趙晨希 黃玉燕 盧紅蓉

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

疫病是由外感疫癘邪氣引起的，具有強(qiáng)烈傳染性，易引起廣泛流行的一類急性發(fā)熱性疾病的統(tǒng)稱[1]。肺系疫病是以呼吸道為主要感染部位，可累及多個臟腑甚至全身的急性傳染病，主要癥狀包括發(fā)熱、惡寒、咳嗽、喘促等，廣義上屬中醫(yī)外感病范疇，狹義上歸為瘟疫、溫疫范疇，包括傳統(tǒng)肺系疫病和新發(fā)肺系疫病[2]。新發(fā)肺系疫病指近年來新發(fā)生的肺系疫病，包括傳染性非典型肺炎(SARS)、甲型H1N1流感和新型冠狀病毒肺炎[3]。這些疫病的廣泛流行已成為備受全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)有著豐富的治療疫病的經(jīng)驗(yàn)，并在新發(fā)肺系疫病的診療過程中提出新的見解，為今后臨床提供了寶貴的參考經(jīng)驗(yàn)。

1 新發(fā)肺系疫病中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識

臨床實(shí)踐中，中醫(yī)學(xué)在“因發(fā)知受”的病因?qū)W思想下，從病人表現(xiàn)出的證候特點(diǎn)來推知感受邪氣的性質(zhì)，同時(shí)結(jié)合邪氣致病的時(shí)空因素，來綜合分析病因。目前，學(xué)界對新發(fā)肺系疫病的病因病機(jī)認(rèn)識各不相同。具體如下：

疫毒是新發(fā)肺系疫病的主要病因，具有毒邪致病猛烈性和難治性的共性特點(diǎn)，又有疫氣致病的特異性、強(qiáng)烈傳染性和流行性?，F(xiàn)代醫(yī)家對新發(fā)肺系疫病病因的認(rèn)識可分為疫毒致病，或疫毒兼六淫為病。

1.1疫毒致病 一些學(xué)者宗吳又可“戾氣說”，認(rèn)為新發(fā)肺系疫病的病因?yàn)橐叨?，疫毒閉肺[4]，疫毒內(nèi)侵肺脾，邪毒犯肺，肺氣失宣[5]從而導(dǎo)致了疾病發(fā)生。正如《難經(jīng)》中將瘟疫分為風(fēng)疫、寒疫、濕疫、熱疫、溫疫，學(xué)者對疫毒屬性進(jìn)行了區(qū)分，SARS的病因認(rèn)識包括濕熱疫毒[6]、風(fēng)熱疫毒病邪[7]、肺熱疫毒[8]，桑希生[9]將SARS診斷為“肺風(fēng)疫”，指出其病機(jī)為風(fēng)邪入里化熱、化燥，傷及血分而成瘀；甲型H1N1流感的病因病機(jī)認(rèn)識有風(fēng)熱疫毒[10]、溫?zé)嵋叨綶11]、風(fēng)熱疫邪犯衛(wèi)[12]，亦有醫(yī)家指出甲型流感屬“寒疫”范疇[13]；新冠肺炎的病因認(rèn)識有寒濕疫毒[14]、寒疫毒[15]、濕疫毒[16]，亦有人認(rèn)為燥疫[17]為新冠肺炎主要病因?qū)傩浴?/p>

1.2疫毒兼夾六淫為病 另有學(xué)者持“疫毒兼夾六淫為新發(fā)肺系疫病病因”的看法。SARS的病因認(rèn)識有疫毒時(shí)氣引動伏燥，病機(jī)認(rèn)識有疫毒挾濕壅阻肺絡(luò)、耗傷氣陰[18]，濕熱蘊(yùn)毒阻遏中上二焦[19]；新冠肺炎的病因病機(jī)認(rèn)識有疫癘之邪夾濕傷肺[20]，濕毒疫癘之邪挾時(shí)令燥邪與體內(nèi)濁毒膠結(jié)、閉阻孔竅、化燥傷陰[21]；甲型流感病因?yàn)轱L(fēng)寒疫毒夾濕[22]。

1.3六淫邪氣致病 六淫致病可分為某種外感邪氣單獨(dú)致病，或兩種及以上外感邪氣相兼致病。SARS的病因認(rèn)識有風(fēng)溫兼濕毒[23]、燥熱夾濕，病機(jī)為肝木虛損、肺金偏亢、濕熱互結(jié)[24]；甲流的病因認(rèn)識有熱毒夾濕[25]、風(fēng)熱毒邪犯及肺衛(wèi)[26]；新冠肺炎的病因認(rèn)識有濕毒、寒毒、熱毒相合[27]。

值得一提的是，新發(fā)肺系疫病的病因認(rèn)識上，多名醫(yī)家進(jìn)行了疫毒的屬性劃分，這有別于單純疫毒致病、疫毒兼夾六淫致病以及六淫邪氣致病?！耙叨尽笔怯袆e于“六淫”的病因概念，在實(shí)際治療中，仍需探求疫毒的屬性。若不區(qū)分疫毒的寒熱屬性，將新發(fā)肺系疫病的病因統(tǒng)稱為疫毒，則分類過于籠統(tǒng)，會對實(shí)際臨床診療帶來困難；若僅討論六淫邪氣侵襲人體而致疫病發(fā)生，則無法體現(xiàn)新發(fā)肺系疫病與普通外感病的根本區(qū)別。故將疫毒進(jìn)行屬性劃分或認(rèn)為疫毒兼夾六淫而致新發(fā)肺系疫病發(fā)生這兩種觀點(diǎn)更為合理。

疫毒或外感六淫均為新發(fā)肺系疫病發(fā)生的根本外因，疫病發(fā)生的關(guān)鍵內(nèi)因在正氣虧虛。疫病發(fā)病急驟，來勢兇猛，具有“損正性”，即疫毒損傷人體氣血津液，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。疫毒侵犯人體后有一定潛伏期，此時(shí)疫毒隱匿體內(nèi)，對臟腑、氣血等已造成一定損害。體內(nèi)有正虛基礎(chǔ)的人群更易受到疫毒的侵襲。SARS的病因病機(jī)認(rèn)識有心虛氣弱，疫毒所乘[28]；甲型H1N1流感病機(jī)是人體素稟正虛基礎(chǔ)上，加外感風(fēng)熱疫毒之邪為病[29]；另有學(xué)者指出，新冠肺炎雖發(fā)于肺，實(shí)則損傷在脾胃，有內(nèi)傷基礎(chǔ)的患者更易感染新冠肺炎，其指出新冠肺炎或可稱為“土疫”，病機(jī)是脾胃損傷致肺臟失養(yǎng)[30]。

2 新發(fā)肺系疫病的辨證方法

2.1以分期辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證為主 新發(fā)肺系疫病的辨證方法多采取分期辨證[31]、衛(wèi)氣營血辨證[32]、三焦辨證[33]。疫病與一般內(nèi)科雜病最主要的區(qū)別在于疫病的發(fā)病過程具有鮮明的階段性，采用分期辨證方法尤為合理。新發(fā)肺系疫病的傳變由表入里，由淺入深。肺系疫病病位首先在肺，可逆?zhèn)餍陌嗫砂瓷?、中、下三焦的順序傳變，故可運(yùn)用衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證診療新發(fā)肺系疫病。衛(wèi)氣營血辨證側(cè)重于疾病發(fā)展各階段的縱向變化；而三焦辨證偏重于疫病的定位辨證，二者各有其側(cè)重。除上述辨證方法外，亦有從六經(jīng)辨證[34]，八綱辨證[35]、臟腑辨證[36]等角度探討新冠肺炎診治者。

2.2結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室微觀指標(biāo)辨證 由于傳統(tǒng)的四診方法存在模糊性和抽象性，因而在患者病理檢測陽性但臨床表現(xiàn)不明顯時(shí)，臨床醫(yī)生多借助現(xiàn)代診療儀器進(jìn)行輔助辨證，做到微觀辨證與宏觀辨證相互參考。X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查能夠從形態(tài)學(xué)上反映病變組織、器官的病理改變，為微觀辨證提供參考。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者中醫(yī)證型與胸部CT病灶特點(diǎn)呈相關(guān)性——濕熱襲肺證呈局限性淡薄斑片狀磨玻璃密度影，濕毒郁肺證表現(xiàn)為多發(fā)病灶、磨玻璃樣密度影滲出、融合或伴有實(shí)變，瘀熱內(nèi)盛證表現(xiàn)為雙肺密度彌漫性、廣泛性進(jìn)一步增高，寒濕內(nèi)侵證、濕毒閉肺證進(jìn)展期表現(xiàn)為滲出實(shí)變，寒濕內(nèi)侵型胸腔積液比例最高，陰氣耗傷證表現(xiàn)為肺部纖維灶[37]。非典患者肺CT顯示肺部陰影呈毛玻璃樣、網(wǎng)狀間質(zhì)改變，雙肺下片狀陰影趨于實(shí)變伴條索狀影，結(jié)合舌質(zhì)暗的表現(xiàn)，可辨證為血瘀證[38]。

除中醫(yī)四診與肺部影像學(xué)檢查以外，一些實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)亦可作為新發(fā)肺系疫病辨證依據(jù)。血常規(guī)指標(biāo)如淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿常規(guī)指標(biāo)如尿蛋白定性，生化指標(biāo)如血氧飽和度、紅細(xì)胞沉降率，腎功能指標(biāo)如多項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶等微觀指標(biāo)，可為中醫(yī)辨證提供參考[39]。有研究發(fā)現(xiàn)不同證型間的新發(fā)肺系疫病患者的血清含量存在差異，如溫?zé)嶙C與濕熱證甲型H1N1流感患者的血清LBP、TLR4和sCD14水平存在顯著性差異[40]；風(fēng)熱犯衛(wèi)證、熱毒襲肺證和風(fēng)寒束表證的甲型流感患者治療前后6-keto-PGF1α、Cys-Gly等血清潛在標(biāo)志物相對含量發(fā)生明顯變化[41]。

2.3多重辨證方法聯(lián)合、辨病與辨證相結(jié)合 單一辨證方法存在各自的優(yōu)勢和弊端，故臨床主張多重辨證方法的聯(lián)合應(yīng)用。在新冠肺炎的診療中，有學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證“三系一體”的辨證方法[42]，也有應(yīng)用“衛(wèi)氣營血-臟腑聯(lián)合辨證”方法以把握新冠肺炎的演變規(guī)律[43]。

此外，辨病與辨證相結(jié)合成為新發(fā)肺系疫病辨證的重要方法。學(xué)者們在總結(jié)新冠肺炎治療思路與經(jīng)驗(yàn)關(guān)注疫病共性問題的同時(shí)，又因人因地制宜辨證論治，將辨證論治與群體通治相結(jié)合，以在短時(shí)間內(nèi)阻止疫情蔓延。新發(fā)肺系疫病傳變迅速、病情較重，醫(yī)療資源容易供應(yīng)不足，大規(guī)模推廣通治法可避免臨床中各種不確定因素。國醫(yī)大師顏德馨[44]總結(jié)出非典的病機(jī)要點(diǎn)為“熱、濕、瘀、痰、虛”，據(jù)此創(chuàng)制扶正祛邪方，該方已批量生產(chǎn)成顆粒沖劑和口服液。167例甲型H1N1流感患者服用協(xié)定方“甲型H1N1流感1號方”和“甲型H1N1流感2號方”，癥狀均得到緩解[45]。國家中醫(yī)藥管理局在新冠肺炎診療方案[46]中指定清肺排毒湯治療輕型、普通型、重型患者，并無證候區(qū)分。人參敗毒散具有解表益氣、除濕散寒、扶正祛邪之功，在新冠肺炎疫情中多被作為新冠肺炎疫區(qū)初期群體治療方[47]。

由于新發(fā)肺系疫病的辨證方法尚無法統(tǒng)一，且針對無癥狀感染者，進(jìn)行個體化辨證論治有一定困難，統(tǒng)一辨病給藥可快速遏制疫情。此外，通治方可大批量生產(chǎn)，大規(guī)模供給，可彌補(bǔ)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)藥資源短缺的不足；對于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，新發(fā)肺系疫病通用方的制定可以在一定程度上避免失治誤治，方便臨床診療。隨著新發(fā)肺系疫病辨病辨證體系的不斷發(fā)展與完善，當(dāng)進(jìn)一步挖掘新發(fā)肺系疫病的特效主方。辨病辨證論治可分為“傳統(tǒng)中醫(yī)病證結(jié)合”及“西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合”兩種。中醫(yī)病證結(jié)合，可保留中醫(yī)辨病特色思維，但在統(tǒng)一臨床診斷、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定方面存在弊端，且不同疫病之間的中醫(yī)病名存在重復(fù)交叉的現(xiàn)象；西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證結(jié)合，有利于促進(jìn)中醫(yī)疫病診療走向現(xiàn)代化[48]，卻不利于中醫(yī)辨病體系自身的發(fā)展。因此，我們需要進(jìn)一步探尋新發(fā)肺系疫病的中西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證之間的平衡點(diǎn)。

3 新發(fā)肺系疫病的治療

3.1常見治則治法 新發(fā)肺系疫病常見治則為扶正與祛邪并重。具體治法上，邪實(shí)證邪犯肺衛(wèi)治以宣肺透表，熱毒熾盛治以清熱解毒，邪伏膜原治以疏利透達(dá)，熱入營血治以清營涼血、清營泄熱、清心開竅；正虛證正氣虛脫多治以益氣固脫、回陽救逆，恢復(fù)期氣陰兩傷、肺脾氣虛治以益氣養(yǎng)陰、清解余邪、健脾除濕[49-50]。方藥運(yùn)用上，醫(yī)家多在《傷寒論》經(jīng)方或溫病學(xué)經(jīng)典方劑的基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁，常用方劑包括銀翹散、麻杏石甘湯、達(dá)原飲、清營湯、三仁湯等。

3.2特色治療思路 新發(fā)肺系疫病的治療涌現(xiàn)一些新的治療思路并逐步形成共識，如全程活血化瘀、應(yīng)用風(fēng)藥增效。

3.2.1全程活血化瘀 一般觀點(diǎn)認(rèn)為，新發(fā)肺系疫病多在疾病后期形成血瘀，在疫病后期才考慮運(yùn)用活血化瘀之法。然而依據(jù)疫病自身特點(diǎn)，總結(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)新發(fā)肺系疫病全程運(yùn)用活血化瘀之法更為合理。

新發(fā)肺系疫病早期血瘀的成因有以下幾方面：第一，疫毒本身特點(diǎn)導(dǎo)致。疫毒傳變迅速，有時(shí)疾病雖尚在衛(wèi)分或氣分，病理本質(zhì)已在營分或血分。疫病有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，以發(fā)熱為主癥，易出現(xiàn)斑疹和痰瘀。第二，患者自身有基礎(chǔ)性疾病或?yàn)橐赘腥巳骸Ｈ缁颊弑旧碛懈哐獕?、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，身體處于本虛標(biāo)實(shí)、氣虛血瘀的病機(jī)狀態(tài)，老年人免疫力低下，易出現(xiàn)氣虛血瘀的狀態(tài)妊娠期婦女凝血因子增加、抗凝成分減少，血液處于生理性高凝狀態(tài)，肥胖人群普遍存在血液高凝現(xiàn)象。新發(fā)肺系疫病后期，疫毒日久郁而化熱，隨著病程進(jìn)展傷及血分、耗傷陰液，致氣血津液運(yùn)行不利，產(chǎn)生血瘀。至恢復(fù)期，余熱未盡、耗傷陰液，血液煎熬成瘀，或疫毒損傷肺氣，產(chǎn)生肺絡(luò)瘀滯、氣虛血瘀的狀態(tài)。另外，用藥不當(dāng)亦可導(dǎo)致新發(fā)肺系疫病后期血瘀的形成，糖皮質(zhì)激素具“純陽”之性，治療過程中過早或大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使人腎陰腎陽過度發(fā)越，致陰虛火旺，陰血耗傷[51]，易致血瘀。

因此，治療新發(fā)肺系疫病需全程注重活血化瘀，盡早干預(yù)。在SARS治療的全程尤其是中后期加用桃仁、赤芍等活血化瘀通絡(luò)之品，可以減少或延緩恢復(fù)期肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生[52]，使用活血化瘀藥物可以減輕絡(luò)脈損傷，當(dāng)患者出現(xiàn)喘憋癥狀時(shí)，應(yīng)盡早使用益氣活血方藥[53]；新冠肺炎氣分證應(yīng)用活血化瘀的治法，可以起到先證用藥，積極干預(yù)的作用[54]，重癥患者“血必凈注射液”的使用，則有效改善了COVID-19出凝血功能障礙[55]。甲型流感中，熱毒壅肺導(dǎo)致病理產(chǎn)物堆積，當(dāng)甲型流感患者出現(xiàn)痰多、喘憋癥狀時(shí)，應(yīng)用三七、復(fù)方丹參等方藥能夠改善癥狀、扭轉(zhuǎn)病情[56]；針對甲型流感凝血功能紊亂的重癥患者，因其多表現(xiàn)為瘀毒互結(jié)，故多重用活血化瘀解毒的治法，早期在中藥湯劑中加入丹參、赤芍，或應(yīng)用血必凈注射液[57]。

3.2.2應(yīng)用風(fēng)藥 “風(fēng)藥”一詞首見于《外臺秘要·卷十七·虛勞下》，然書中僅有風(fēng)藥之名，無“風(fēng)藥”之義。金代醫(yī)家張?jiān)厥讋?chuàng)“藥類法象”理論，在《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨·藥類法象》中將常用藥物歸納為“風(fēng)升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五類，“風(fēng)藥”即“風(fēng)升生”之藥，以主生主動為基本特征，藥性以溫為主，藥味以辛、苦為主，具有解散表邪、祛風(fēng)除濕、開啟玄府腠理、疏利肝膽等功效，包括薄荷、柴胡、川芎、麻黃、細(xì)辛等。

風(fēng)為六淫之首，具有善行數(shù)變的特點(diǎn)，發(fā)無定時(shí)，癥無定處，傳變無常，與新發(fā)肺系疫病發(fā)病急驟、傳變迅速的特點(diǎn)具有相似性。風(fēng)為百病之長，易兼夾他邪，《素問·風(fēng)論篇》曰：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化，乃為他病也?！毙鹿诜窝着R床表現(xiàn)多樣，風(fēng)挾濕邪表現(xiàn)為午后低熱、乏力、肌肉酸痛、便溏，風(fēng)邪與燥相兼，表現(xiàn)為干咳、便秘、目睛干澀，風(fēng)與熱兩陽相合則發(fā)熱明顯。因此，臨床醫(yī)生在治療新冠肺炎過程中，于方藥中加入具有祛風(fēng)解表、升清、勝濕功效的中藥，或應(yīng)用獨(dú)活散、麻黃續(xù)命湯等肺風(fēng)相關(guān)方劑，均取得較好療效[58]。國醫(yī)大師薛伯壽借鑒了蒲輔周老先生的治疫經(jīng)驗(yàn)在治療SARS的過程中應(yīng)用辛涼宣透、表里雙解、宣化痰濁、逐穢通里等治法，自擬非典加味涼膈散、非典三黃石膏湯、非典千金葦莖湯、非典解毒承氣湯、非典清瘟敗毒飲等方劑，包含防風(fēng)、蔥白、麻黃、薄荷等風(fēng)藥[59]。有學(xué)者提出“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通”，認(rèn)為風(fēng)藥可活血祛瘀[60]。對于新發(fā)肺系疫病重型與危重型患者，使用清營涼血法加入風(fēng)藥更能發(fā)揮活血之功，可使涼血不留瘀。甲型H1N1流感診療方案中，關(guān)于甲流核心病機(jī)的方藥包括連花清瘟膠囊、銀翹散、疏風(fēng)解毒膠囊[61]。新冠肺炎診療方案中，觀察期推薦的中成藥如連花清瘟膠囊、藿香正氣散中，包含蒼術(shù)、麻黃、薄荷等辛味藥，臨床治療期多用麻黃、細(xì)辛、厚樸、半夏等辛味藥，危重型的治療湯劑多配以蘇合香丸、安宮牛黃丸等芳香開竅藥[62]，都是風(fēng)藥運(yùn)用的體現(xiàn)。

在運(yùn)用風(fēng)藥的過程中需要注意的是，新發(fā)肺系疫病以發(fā)熱為主癥，且熱易傷陰，風(fēng)藥不僅有開通玄府、升散、勝濕之功，亦存在傷陰之弊端。因此，在臨床治療時(shí)需注意顧護(hù)氣陰。另外，普通外感病的治療常用疏風(fēng)透表藥物，外感病與新發(fā)肺系疫病的風(fēng)藥運(yùn)用上有何異同點(diǎn)還需進(jìn)一步探尋。

4 結(jié)語

在中醫(yī)診治新發(fā)肺系疫病的過程中，中醫(yī)學(xué)者在繼承傳統(tǒng)理論和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新成果，為中醫(yī)治療新發(fā)肺系疫病拓寬了思路。尤其是在新冠肺炎的診療過程中，中醫(yī)人邊實(shí)踐、邊探究、邊總結(jié)，逐漸形成了一套完善的診療體系，特別是“三藥三方””的提出，為中國乃至世界抗擊新冠肺炎做出了重要貢獻(xiàn)。為中醫(yī)疫病學(xué)科發(fā)展的需要，進(jìn)一步探究中醫(yī)診療新發(fā)肺系疫病的創(chuàng)新思路和共性特點(diǎn)，以期為今后中醫(yī)診療新發(fā)肺系疫病提供參考。

中醫(yī)診療新發(fā)肺系疫病還存在一些不足之處。首先，病因?qū)傩陨形疵鞔_，目前的肺系疫病研究過程中，醫(yī)家對新發(fā)肺系疫病的病因認(rèn)識尚有爭議，需要進(jìn)一步探索六淫與疫毒的病因特點(diǎn)之間的區(qū)別，明確疫毒的病因?qū)傩?。隨著新冠肺炎多種變異毒株的產(chǎn)生及大規(guī)模流行，新冠肺炎不同時(shí)期或不同變異株引起疫情流行的病因病機(jī)存在差別，探尋不同新發(fā)肺系疫病之間的病因共性和同一疾病不同階段的病因病機(jī)變化當(dāng)引起重視。其次，中醫(yī)證型與微觀指標(biāo)特異性關(guān)系的缺乏相關(guān)驗(yàn)證，進(jìn)一步尋求新發(fā)肺系疫病中醫(yī)證型與微觀表現(xiàn)的特異性關(guān)系，并思考微觀層面的研究結(jié)果對組方用藥的影響更有利于臨床用藥的準(zhǔn)確性。此外，新發(fā)肺系疫病的診療體系亟待完善。吳又可“戾氣說”突破了“百病生于六氣”的思維束縛，然而目前尚無相對應(yīng)的治療體系。我們需要在現(xiàn)有中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，挖掘并總結(jié)新發(fā)肺系疫病的獨(dú)有治法，深入挖掘中醫(yī)古籍中治療肺系疫病相關(guān)方藥。