許紅玲 王根生 李青 王書華 許冬娣 陳早琴 汪丹 高柳琴

自2008年FDA發(fā)出陰式手術(shù)放置網(wǎng)片出現(xiàn)并發(fā)癥的警示后,放置網(wǎng)片的陰式手術(shù)范圍相對(duì)縮減,而腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacral colpopexy,LSC),因很低的網(wǎng)片并發(fā)癥發(fā)生率,且術(shù)后性生活質(zhì)量較高,目前得到了較廣泛的應(yīng)用[1],現(xiàn)已成為中盆腔缺陷的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著術(shù)式的不斷更新及盆底功能解剖研究的深化,“微創(chuàng)”和“去網(wǎng)片化”目前已成為當(dāng)前盆腔手術(shù)的主流[2],經(jīng)陰道手術(shù)路徑也成為一種趨勢(shì)[3],其中經(jīng)陰道坐骨棘筋膜固定術(shù)臨床效果肯定,通過改變坐骨棘筋膜固定手術(shù)入路和打結(jié)方式,將改良坐骨棘筋膜固定術(shù)應(yīng)用到臨床,效果良好[4]。在陰式盆腔器官脫垂手術(shù)臨床研究中運(yùn)用新式陰道前后壁修補(bǔ),通過緊固陰道,形成阻隔以達(dá)到良好支撐作用,對(duì)輕度張力性尿失禁也有一定作用,較長(zhǎng)時(shí)間隨訪效果滿意[5]。近幾年,本院將新式陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合改良坐骨棘筋膜固定術(shù)并用治療盆腔器官脫垂,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2020年12月至2021年12月在安慶市立醫(yī)院婦科住院,入院診斷為盆腔器官脫垂Ⅲ度,且要求手術(shù)的患者102例,通過雙盲法隨機(jī)分為2組:采用新式陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合改良坐骨棘筋膜固定術(shù)為新式陰式組51例,腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)為L(zhǎng)SC 組51例,術(shù)前患者均完善婦科檢查,其中包括子宮脫垂的分度[依據(jù)美國(guó) Bump的盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法][6],尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定以及盆底三維超聲的檢查,子宮脫垂Ⅲ度為手術(shù)適應(yīng)癥,所有患者有手術(shù)需求,同時(shí)簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>35歲;②癥狀性子宮脫垂Ⅲ度,合并有不同程度的陰道前后壁膨出;③除外其他婦科疾病者;④有性生活史;⑤內(nèi)科合并癥均已糾正。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①具有內(nèi)外科合并癥存在手術(shù)麻醉禁忌者;②陰道狹窄者(寬度小于兩橫指);③具有泌尿系、消化道等系統(tǒng)疾病需?？浦委熣?④髖關(guān)節(jié)有問題無(wú)法保持截石位。

1.3 方法 所有患者先行全子宮切除術(shù),新式陰式組行陰式全子宮切除術(shù),腹腔鏡組行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)和或雙側(cè)附件切除術(shù),再分別行新式陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合改良坐骨棘筋膜固定和腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù),為便于操作,51 例行新式陰式組患者均采用右側(cè)坐骨棘筋膜固定,用7-0絲線縫合2 針,針距約0.5 cm。LSC組采用聚丙烯補(bǔ)片,自裁成“Y”型。術(shù)前患者均行尿動(dòng)力檢查,術(shù)前測(cè)定殘余尿量為 0～230 ml,平均殘余尿?yàn)?39.34±23.01)ml。麻醉方式均為全身麻醉,手術(shù)均由同一名主治醫(yī)師完成。

1.3.1 新式陰道前后壁修補(bǔ)聯(lián)合改良坐骨棘筋膜固定術(shù)的操作方法:①取膀胱截石位,頭低臀高位,經(jīng)陰道操作。通過打水墊間隙分離,極大減少手術(shù)中出血,先常規(guī)行陰式子宮切除術(shù)后,然后再?gòu)年幍腊螂组g隙進(jìn)入,手指觸摸到右側(cè)坐骨棘位置,通過右側(cè)坐骨棘筋膜,使用7-0絲線縫合2針,預(yù)留分開保護(hù)好縫線。②再修補(bǔ)陰道前后壁,沿中線縱向切開陰道前壁,尿道下溝及陰道前穹窿分別為上下界,兩側(cè)至恥骨降支水平,充分將膀胱從陰道壁完全分離。陰道后壁切除范圍為陰道口至陰道下1/3為一個(gè)正三角形,正三角形頂點(diǎn)向上至陰道后穹窿為一個(gè)距形,縫合后形成一個(gè)全陰道中線的縱向瘢痕,為直腸復(fù)位提供有力支撐,模擬“反橋式”縫合法,縫合陰道前后壁切口,形成全陰道的堅(jiān)實(shí)支撐,也更能有效對(duì)合和止血,關(guān)閉陰道前后壁過程中并將預(yù)留縫線的兩側(cè)線頭從陰道頂端右側(cè)角陰道壁內(nèi)筋膜穿出,打結(jié)上提陰道頂端。

1.3.2 腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)的操作方法:①取膀胱截石位,頭低腳高位,臍上2 cm作一1 cm口徑切口,置入腹腔鏡器械。左右下腹部分別2個(gè)、1個(gè)5 mm小切口,置入器械作為腹腔鏡下操作通道。②先切除子宮和或雙附件,縫合陰道殘端。③助手持壓腸板從陰道上平舉陰道頂端直至坐骨棘水平上方,分離陰道前后兩間隙(膀胱及直腸陰道間隙),寬度及深度依據(jù)是否膀胱膨出或直腸膨出而定。④術(shù)中將聚丙烯網(wǎng)片裁剪成 Y 型,其裁剪長(zhǎng)度和寬度根據(jù)陰道前后壁脫垂的程度而定,分別將網(wǎng)片的前后頁(yè)放在陰道的前后壁。1-0可吸收縫線間斷3行×3列縫合9針將網(wǎng)片分別 縫合于陰道前、后黏膜下,注意保證網(wǎng)片完全無(wú)張力包埋于陰道粘膜下方。⑤術(shù)中辨清右側(cè)輸尿管和骶正中動(dòng)脈的位置和走向,暴露出右側(cè)骶岬無(wú)血管區(qū),將乙狀結(jié)腸直腸側(cè)腹膜打開直至陰道殘端,將網(wǎng)片裁剪至合適長(zhǎng)度,用1-0可吸收縫線縫合固定在骶岬的前縱韌帶上(已分離出的骶岬右前方的無(wú)血管區(qū))。將網(wǎng)片包埋于腹膜后,并固定于右側(cè)骶韌帶殘端。

1.4 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪內(nèi)容 (1)觀察2組患者平均年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)次、殘余尿量等;(2)觀察2組患者的手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,住院天數(shù),依據(jù)POP-Q分度法記錄術(shù)后6個(gè)月各指標(biāo)點(diǎn)測(cè)量情況;(3)以代表陰道殘端最低點(diǎn)的 C 點(diǎn)為評(píng)價(jià)指標(biāo);(4)隨訪術(shù)后盆腔器官脫垂的系列癥狀及性生活質(zhì)量等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)與新式陰式手術(shù)組患者的平均年齡、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次及殘余尿量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);LSC組有17.01%的患者同時(shí)合并壓力性尿失禁,新式陰式組有18.89%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 組患者一般資料比較

2.2 2組住院情況比較 102例患者中,合并子宮肌瘤31例,合并卵巢囊腫10例(術(shù)中患側(cè)附件切除),合并輸卵管積液24例(術(shù)中切除患側(cè)輸卵管)。2組患者在術(shù)前均已排除張力性或隱匿性尿失禁。LSC組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于新式陰式手術(shù)組(P<0.05),2組術(shù)中出血量及住院天數(shù)無(wú)差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組住院情況比較

2.3 2組患者手術(shù)前后POP-Q各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果比較 2組患者手術(shù)后6個(gè)月 POP-Q分度各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn),組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后POP-Q各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果比較

2.4 術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況 術(shù)后2組患者恢復(fù)良好,術(shù)后 24～48 h拔尿管,殘余尿超過100 ml 4例,余患者均無(wú)明顯殘余尿,排尿及排便無(wú)異常;平均住院時(shí)間為(5.0±1.0)d;平均隨訪時(shí)間 6個(gè)月,無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2.5 2組隨訪情況比較 術(shù)后1個(gè)月,腹腔鏡組2例患者出現(xiàn)輕微腰部疼痛,經(jīng)過保守治療后,術(shù)后1個(gè)月癥狀消失;新式陰式手術(shù)組有2例出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛,經(jīng)保守處理2周內(nèi)緩解,2例患者陰道內(nèi)黃色分泌物較多,經(jīng)剪除陰道內(nèi)可見的線結(jié)后,患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后半年隨訪,腹腔鏡組有1例網(wǎng)片暴露,范圍約0.2 cm×0.5 cm,患者偶有陰道內(nèi)異物感,經(jīng)修剪網(wǎng)片后并局部涂抹雌激素膏后,患者未再自覺陰道內(nèi)異物感;2組術(shù)后共65例患者恢復(fù)性生活,且均未主訴性交痛;腹腔鏡組新發(fā)張力性尿失禁2例,新式陰式組未發(fā)現(xiàn)新發(fā)張力性尿失禁。

3 討論

腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)已被證實(shí)是一種有效的糾正盆腔臟器脫垂的手術(shù)方式,其通過網(wǎng)片將脫垂的陰道頂端與骶骨前縱韌帶進(jìn)行連接固定,通過懸吊的作用可以維持陰道正常軸向和長(zhǎng)度,糾正了中區(qū)可能的病理缺陷,目前該術(shù)式已逐步成為中盆腔缺陷患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[1]。臨床研究顯示:該方法的主、客觀治愈率高,陰道頂端脫垂的復(fù)發(fā)率極低,術(shù)后對(duì)患者生活質(zhì)量影響少,網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥在可接受范圍[7]。LSC是利用網(wǎng)片,將脫垂的陰道殘端與骶骨正中韌帶進(jìn)行縫合固定,恢復(fù)盆底臟器解剖效果較好[7]。術(shù)中同時(shí)注意無(wú)張力展平陰道端的網(wǎng)片,使其完全腹膜化,則網(wǎng)片相關(guān)的侵蝕、暴露及疼痛,腸梗阻等相關(guān)并發(fā)癥也會(huì)隨之減少[8]。本院近2年來開展并成功實(shí)施該術(shù)式 51 例,術(shù)前術(shù)后測(cè)量患者陰道長(zhǎng)度無(wú)明顯改變,術(shù)后半年隨訪2組患者 POP-Q 各標(biāo)示點(diǎn)均較術(shù)前明顯提高,2組間比較無(wú)差異;2組患者均獲得了滿意的性生活質(zhì)量,手術(shù)效果肯定,但隨訪過程中同時(shí)發(fā)現(xiàn)1例網(wǎng)片暴露,發(fā)生率為1.96%,相比文獻(xiàn)報(bào)道的5.3%網(wǎng)片暴露率[9]要低很多,分析原因可能與陰道殘端感染、縫線穿透陰道黏膜層或陰道殘端的網(wǎng)片部分腹膜化等有關(guān)。腰痛為骶骨固定術(shù)后的不良反應(yīng)之一,發(fā)生率約為 2.3%[9],本研究組出現(xiàn)2例腰痛患者,發(fā)生率為3.9%,分析原因可能為術(shù)中網(wǎng)片固定后的張力較大,網(wǎng)片未充分展平等有關(guān)。

引起盆腔臟器脫垂的原因主要是由于支撐子宮、膀胱、直腸等組織存在缺陷所引起,如子宮主骶韌帶,恥骨、宮頸韌帶缺損引起子宮脫垂;恥骨宮頸筋膜及盆筋膜腱弓損傷引起的膀胱脫垂;肛提肌、會(huì)陰體受損等形成的直腸陰道隔缺損,繼發(fā)的直腸脫垂等[10],其治療目標(biāo)即是將脫下來的盆底器官、“吊上去”和或“托上去”,且不斷實(shí)現(xiàn)術(shù)式的“微創(chuàng)”及“去網(wǎng)片化”[2]。與以往各種固定、懸吊的術(shù)式有所不同,新術(shù)式是將“吊上去”與“托上去”并用,以達(dá)到盆腔臟器解剖及功能復(fù)位的效果[11]。研究發(fā)現(xiàn)陰式全子宮切除同時(shí)聯(lián)合自身組織作為支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行盆底重建術(shù),也能夠?qū)崿F(xiàn)陰道頂端懸吊的效果[12],因此通過自體組織的頂端懸吊不但可避免網(wǎng)片所帶來的暴露、侵蝕等并發(fā)癥,同時(shí)能保證良好的頂端懸吊效果,目前已成為治療盆腔臟器脫垂的主流。坐骨棘筋膜固定縫合術(shù)用于第一水平支持的重建手術(shù)是由北京協(xié)和醫(yī)院首次提出[13]。從解剖上看,坐骨棘最突出點(diǎn)至其外側(cè)1 cm的筋膜組織即為坐骨棘筋膜,是肛提肌腱弓、骶棘韌帶、盆筋膜腱弓和閉孔內(nèi)筋膜的匯合處,組織致密,內(nèi)無(wú)神經(jīng)血管,可安全作為陰道頂端固定點(diǎn)[14]。坐骨棘筋膜固定術(shù)后,可引起陰道軸向后移動(dòng),使得陰道前壁更容易受到腹內(nèi)壓的影響,從而易出現(xiàn)陰道前壁脫垂,其次由于坐骨棘筋膜位置較淺,使得陰道殘端固定點(diǎn)相對(duì)靠前以及向下,因此對(duì)于頂端脫垂以及陰道后壁脫垂的患者,術(shù)中同時(shí)行新式陰道前后壁修補(bǔ)術(shù),則可以減少陰道前后壁的膨出,同時(shí)也可以保證患者陰道的正常軸向及長(zhǎng)寬度,充分滿足患者的性生活需求。本研究通過以上2種術(shù)式并用,以期能恢復(fù)患者盆底解剖結(jié)構(gòu)及臟器功能。

本研究中2組患者術(shù)后半年隨訪,結(jié)果示2種術(shù)式具有相當(dāng)?shù)捻敹藨业跣Ч?C點(diǎn)均在-4 cm以上,且術(shù)后恢復(fù)性生活者,均未主訴性交痛。本研究均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例,不排除與樣本量少且較短的隨訪時(shí)間有關(guān)。本研究中2組患者的術(shù)中出血量雖無(wú)明顯差異,但LSC組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于新式陰式組(P<0.05),分析原因?yàn)殛幍厉竟枪潭ㄐg(shù)的手術(shù)復(fù)雜,步驟較多,且腹腔鏡下縫合更加困難,以及縫合前需仔細(xì)辨認(rèn)骶前血管區(qū)及神經(jīng)等重要區(qū)域,手術(shù)難度較大,對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求較高。2組患者術(shù)前均無(wú)張力性及隱匿性尿失禁,文獻(xiàn)記載LSC術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁的發(fā)生率可達(dá) 46%,多于術(shù)后3年出現(xiàn)[15]。本研究腹腔鏡組新發(fā)尿失禁比率比文獻(xiàn)報(bào)道要低,而新式陰式組無(wú)新發(fā)壓力性尿失禁,分析原因可能與樣本量較少、隨訪周期短等有關(guān)。

綜上所述,新式陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合改良坐骨棘筋膜固定術(shù)在不降低療效的同時(shí),降低了手術(shù)操作難度,明顯縮短了手術(shù)時(shí)間,具有無(wú)網(wǎng)片暴露、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì),揭示該術(shù)式相對(duì)更安全,更微創(chuàng),值得向基層推廣應(yīng)用。但其遠(yuǎn)期臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率仍需要擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行驗(yàn)證。