金婧 張琦 姚孟良 王義涵 石磊 冷輝

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)是以非旋轉(zhuǎn)性主觀(guān)眩暈和/或不穩(wěn)感為核心癥狀，多具有焦慮、抑郁、睡眠障礙等特點(diǎn)的慢性前庭異常綜合征[1]。它結(jié)合了姿勢(shì)性眩暈(phobic postual vertigo,PPV)、慢性主觀(guān)性頭暈(chronic subjective dizziness,CSD)及相關(guān)疾病的主要特征，描述了前庭系統(tǒng)和大腦的一種常見(jiàn)的慢性功能障礙[2]。PPPD作為身心交互性疾病，臨床上以藥物治療、心理干預(yù)、前庭康復(fù)治療、認(rèn)知行為治療等綜合治療為主。主要治療藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)[3]，但長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、頭痛、焦慮、性功能減退等不良反應(yīng)及嚴(yán)重的藥物成癮問(wèn)題，甚至不良反應(yīng)大于治療效果。國(guó)外研究表明，患者因個(gè)人反對(duì)使用SSRIs類(lèi)合成藥物以及對(duì)其副作用的擔(dān)憂(yōu)，更愿意選擇補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)干預(yù)治療，如針灸、冥想/放松、膳食補(bǔ)充劑和中草藥等，故中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)顯現(xiàn)。本研究采用八段錦聯(lián)合疏肝解郁安神法對(duì)PPPD患者進(jìn)行臨床觀(guān)察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年12月—2019年12月就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬學(xué)院耳鼻咽喉科眩暈中心的PPPD患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=30)和治療組(n=30)，患者對(duì)分組及治療藥物不知情。對(duì)照組男性10例(33.33%)，女性20例(66.67%)；年齡41～69歲，平均(56.47±7.71)歲；病程3個(gè)月～4.5年，平均(2.30±1.21)年；重度眩暈3例，中度眩暈12例，輕度眩暈15例；合并冠心病10例，高血壓20例，高血脂15例，頸椎病10例，糖尿病10例，睡眠障礙18例。治療組男性9例(30%)，女性21例(70%)；年齡40～67歲，平均(54.13±9.01)歲；病程4個(gè)月～3.75年，平均(2.17±1.00)年；重度眩暈4例，中度眩暈12例，輕度眩暈14例；合并冠心病10例，高血壓21例，高血脂14例，頸椎病12例，糖尿病10例，睡眠障礙20例；兩組性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組均女性居多。年齡、病程、病程及合并疾病等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2017年Bárány會(huì)議中關(guān)于PPPD[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中眩暈病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]中肝火熾盛證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。主證為眩暈耳鳴，頭目脹痛；次證為急躁易怒、失眠多夢(mèng)、口苦咽干、面紅目赤；舌診為舌紅苔黃；脈診為脈弦數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在40～70歲之間，男女不限；③自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)；④未使用過(guò)精神類(lèi)藥物。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①原發(fā)精神病患者；②有長(zhǎng)期酗酒史、藥物依賴(lài)史、自殺傾向者；③認(rèn)知能力下降者；④排除有心、腦、肝、腎等方面的嚴(yán)重疾病者；⑤排除中樞性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病及其他原因所致眩暈者。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 予患者解郁安神湯治療。其基本方組成為：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，炙甘草15 g，郁金15 g，北柴胡15 g，香附25 g，遠(yuǎn)志15 g，石菖蒲15 g，川楝子15 g，酸棗仁25 g，首烏藤25 g，茯苓25 g，龍齒50 g，琥珀15 g。治療期間根據(jù)患者病情變化，隨癥加減。以上飲片均由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房提供，藥材質(zhì)量經(jīng)單位藥劑科鑒定合格。中藥飲片由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一代煎，每劑藥煎至300 mL，規(guī)格100 mL/包，每日早、午、晚飯后溫服1包。琥珀每次沖服3 g，日三次。療程4 w。

1.5.2治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予八段錦運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，共訓(xùn)練4 w，每周3次。包括①每次訓(xùn)練前做10 min準(zhǔn)備活動(dòng)。②八段錦全套打2遍，每遍之間休息5 min～10 min。③鍛煉后放松活動(dòng)5 min，鍛煉中需要根據(jù)自身狀況由小到大、循序漸進(jìn)的調(diào)整速度。

1.6觀(guān)察指標(biāo)及方法

1.6.1中醫(yī)證候積分 參照眩暈癥中醫(yī)證候臨床分析[7]，自擬中醫(yī)證候積分。肝火熾盛證主癥包括眩暈耳鳴、頭目脹痛，量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0、3、6、9分；次癥包括急躁易怒、失眠多夢(mèng)、口苦咽干、面紅目赤，量化標(biāo)準(zhǔn)為0、2、4、6分，分?jǐn)?shù)越高患者癥狀越重。

1.6.2眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory,DHI)[8]評(píng)分 由25個(gè)問(wèn)題組成，計(jì)算4個(gè)指標(biāo)，包括DHI總指數(shù)和3個(gè)DHI子指數(shù)。DHI總指數(shù)范圍為0～100，從整體來(lái)評(píng)估眩暈主觀(guān)癥狀的嚴(yán)重程度。3個(gè)DHI子指數(shù)包括：DHI-P(軀體)指數(shù)范圍為0～28，DHI-E(情緒)指數(shù)范圍為0～36，DHI-F(功能)指數(shù)范圍為0～36，分別評(píng)估軀體、抑郁、焦慮因素。

1.6.3焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[9]評(píng)分 HADS量表為精神性疾病評(píng)估和篩查的工具。HADS的焦慮指數(shù)≥8，或者抑郁指數(shù)≥8，或者兩指數(shù)之和≥12，提示顯著的臨床精神性癥狀。

1.6.4聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)事件相關(guān)電位P300[10]患者在治療前、后記錄事件相關(guān)電位P300。在本院眩暈中心靜堡檢查室完成，室溫25 ℃。采用丹麥Otometrics CHARTR EP 肌電誘發(fā)電位儀。予患者皮膚涂抹導(dǎo)電膏做常規(guī)處理，同時(shí)記錄4組電極，測(cè)試極間及皮膚阻抗小于4kΩ后，應(yīng)用盤(pán)式電極片接入電極?；颊弑歉幇仓媒拥仉姌O(GND)，兩側(cè)乳突安置記錄電極(左側(cè)為CH1，右側(cè)為CH2)，前額正中處安置參考電極。囑患者仰臥位、閉目，保持頭腦清醒。采用聽(tīng)覺(jué)“非靶刺激/靶刺激”序列模式刺激雙耳，靶刺激(T)頻率為2 kHz，強(qiáng)度為95 dB，要求患者當(dāng)此頻率出現(xiàn)時(shí)，辨認(rèn)并統(tǒng)計(jì)靶刺激出現(xiàn)的總共次數(shù)；非靶刺激(NT)頻率為1 kHz，強(qiáng)度為60 dB，患者不用辨認(rèn)并統(tǒng)計(jì)。聲音刺激頻率0.7次/s，增益30 K，極性為交替波。受試者進(jìn)行預(yù)測(cè)試后進(jìn)行正式測(cè)試，系統(tǒng)自帶分析軟件，300 ms附近的第一個(gè)正向高波為P3波，其前方負(fù)向波為N2波，測(cè)量P3潛伏期及N2-P3的振幅。

1.6.5臨床療效評(píng)價(jià) 參照中醫(yī)耳鼻喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[11]自擬PPPD的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:患者頭暈、不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈及其他臨床癥狀均完全消失；有效:患者暴露于復(fù)雜視覺(jué)環(huán)境或移動(dòng)視覺(jué)刺激時(shí)仍有頭暈、不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈出現(xiàn)，但較前明顯減輕；無(wú)效:治療后頭暈、不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作次數(shù)無(wú)明顯變化或加重?？傆行?(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候積分對(duì)照組為34.53±3.99，治療組為34.73±4.81，相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者中醫(yī)證候積分較治療前均有明顯的改善(P<0.05)，對(duì)照組為6.53±2.87，治療組為4.87±2.13，治療組優(yōu)于對(duì)照組(t=9.147,P<0.05)。

2.2兩組患者DHI評(píng)分比較 治療前，DHI-P、DHI-E、DHI-F評(píng)分及DHI總分組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組DHI-P、DHI-E、DHI-F評(píng)分及DHI總分較治療前均降低，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2兩組患者HADS評(píng)分、P300檢查比較 治療前，HADS評(píng)分、P300檢查組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，與治療前相比，兩組HADS評(píng)分下降(P<0.05)，P300潛伏期縮短(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組N2-P3的振幅較治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療組振幅較治療前提高(P<0.05)，治療后兩組N2-P3波振幅無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3兩組患者治療后臨床療效比較 治療后，治療組的總有效率(93.33%)高于對(duì)照組(76.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.369，P=0.018)。(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

PPPD作為近年來(lái)被深入認(rèn)識(shí)的一種功能性疾病，平均發(fā)病年齡在40～60歲之間，女性居多[120]。盡管PPPD的確切病理生理仍有待闡明，但基于對(duì)PPV、CSD的相關(guān)的生理研究和功能神經(jīng)影像學(xué)研究已經(jīng)揭示了其發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制[13]。對(duì)急性或偶發(fā)性前庭疾病(如前庭神經(jīng)炎、BPPV)患者治療后隨訪(fǎng)3～12個(gè)月進(jìn)行的前瞻性研究表明，每四個(gè)人中就會(huì)有一個(gè)人出現(xiàn)PPPD癥狀[14]。伴有高度焦慮或焦慮相關(guān)人格特征和心理癥狀的患者更易演變?yōu)镻PPD，并且可以作為PPPD的易感因素及其合并癥出現(xiàn)[15]。同時(shí)不適應(yīng)的認(rèn)知-行為反應(yīng)會(huì)增加心理和功能的異常，如害怕跌倒、焦慮或抑郁以及功能性步態(tài)異常[16]。故PPPD被認(rèn)為是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，PPPD患者可有結(jié)構(gòu)性和精神心理性疾病共存[17]。國(guó)外研究表明，73%的PPPD患者規(guī)范使用SSRIs和五羥色胺去甲腎上腺紊再攝取抑制類(lèi)藥物(Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors,SNRIs)，經(jīng)過(guò)約8～10周的治療后，其癥狀有一定的改善[18]。雖然SSRIs、SNRIs類(lèi)藥物在治療PPPD上得到了許多臨床試驗(yàn)的支持，但無(wú)論是單獨(dú)使用還是與其他治療結(jié)合使用，PPPD患者對(duì)其副作用敏感，其治療效果缺乏全面性、穩(wěn)定性和長(zhǎng)期性。

中醫(yī)古籍和醫(yī)案中尚無(wú)PPPD的明確記載。結(jié)合PPPD發(fā)病癥狀，可將其歸屬于眩暈病的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家診療PPPD更傾向于臟腑辨證結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證，多從肝論治[19-20]?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！睆?qiáng)調(diào)了眩暈與肝臟的關(guān)系。肝主生發(fā)，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄，調(diào)暢精神情志，可見(jiàn)肝與情志也密切相關(guān)。臨床觀(guān)察PPPD患者多因情志不遂，氣郁化火，肝火循經(jīng)上逆于頭面而眩暈，火熱內(nèi)擾而致神魂不安。PPPD作為慢性前庭綜合征，若不及時(shí)治療，火熱灼津日久則致陰血虧虛?！端貑?wèn)·五臟生成》曰：“人臥血?dú)w于肝?！备尾匮?，血舍魂。心藏神，血養(yǎng)心。肝血不足，血不養(yǎng)魂，血虛無(wú)以榮潤(rùn)于上則見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃恍氖B(yǎng)，虛熱內(nèi)擾，則見(jiàn)失眠多夢(mèng)、虛煩不安。

本研究以疏肝解郁安神法作為對(duì)照研究。中藥湯劑選用名老中醫(yī)馬智教授自擬方解郁安神湯加減，方中柴胡疏肝解郁。白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急。當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血，為血中之氣藥。歸、芍與柴胡同用，從肝論治，體陰而用陽(yáng)，遂補(bǔ)肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝體得養(yǎng)[21]。川楝子、郁金、香附以行氣疏肝止痛，共為君藥。茯苓健脾利濕，實(shí)土以御木乘，使?fàn)I血生化有源。酸棗仁、夜交藤寧心安神。生龍齒、琥珀平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神。石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰，寧神益智。上述藥物配伍使其補(bǔ)心血、安神志之力更強(qiáng)，共為臣藥。炙甘草補(bǔ)益心脾之氣，并調(diào)和諸藥，為佐使。此方共奏調(diào)肝解郁、寧心安神之功，強(qiáng)調(diào)“情志致?！薄扒橹局掠簟笔韪螝?、養(yǎng)肝血的同時(shí)，引陽(yáng)入陰，使?fàn)I衛(wèi)循行有度、陰陽(yáng)調(diào)和，以改善患者“不得臥”“目不瞑”等睡眠障礙。

治療組選用八段錦作為聯(lián)合治療，最早關(guān)于八段錦的記載見(jiàn)于《導(dǎo)引圖》中[22]，其名最早見(jiàn)于《夷堅(jiān)志》，屬于低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)方式。與其他前庭疾病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練不同的是，PPPD患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)更加溫和，需指示患者逐步開(kāi)始并緩慢而穩(wěn)定地增加其運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練[23]。八段錦作為身心運(yùn)動(dòng)，具有調(diào)形、調(diào)息、調(diào)心等作用機(jī)制[24]，可以通過(guò)緩慢、柔和、協(xié)調(diào)、連貫的動(dòng)作，使身體與精神同時(shí)處于“恬淡虛無(wú)”“精神內(nèi)守”的狀態(tài)，從而達(dá)到精氣神和諧統(tǒng)一、疏通臟腑經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血陰陽(yáng)的目的。最新的研究表明[25]，PPPD患者的姿勢(shì)策略發(fā)生改變的主要表現(xiàn)是挑戰(zhàn)性運(yùn)動(dòng)減少(尤其是頭部周?chē)?。八段錦八式中的“五勞七傷往后瞧”功法和“搖頭擺尾去心火”功法可以通過(guò)頸部的旋轉(zhuǎn)影響PPPD患者的姿勢(shì)策略，增加患者的前庭適應(yīng)性，進(jìn)而改善患者的軀體功能?！拔杖繝?zhēng)力氣”功法可起到清心除煩、疏肝理氣的作用[26]。同時(shí)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)作為八段錦的重要理論基礎(chǔ)，手臂動(dòng)作對(duì)手臂經(jīng)絡(luò)刺激較大，可以改善對(duì)應(yīng)的手少陰心經(jīng)“心主神志”的功能，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的緊張，避免焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生[27]。Indovina等[28]研究表明，PPPD患者功能磁共振成像中情感、視覺(jué)和前庭系統(tǒng)相關(guān)區(qū)域的網(wǎng)絡(luò)連接減弱。陳超等[29]在整合PPPD影像學(xué)研究進(jìn)展中發(fā)現(xiàn)，PPPD患者多感覺(jué)空間運(yùn)動(dòng)信息皮質(zhì)的整合能力下降，存在空間認(rèn)知缺陷。而Tao 等[30]研究老年人認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)的心理控制功能和靜息態(tài)功能連接的調(diào)節(jié)作用中發(fā)現(xiàn)，八段錦組可以調(diào)節(jié)認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)中殼核和島葉之間的靜息態(tài)功能。證明了八段錦運(yùn)動(dòng)具有預(yù)防認(rèn)知功能下降的潛力。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后兩組中醫(yī)證候積分、DHI評(píng)分、HADS評(píng)分、P300中P3波的潛伏期較治療前均降低，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組臨床療效(86.67%)明顯高于對(duì)照組(62.50%)(P<0.05)，說(shuō)明八段錦聯(lián)合疏肝解郁安神法治療在改善PPPD患者眩暈癥狀的同時(shí)，還能有效的改善其焦慮、抑郁狀態(tài)，有利于恢復(fù)PPPD患者日常生活活動(dòng)的能力。且八段錦對(duì)場(chǎng)地和設(shè)施要求較低，簡(jiǎn)單易學(xué)，可作為PPPD患者的常規(guī)鍛煉方法進(jìn)行推廣。研究表明[31]，N2-P3波幅與認(rèn)知加工的強(qiáng)度有關(guān)。對(duì)照組治療前后N2-P3的振幅無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療組治療前后N2-P3的振幅提高(P<0.05)，這可能與八段錦運(yùn)動(dòng)可以改善PPPD患者的認(rèn)知能力有關(guān)。而治療組與對(duì)照組治療后N2-P3的振幅無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這可能與該研究評(píng)估治療時(shí)間短有關(guān)。綜上，八段錦聯(lián)合疏肝解郁安神法治療持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈有較好的療效，能夠有效地緩解患者頭暈、焦慮、抑郁等臨床癥狀。但本研究也存在以下幾點(diǎn)問(wèn)題：①評(píng)估治療時(shí)間短，無(wú)法對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估。②采集的樣本量較小，對(duì)研究結(jié)果的普及性有一定的影響。③八段錦與目前專(zhuān)家共識(shí)[32]中推廣的前庭康復(fù)訓(xùn)練是否有可比性，尚未探討。故下一步可進(jìn)行多中心大樣本的合作性研究，增加隨訪(fǎng)，以確定其治療的安全性和長(zhǎng)期療效。