fù)治療方法進行整理和分析，為青少年弱視提供康復(fù)治療手段參考和選擇，并提出預(yù)防及康復(fù)新方案，為青少年弱視康復(fù)治療的發(fā)展打開思路。

1 青少年弱視康復(fù)傳統(tǒng)治療

弱視來源希臘語，表示“視力遲鈍”。約公元前480年，希波克拉底就使用了“弱視”這個詞用來形容視力下降，而當時古希臘認為體育鍛煉和有規(guī)律的生活方式對弱視康復(fù)治療有益[7-8]。在傳統(tǒng)的弱視康復(fù)治療中，其特點大多是遮擋和抑制視力較好眼，強迫患者使用弱視眼。治療方法包括遮蓋療法、屈光矯正、壓抑療法[9]。

1.1 遮蓋療法

1.1.1 遮蓋療法的起源

遮蓋療法作為弱視康復(fù)治療，是最古老、最簡單、也是最有效的方法之一，已存有200多年的歷史。遮蓋療法即為遮蓋固定眼，迫使患者使用弱視眼進行活動，具有提高弱視眼視力和消除固定眼對對側(cè)眼的抑制刺激的雙重作用，這些特點使其成為治療單眼弱視的“黃金標準”方法[10]。Thabit(836—901)是第一個被發(fā)現(xiàn)在文獻中描述遮擋治療的人，他這樣說：“通過對正常眼睛進行遮擋來治療。一旦你這樣做了，視力就會完全轉(zhuǎn)移到偏斜的那只眼睛上，那只眼睛的視力就會恢復(fù)正常?！盵11]這是眼科發(fā)展的重大突破。

1.1.2 遮蓋療法的應(yīng)用

遮蓋療法作為弱視康復(fù)主要的治療方法，直到現(xiàn)代都在繼續(xù)沿用。Anandan等[12]回顧性收集和分析67例4～15歲接受遮蓋療法的患者資料，發(fā)現(xiàn)134眼中有115眼視力得到明顯改善，證明在弱視的治療中，遮蓋療法(全時、間歇性遮蓋療法)是一種有效的治療方法。王曉亞等[13]通過使弱視患者每日遮蓋優(yōu)勢眼>2 h，得出該療法治療弱視的有效率為73.8%(n=80)。然而，初始視力水平、開始治療時的年齡及遮蓋時間都是決定弱視治療成功的重要因素，故對于弱視患者能否更好地完成康復(fù)治療，每個病例都需要進行單獨評估，遮擋的時間也應(yīng)與弱視的嚴重程度成比例。Kaiti等[14]評估60例弱視患兒的視力、主訴、年齡、屈光狀態(tài)、雙眼屈光度和注視方式，將患者分為重度、中度、輕度弱視，對檢出的弱視患兒進行遮蓋治療，其中重度弱視患者至少遮蓋6 h/d、中度弱視4 h/d、輕度弱視2 h/d，雙眼弱視交替補片，發(fā)現(xiàn)不同治療策略對視力的改善差異有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)適當遮蓋治療后不同程度的弱視患者視力損害嚴重程度有明顯改善，58.3%(n=35)患兒經(jīng)戴眼鏡及遮蓋療法后視力恢復(fù)正常，即通過單獨評估后，選用適當?shù)那獬C正配合遮擋和積極視力治療可明顯提高視力。

1.1.3 影響遮蓋療法的依從性因素

雖然證實遮蓋療法對于青少年弱視具有一定改善作用，但遮蓋療法的依從性一直是值得討論的問題。目前，患者的依從性已成為影響遮蓋療法療效的一個關(guān)鍵因素。據(jù)報道[15]，患者的依從性隨著治療期的增加而降低，故監(jiān)測和促進依從性仍然是一個挑戰(zhàn)。現(xiàn)已確定家庭教育和支持使患者最大限度地遵守治療的重要性，應(yīng)該向家長強調(diào)要求患者配合治療的重要性，增加他們對弱視和視覺發(fā)展的理解，即治療師與家長進行有效溝通可以成為弱視康復(fù)治療計劃的一部分[16]。Barbosa等[17]發(fā)現(xiàn)，遵守規(guī)定的遮蓋療法的依從性為33%～87.7%，且依從性差大多與治療結(jié)束時的年齡大、逃避率高(心理因素差)、治療中止率高、復(fù)發(fā)率高、治療后維持率差顯著相關(guān)。而治療開始時的年齡、性別、弱視類型、嚴重程度、治療期間患者護理團隊的變化、治療時間變化及隨訪頻率等變量不影響依從性。在治療過程中父母和孩子所遭受的壓力很難有較高的依從性，即如果患者視力沒有改善或繼續(xù)在社會、教育、生活等方面遭受痛苦，弱視患者就可能放棄治療[18]。因此，如何提高患者依從性成為增加遮蓋療法療效的主要難題之一。

1.2 屈光矯正

屈光矯正指經(jīng)戴鏡檢查評估完成后通過佩戴相應(yīng)矯正眼鏡以改善視力，提升視網(wǎng)膜成像清晰度，校正視覺能力，促進視力恢復(fù)的常用且安全有效的弱視康復(fù)治療方法[19]。相對于遮蓋療法，患兒對屈光矯正的治療方案配合度較高，依從性較好，早期開始并堅持使用眼鏡矯正可以完全解決大多數(shù)患者的弱視[20]。即屈光矯正在早期就可以被應(yīng)用于改善弱視癥狀，提高患者視力水平。

研究[21]表明，佩戴完全矯正鏡片可以提高弱視眼的視力。長期佩戴屈光矯正鏡片，也被稱為“光學(xué)治療”，不僅可以立即改善屈光不正，還可以長期改善視覺功能。即使是年齡較大的兒童和成人，雖然在視力恢復(fù)上他們的神經(jīng)可塑性有限，但屈光矯正治療也可能有效，這種簡單的干預(yù)目前被廣泛推薦為弱視治療的第一步。Nambudiri等[22]通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，當0～17歲弱視兒童的初始治療是屈光矯正時，77%的患者病情改善，25%的患者弱視問題得到解決。潘秋燕等[23]對50例5～12歲弱視患者進行單純屈光矯正治療后，發(fā)現(xiàn)弱視改善率可達96%，痊愈率為30%，表明單純的屈光矯正是一種治療兒童弱視患者有效的方法。即單靠屈光矯正治療在臨床上可顯著改善弱視的視力，在不需要額外治療的情況下，至少有30%的兒童視力問題得到解決?？芍獑渭兦獬C正對于弱視患者有明顯的治療效果，而目前臨床上屈光矯正治療在弱視康復(fù)中的作用一直被低估。屈光矯正在治療期間相對于遮蓋療法對患者生活的影響輕微，患者依從性較高，因此可以考慮將屈光矯正作為弱視兒童的初始治療方法。在開始其他治療方法之前進行屈光矯正提高視力可能會減少遮蓋或壓抑療法的負擔，且可能提高弱視患者對進一步治療的依從性。

1.3 壓抑療法

藥理學(xué)或光學(xué)抑制是治療弱視的另一種可能。而阿托品是最常見的用于壓抑療法的藥物，通過使用阿托品溶液作用于優(yōu)勢眼，即健康眼滴用1%阿托品，阻塞瞳孔和睫狀肌的副交感神經(jīng)支配，使瞳孔擴張和瞳孔調(diào)節(jié)能力喪失，強制壓抑優(yōu)勢眼，提高弱視眼的利用率，從而達到治療效果[24]。阿托品壓抑療法作為強制性療法，實際好處是易于管理、成本低，大多依靠家長對患兒進行滴眼治療，對患兒本身的依從性要求較低，因此，可保證患兒持續(xù)遵守治療，進而取得理想的療效[25]。早在1903年Worth就已建議使用藥物抑制來治療弱視，用于那些沒有辦法完成或太小無法配合傳統(tǒng)遮蓋治療的兒童。一個多世紀以來，阿托品壓抑療法一直被用作遮蓋療法的替代方案，但它被認為比遮蓋療法更容易被孩子和他們的父母接受，因為它既避免了傳統(tǒng)遮蓋療法對弱視患者的皮膚刺激，也避免了遮蓋療法中的社會恥辱[26]。

2003年后，美國眼病學(xué)會(American Academy of Ophthalmology，AAO)認定阿托品壓抑療法在弱視眼病中存在一定的治療效果，尤其對7歲以上的青少年有更好的改善效果[27]。Hussen等[28]通過4項臨床試驗比較阿托品壓抑療法的療效，發(fā)現(xiàn)無論弱視的嚴重程度如何，2 h的遮蓋和阿托品壓抑能產(chǎn)生類似的視力改善效果，說明阿托品壓抑療法可以用作單獨療法對弱視患者進行治療。兒科眼病研究小組的一項阿托品壓抑治療中、重度弱視的隨機試驗也表明，周末予阿托品壓抑治療的結(jié)果與每日給藥的結(jié)果相似[29]。證明周末阿托品和每日阿托品療效相當，故“周末阿托品”壓抑治療在臨床中更值得進一步研究和推廣。也有研究[30]表明阿托品壓抑療法聯(lián)合遮蓋療法能夠彌補遮蓋療法依從性差、效果不足的缺點，涂抹阿托品可以減少遮蓋療法所需的治療時長，可顯著提高弱視的治療效果，促進弱視患者視覺恢復(fù)、有效縮短療程。阿托品壓抑療法單獨使用，或與遮蓋療法聯(lián)合使用，對弱視患者視力均有改善效果。阿托品在眼科有多種診斷和治療用途，而相對其他方法阿托品壓抑療法依從性較好的原因是，阿托品滴劑本身相對無痛，操作簡單，治療時間及頻率可控，很少需要約束使用，患兒更容易接受，一旦父母和孩子之間建立了常規(guī)習(xí)慣即可完成治療，故依從性非常高[31]。有人認為阿托品和光學(xué)抑制作為聯(lián)合治療可能具有協(xié)同作用，即阿托品抑制可以單獨使用，也可以與光學(xué)抑制聯(lián)合使用，兩種形式均可提高弱視患者的治療療效。Milla等[32]發(fā)現(xiàn)弱視患者接受全時阿托品、間歇阿托品和光學(xué)抑制治療后，3個治療組的療效相當，光學(xué)抑制77%，阿托品抑制76%，進一步證明了上述結(jié)論。即當年齡、弱視深度和初次就診時雙眼視功能指數(shù)相當時，光學(xué)抑制與阿托品抑制之間的治療結(jié)果沒有差異。因此，在這些數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，決定使用哪種壓抑方法似乎主要取決于弱視患者本身的實際情況和最大化依從性的問題?？偟膩碚f，以依從性及家庭負擔程度來說壓抑療法是一個不錯的選擇。

2 青少年弱視康復(fù)現(xiàn)階段研究

如今在弱視研究中，對弱視定義的統(tǒng)一具有極其重要的意義。隨著當今對科研高科學(xué)嚴標準的要求，以及對循證醫(yī)學(xué)的嚴謹程度日益增加，第一步必須是確定目標疾病。《中國兒童弱視防治專家共識(2021年)》中是將弱視定義為在視覺發(fā)育期內(nèi)，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力，或雙眼視力相差2行及以上，其中視力較低眼為弱視[33]。現(xiàn)臨床普遍認為“早發(fā)現(xiàn)，早治療”是成功治療弱視的關(guān)鍵。目前針對青少年弱視治療的3大策略包括消除引起形覺剝奪的原因、矯正可能導(dǎo)致視力低下的屈光異常以及通過遮蓋或模糊對側(cè)眼促進弱視眼的使用?？芍獋鹘y(tǒng)弱視治療方法一直被沿用至今，幾個世紀以來，治療弱視的主要方法依舊為遮蓋療法、屈光矯正及壓抑療法，但一直存在依從性差、治療效果不理想的情況[34]。近年來，人們對新興弱視治療產(chǎn)生了興趣，特別是考慮到那些失敗或不堅持傳統(tǒng)治療的患者，且越來越多的證據(jù)表明，新興弱視治療方案有助于改善弱視患者的依從性和視力結(jié)果。有研究[35]證明，在視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期之后，視覺系統(tǒng)仍具有可塑性，許多新的治療技術(shù)可以通過靶向眼間抑制和促進雙眼視功能和立體視來治療弱視?，F(xiàn)基于此討論如今應(yīng)用于青少年的弱視康復(fù)治療方法，包括知覺學(xué)習(xí)、視功能訓(xùn)練、電子視頻游戲及針灸。

2.1 知覺學(xué)習(xí)

近年來大量研究[36]表明，知覺學(xué)習(xí)可能為治療弱視提供一種重要的新方法，對青少年和成人弱視眼甚至老花患者進行單眼知覺學(xué)習(xí)可以改善其視覺功能。視覺知覺學(xué)習(xí)是指通過特定的重復(fù)性實踐或訓(xùn)練來提高視覺系統(tǒng)能力的治療方法，它反映了視覺系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和可塑性以及其他大腦行為基質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)。成人或年齡相對較大的兒童進行知覺學(xué)習(xí)后視力可以得到明顯改善[37-38]。Consorti等[39]在對15只成年弱視大鼠進行知覺學(xué)習(xí)隨機對照試驗后，通過評估受試大鼠的視覺能力，發(fā)現(xiàn)經(jīng)視覺知覺學(xué)習(xí)治療的成年大鼠的視力有明顯恢復(fù)，且療效穩(wěn)定，維持時間長。即知覺學(xué)習(xí)可以用于成人弱視的治療。相比于兒童弱視的康復(fù)治療，青少少年及成人的治療在選擇上則更具有局限性，然而通過對知覺學(xué)習(xí)療法的深入研究，促進了臨床對弱視病例中典型發(fā)育的年齡較大患者，其大腦中殘余的神經(jīng)可塑性的理解，并確定視覺知覺學(xué)習(xí)是一種有效且有前途的弱視康復(fù)治療工具[40]。即弱視治療的年齡界限可能不像目前文獻所堅持的那樣固定，知覺學(xué)習(xí)可能成為青少年弱視治療的一個選擇。

2.2 視功能訓(xùn)練

視功能訓(xùn)練指通過設(shè)計個性化治療方案，達到提高患者視力，增強患者視覺功能，開發(fā)視覺潛能，改善視覺性能的一種全面、無創(chuàng)、操作簡單且費用低的一項治療方案[41-42]?，F(xiàn)階段對于青少年弱視的視功能訓(xùn)練主要包括精細目力訓(xùn)練、光刺激訓(xùn)練、視覺融合訓(xùn)練、眼部按壓和快速眨眼訓(xùn)練。秦晶晶等[43]通過對40例弱視患者進行分組視覺功能訓(xùn)練得出結(jié)論，積極配合完成視覺功能訓(xùn)練可使患者視力得到明顯改善。賈亞飛等[44]通過對100例弱視患者進行視覺功能訓(xùn)練系統(tǒng)與傳統(tǒng)綜合療法治療對比試驗，得出家長滿意度視覺功能訓(xùn)練高于傳統(tǒng)綜合訓(xùn)練，臨床效果上視覺功能訓(xùn)練也優(yōu)于傳統(tǒng)綜合療法?？芍鄬τ谝酝跻曋委煼椒?，視覺功能訓(xùn)練可以更靈活地調(diào)整治療方案，滿足患者對視力改善的需求，家長滿意度高，依從性好，可多方面配合以達到最佳治療效果[45]。故視功能訓(xùn)練也可以成為青少年弱視康復(fù)治療的一個選擇方案。

2.3 電子視頻游戲

近年來，電子游戲和虛擬現(xiàn)實技術(shù)的快速發(fā)展催生了大量新興產(chǎn)業(yè)，而使用這些技術(shù)和相應(yīng)發(fā)展出來的電子視頻游戲作為一種可能治療青少年弱視的方法已經(jīng)引起了國內(nèi)外相當大的研究興趣，尤其在治療年齡較大兒童和成人弱視方面顯示出了良好的效果[46]。使用視頻游戲治療弱視的理論基礎(chǔ)是，弱視本質(zhì)上是一個雙眼問題：即早期雙眼視力的破壞導(dǎo)致弱視，弱視眼受到抑制。玩電子游戲?qū)⒆觽儊碚f是一種享受，因此人們認為這種方法較傳統(tǒng)弱視治療對孩子的負擔更小。此外，有研究[47]表明，電子視頻游戲療法可能對提高患者立體視覺和對比敏感度更有效，即電子視頻游戲可以增強多種視覺任務(wù)，包括視力、立體視覺、光敏感度、對比敏感度和視覺注意力。álvarez等[48]學(xué)者通過對16例患有屈光性弱視的7～12(9±2)歲兒童進行電子視頻游戲治療，每周6 d，每天進行2 h，治療時長30 h，發(fā)現(xiàn)患者在接受治療后，患者弱視程度及立體視功能得到明顯改善。Hali?ka等[49]對成年患者視覺皮層的尸檢分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)激活遞質(zhì)的存在，視覺系統(tǒng)在40歲之前似乎都具有可塑性，并通過使84例患有屈光參差型弱視的18～53(33.8±9.4)歲的患者完成8次電子視頻游戲治療后，發(fā)現(xiàn)56%(n=47)的患者最佳矯正視力有所改善。但據(jù)Roda等[50]的研究發(fā)現(xiàn)，目前沒有令人信服的證據(jù)可以支持電子視頻游戲優(yōu)于傳統(tǒng)遮蓋療法，由此可知，電子游戲治療可以被認為是一種很有前途的、可以讓弱視患者獲得參與感的新型弱視輔助治療手段。即可以將電子視頻游戲療法作為特殊情況下的補充治療，與傳統(tǒng)弱視治療方法進行聯(lián)合治療會獲得更好的效果。

2.4 針灸

在我國，中醫(yī)治療弱視的方法歷史悠久，且有明顯的治療效果。而目前在亞洲國家，針灸也被廣泛應(yīng)用于眼科疾病的治療[51]。孫燕等[52]通過研究發(fā)現(xiàn)，對不同類型弱視進行針刺治療后，大腦存在不同部位的激活區(qū)域，即針刺已被證明可以通過精確刺激視覺相關(guān)穴位來改善患者弱視程度，加速其視神經(jīng)功能的恢復(fù)。也有研究[53]證明，針刺可以引起視覺功能重塑，有效逆轉(zhuǎn)視覺剝奪后造成的視神經(jīng)元結(jié)構(gòu)損傷，促進神經(jīng)元新生，激活視覺系統(tǒng)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子活動水平，加速視覺功能恢復(fù)。Kim等[54]對弱視患者進行為期4年，每周1～2次的長期針刺治療，發(fā)現(xiàn)患者視力明顯得到提升，且維持相對較長，因此認為針灸可增強眼球周圍氣血循環(huán)，促進患者視覺皮層的血液流動，進而改善患者視力水平。陳爽等[55]研究發(fā)現(xiàn)，目前多數(shù)針刺療法以眼周或頭部取穴為主(百會、風池、睛明、攢竹、承泣等)，遠端取合谷、光明、昆侖、外關(guān)等穴為輔，諸穴合用，平衡受治機體陰陽，以促進患者氣血津液之源上輸于目，同時聯(lián)合傳統(tǒng)弱視治療，可以有效改善其弱視程度，提高弱視眼視力及立體視覺。近年來，也有報道[56]說明，針灸作為弱視單獨療法，臨床操作簡單、療效顯著，有調(diào)節(jié)氣血循行、疏通經(jīng)氣的作用，故有必要對針灸這一治療方法進行進一步的大規(guī)模研究。但如何使西方患者家庭接受針灸療法也是目前針灸推廣的一大挑戰(zhàn)。

2.5 現(xiàn)階段年齡在弱視康復(fù)治療中的影響

以往在弱視治療中，對于6、7歲以上的青少年弱視康復(fù)治療一直存在爭議。這是因為在臨床上將弱視定義為在視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期，也就是所謂的“塑性期”，異常的大腦皮質(zhì)視覺刺激所導(dǎo)致的結(jié)果，即弱視通常發(fā)生在兒童時期的神經(jīng)發(fā)育過程中，這是一個非常敏感和關(guān)鍵的時期，兒童的神經(jīng)通路可能受到可塑性變化的影響。更詳細地說，有人指出，在人類中，所謂的關(guān)鍵期可能會延長到9歲[57]。盡管目前還沒有關(guān)于年齡精確影響的報道，然而眾所周知，對弱視眼的早期干預(yù)比后期干預(yù)更有效?？伤苄灾复竽X在響應(yīng)環(huán)境變化時重新組織其功能和結(jié)構(gòu)連接的動態(tài)能力。有學(xué)者[58]認為在塑性期結(jié)束后，可塑性急劇下降，弱視可能無法治療或預(yù)防。美國眼科學(xué)會發(fā)布的最新版弱視臨床指南(preferred practice pattern，PPP)中指明，與治療方法相比，雖然早發(fā)現(xiàn)及早治療是治療成功的關(guān)鍵，但對弱視治療有效性的年齡不再界定，即無論患者的年齡大小都應(yīng)該積極參與治療[59]。雖然早期開始治療是最有效的，但有一些證據(jù)[60]表明，弱視治療也可以改善青少年甚至成人弱視的視力，即使在傳統(tǒng)定義的關(guān)鍵期之后，仍有可塑性。Frank等[61]發(fā)現(xiàn)視覺知覺學(xué)習(xí)治療對改善弱視兒童和年輕人的視力都非常有效，患者弱視程度均得到緩解。杜玲芳[62]對50例(78眼)10～14歲的大齡弱視患兒進行分組對照研究，發(fā)現(xiàn)弱視康復(fù)治療的敏感期可以延伸到青少年。劉子田等[63]對12名成年受試者進行周邊遮蓋后，發(fā)現(xiàn)短期周邊遮蓋可以改變受試者的雙眼優(yōu)勢平衡，這也為大齡弱視治療研究提供了新的治療思路。毫無疑問，隨著年齡的增長，弱視治療成功的可能性會降低，如果在兒童早期沒有得到治療或治療不徹底，就會導(dǎo)致終身視力障礙。但目前在青少年或成年弱視康復(fù)治療的重要進展是，發(fā)現(xiàn)視覺發(fā)育關(guān)鍵期結(jié)束后視覺系統(tǒng)仍可保留部分可塑性，即異常視覺輸入可以對視覺功能的時間尺度產(chǎn)生影響，減少抑制視覺皮層可塑性的因素，可以使視覺系統(tǒng)功能產(chǎn)生改變，這就表示可以把潛在的弱視治療窗口年齡拉大，使青少年弱視治療成為可能[64-65]。

3 展望及總結(jié)

3.1 建立兒童青少年視力檔案

眼睛是我們的心靈之窗，是人類重要的感覺器官之一，健康的眼部功能對我們形成視覺、正常生活、觀察世界有重要的意義。從《全國防盲防治規(guī)劃》到國家衛(wèi)生健康委員會日前印發(fā)《“十四五”全國眼健康規(guī)劃(2021―2025年)》，我國眼健康事業(yè)得到快速發(fā)展[66]。為履行“健康中國行動2030”，預(yù)防青少年視力問題，在《方案》中提出目前兒童青少年視力健康綜合檔案有待建立健全，推進檔案的建立健全，前提必須是完善兒童青少年眼健康檢查系統(tǒng)，目前檢查系統(tǒng)包括功能視力檢查、眼病排除檢查、主客觀屈光檢查及視功能檢查[67]。而建立健全兒童青少年視力健康綜合檔案，才能更好地保障兒童青少年的視力問題，有針對性地開展視力問題干預(yù)工作。2009年褚仁遠教授就表示，建檔的目的是有計劃地了解、記錄兒童青少年的視力情況[68]。建立兒童青少年視力健康綜合檔案，不僅可豐富兒童青少年眼科流行病學(xué)的相關(guān)資料，還可以在發(fā)現(xiàn)視力問題時量身定制個性化的干預(yù)方案，及時了解兒童視力變化狀態(tài)，提前發(fā)現(xiàn)、精準預(yù)防、保證兒童及青少年視力發(fā)育，充分發(fā)揮視力防控的“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)”重要作用。

3.2 建立五位一體弱視康復(fù)治療布局模式

《方案》中提出，防控兒童青少年視力問題需要政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、學(xué)校、家庭、學(xué)生等方面共同努力，即政府主導(dǎo)，學(xué)生為核心，家校醫(yī)三方共同配合，故可使五位一體多層面行動起來，構(gòu)建“五位一體”弱視康復(fù)治療布局模式，共同努力綜合防控兒童青少年視力問題。近年來，特別是近20年來，在“政府主導(dǎo)、各方參與”的格局下，我國眼健康已經(jīng)取得了重大進展，基本建成能夠滿足我國防盲和眼健康需要的、全面、公平的眼科醫(yī)療服務(wù)體系。目前我國眼科醫(yī)師的數(shù)量近4萬人，各級各類眼科機構(gòu)8000余家，擁有大量先進設(shè)備，醫(yī)療和研究水平不斷提升，并不斷適應(yīng)社會需求和公眾期望[69]。

3.3 進行青少年弱視聯(lián)合治療

進行青少年弱視聯(lián)合治療實際上就是綜合療法，即采取多樣化治療手段制訂個性化治療方案，以協(xié)同達到更有效的治療結(jié)果?？偨Y(jié)以往單一療法對患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)均有其局限性和不足，目前可選多種治療方案，故現(xiàn)階段臨床多采用聯(lián)合治療的方法，即根據(jù)患者病因、病情和病理特征分析，對患者選用個性化綜合治療[70]。孫婭玲等[71]對比綜合療法及單一傳統(tǒng)遮蓋療法治療兒童弱視后，發(fā)現(xiàn)綜合療法治療弱視的臨床有效率明顯高于傳統(tǒng)單一的遮蓋療法，認為綜合療法治療可取得更好的治療效果，且具有更高的依從性。陳歡歡[72]對80例臨床弱視患者進行綜合療法，也認為綜合療法治療弱視，具有全面、療效明顯、相對優(yōu)于任何單一方法的優(yōu)勢，且綜合療法不僅在一定程度上提高了兒童弱視治療的有效性，也縮短了弱視治療療程。因此青少年弱視聯(lián)合治療即綜合療法值得進一步在臨床進行應(yīng)用。

3.4 未來趨勢

青少年弱視康復(fù)治療的成功與否取決于患者的年齡、依從性、弱視類型、視力下降程度等多種因素。無論治療是否涉及遮蓋、藥物、手術(shù)或聯(lián)合治療，早篩早診早治以避免不可逆轉(zhuǎn)的盲，一直是目前臨床主要遵循原則。同時需要結(jié)合國家整體醫(yī)療發(fā)展策略，繼續(xù)促進分級診療，把眼病防治技術(shù)下沉、篩查關(guān)口前移，創(chuàng)建與社會發(fā)展水平相適應(yīng)的眼健康事業(yè)，以實際行動助力我國眼健康事業(yè)的蓬勃發(fā)展，以便適應(yīng)建設(shè)社會主義現(xiàn)代化強國的需要。

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