李文娟，安成強(qiáng)，安玉玲，薛建軍，王東紅，靳 琦

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，各種高難度復(fù)雜手術(shù)相繼開(kāi)展，臨床血液及血制品用量不斷攀升，血源短缺問(wèn)題嚴(yán)重制約了一系列手術(shù)的開(kāi)展，影響了相應(yīng)患者的救治。異體血來(lái)源有限，且存在價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)發(fā)生率高、傳播傳染性疾病的缺點(diǎn)。人工全髖關(guān)節(jié)置換是最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)手術(shù)，常用于治療髖關(guān)節(jié)骨折、股骨頭無(wú)菌性壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變，手術(shù)過(guò)程中常伴有大量失血，而失血過(guò)多則會(huì)對(duì)患者造成影響，增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間，因此臨床上常在圍手術(shù)期進(jìn)行輸血，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性并確保充分的組織灌注，從而保證患者生命安全[1]。但是，圍手術(shù)期異體輸血在改善失血并發(fā)癥（如貧血）癥狀的同時(shí)，也增加了發(fā)生輸血反應(yīng)，或者因輸注異體血導(dǎo)致細(xì)菌、病毒感染的危險(xiǎn)，以及影響患者生命健康的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，出現(xiàn)了如術(shù)前貯存自體血，術(shù)中自體血回輸?shù)容斞绞健?/p>

目前臨床上常用的術(shù)中自體血回輸是一種相對(duì)安全、有效、快速、經(jīng)濟(jì)且簡(jiǎn)單的輸血方式，被廣泛用于擇期手術(shù)患者[3]。其本質(zhì)是將患者在手術(shù)中的出血，通過(guò)吸引作用收入回收罐，利用罐內(nèi)的過(guò)濾網(wǎng)進(jìn)行初步過(guò)濾，再將過(guò)濾后的自體血引入離心罐，進(jìn)行離心，待形成血層后使用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行清洗，完成后即可收入輸血袋回輸給患者。此過(guò)程中，自體血機(jī)可以去除組織碎片等一些較大的雜質(zhì)，離心清洗可以去除血紅蛋白以及其他小分子物質(zhì)。自體血回輸可以改善患者的貧血狀況，也避免了因異體輸血造成的相關(guān)并發(fā)癥，挽救患者生命的同時(shí)減輕了血液制品供應(yīng)的負(fù)擔(dān)。Sarkanovic 等[4]通過(guò)對(duì)比112 例患者自體血回輸與異體輸血的療效，認(rèn)為自體血回輸是一種非常有效的方法，可以減少異體血的消耗，從而間接減少與異體輸血相關(guān)的所有并發(fā)癥。除此之外，日常庫(kù)存血儲(chǔ)備困難，尤其是新冠肺炎疫情期間血源極度短缺，應(yīng)用自體血回輸對(duì)于保證手術(shù)順利、安全地進(jìn)行極其重要。所以，自體血回輸既可以減少庫(kù)存血用量、減輕患者負(fù)擔(dān)，又可以保證回輸患者的安全，是一種值得推廣的血液管理辦法[5]。

本研究通過(guò)回顧性分析實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，觀察自體血回輸對(duì)患者圍手術(shù)期的有效性、安全性，以及對(duì)輸血經(jīng)濟(jì)成本的影響，從而為臨床開(kāi)展節(jié)約用血技術(shù)提供科學(xué)建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，數(shù)據(jù)信息來(lái)自甘肅省中醫(yī)院麻醉手術(shù)科，選取2019 年3 月至2020 年3 月在本院住院，并接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者120 例，記錄姓名、年齡、性別、病案號(hào)、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、手術(shù)日期、回收式自體輸血情況等信息，均分為兩組，各60 人。將使用自體血回輸?shù)幕颊咴O(shè)為觀察組，未使用自體血回輸?shù)幕颊咴O(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASA 分級(jí)1～3 級(jí)，進(jìn)行首次全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。（2）術(shù)前沒(méi)有自身感染。（3）凝血指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前兩周沒(méi)有停用抗凝藥物。（2）有貧血情況，血紅蛋白（Hb）：男性＜120 g/L，女性＜110 g/L。（3）凝血功能指標(biāo)異常，靜脈曾有或現(xiàn)在有血栓。（4）有其他部位感染或者炎性指標(biāo)異常。（5）術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行股骨粗隆下截骨。術(shù)中確認(rèn)能使用自體血回輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計(jì)術(shù)中失血量≥300 mL。（2）術(shù)前評(píng)估手術(shù)時(shí)間≥90 min。（3）骨質(zhì)疏松達(dá)中度以上。（4）術(shù)前評(píng)估髖關(guān)節(jié)周?chē)琴樰^多，清理困難。（5）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（屈曲+外展+內(nèi)收+外旋+外旋＜60°）。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食水，無(wú)術(shù)前用藥，術(shù)中及時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征?；颊哌M(jìn)入手室后常規(guī)接受心理干預(yù)，以緩解緊張情緒。調(diào)整手術(shù)室溫濕度，減少機(jī)體散熱，將室溫控制在22℃～24℃，濕度控制在50%～60%。將輸注的晶體液適當(dāng)加熱，使之保持在32℃～36℃。麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)時(shí)間在90 分鐘內(nèi)。術(shù)前30 min 遵醫(yī)囑將2 g 氨甲環(huán)酸稀釋于250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈輸注；術(shù)中假體安裝完成、沖洗切口后將2 g氨甲環(huán)酸加入20 mL 0.9%氯化鈉，注射于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。手術(shù)全程使用保暖設(shè)備，期間可根據(jù)患者具體情況給予恰當(dāng)?shù)谋Ｅ胧?，手術(shù)完成后常規(guī)送入麻醉恢復(fù)室觀察，之后轉(zhuǎn)送至病房?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中使用保溫用品避免皮膚暴露從而增加體溫的流失。術(shù)后檢查患者血常規(guī)，發(fā)生輕微貧血時(shí)，給予靜脈補(bǔ)液、飲食指導(dǎo)；貧血情況嚴(yán)重時(shí)，則需要異體輸血。異體輸血指征為：（1）Hb＜70 g/L，申請(qǐng)輸血。（2）Hb≥70～100 g/L，依據(jù)患者是否有心率加快、血壓下降、食欲不振、精神狀態(tài)差等貧血癥狀決定是否輸血。（3）Hb＞100 g/L，不進(jìn)行異體輸血[6]。

1.2.1 觀察組 根據(jù)術(shù)中患者情況決定是否進(jìn)行自體血回輸?；剌斍皩?5 000 單位肝素鈉注射液加入500 mL 0.9%氯化鈉注射液，作為自體血回輸?shù)难嚎鼓齽?。自體血采集從切開(kāi)皮膚開(kāi)始，到假體安裝完畢沖洗后結(jié)束，采取負(fù)壓吸引的方式，將出血吸入儲(chǔ)血罐，根據(jù)術(shù)中出血情況判斷處理儲(chǔ)血罐內(nèi)自體血的時(shí)刻，經(jīng)過(guò)術(shù)野血液的回收、過(guò)濾、清洗、離心等處理，最后將干凈已濃縮的紅細(xì)胞保存到輸血袋內(nèi)，根據(jù)術(shù)中出血情況確定自體血回收處理的次數(shù)，在關(guān)節(jié)腔關(guān)閉后開(kāi)始輸注自體血液，于2 h 內(nèi)輸完。使用自體血回輸裝置時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中已經(jīng)回收處理后的自體血不得以任何原因輸注給其他患者。（2）為患者輸注的是洗滌后的紅細(xì)胞，血液中的血小板、凝血因子、血漿蛋白等基本丟失。（3）使用自體血回輸裝置時(shí)，必須配備一定量的抗凝劑，防止回收的血液凝固。（4）自體血回收操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，包括從安裝自體血回收設(shè)備到人工回收操作，最后為患者回輸自體血的整個(gè)過(guò)程。（5）回輸經(jīng)過(guò)處理的自體血時(shí)，必須使用輸血器。

1.2.2 對(duì)照組 根據(jù)術(shù)中出血量以及患者具體情況，決定術(shù)中或術(shù)后是否進(jìn)行異體血輸注，輸注量均為紅細(xì)胞2～3 U。輸注異體血時(shí)，嚴(yán)格按照異體血輸注流程規(guī)范操作，確保輸血安全，避免發(fā)生異體血輸注不良事件。

1.3 觀察指標(biāo)

分析手術(shù)前后的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、紅細(xì)胞（RBc）、血紅蛋白（Hb）、纖維蛋白原（FIB）等指標(biāo)評(píng)估術(shù)中自體血回輸?shù)挠行约鞍踩?。通過(guò)對(duì)比凝血指標(biāo)PT、APTT，評(píng)估患者凝血功能，通過(guò)對(duì)比血常規(guī)指標(biāo)RBc、Hb 評(píng)估患者貧血狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以（±s）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)前凝血功能指標(biāo)均在正常范圍，即PT：11～13 s，APTT：23～37 s，F(xiàn)IB：2～4 g/L。兩組術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明術(shù)中使用自體血回輸，對(duì)患者凝血功能無(wú)直接影響（見(jiàn)表1）。

表1 兩組術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of postoperative blood coagulation indexes between the two groups（±s）

表1 兩組術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of postoperative blood coagulation indexes between the two groups（±s）

組別 PT（s）11.743±0.818 11.708±0.905 0.222 0.825對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t P APTT（s）25.881±3.603 27.108±4.564 1.634 0.105 FIB（g/L）3.348±1.042 3.225±1.177 0.603 0.548

2.2 手術(shù)前后兩組血常規(guī)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組血紅蛋白及紅細(xì)胞均在正常范圍，即Hb：男：120～165 g/L，女：110～150 g/L。RBc：男：4～5.5×1012/L，女：3.5～5.0×1012/L。術(shù)后兩組紅細(xì)胞及血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明術(shù)中使用自體血回輸可以改善患者的貧血狀況（見(jiàn)表2）。

表2 術(shù)后兩組紅細(xì)胞及血紅蛋白指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative RBc and Hb indexes between the two groups（±s）

表2 術(shù)后兩組紅細(xì)胞及血紅蛋白指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative RBc and Hb indexes between the two groups（±s）

組別 RBc（×1012/L）3.344±0.657 3.676±0.548 3.004 0.003對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t P Hb（g/L）104.150±18.941 111.630±15.612 2.362 0.020

2.3 術(shù)后兩組輸血并發(fā)癥、感染率比較

術(shù)后兩組均未出現(xiàn)溶血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥。患者手術(shù)結(jié)束后使用棉墊加壓包扎，于術(shù)后第一日晨換藥，每?jī)商煊^察傷口情況并換藥，一般持續(xù)兩周。結(jié)果顯示，患者術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，無(wú)傷口滲出、化膿等感染癥狀。

3 討論

3.1 自體血回輸不會(huì)改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的凝血功能

凝血是指凝血因子生成凝血酶，從而使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白進(jìn)而使血液凝固，與血小板含量有直接關(guān)系。凝血功能的干擾因素較多，如機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、凝血因子消耗、血液稀釋以及術(shù)中低體溫等都可以影響術(shù)后患者的凝血指標(biāo)。本研究中，由于患者輸注的自體血或異體血均為紅細(xì)胞，不含血漿及血小板，因此，不能直接影響凝血功能。劉云等[7]研究表明，自體血回輸對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的凝血功能有短暫的抑制作用，但是凝血指標(biāo)處于正常范圍。本次研究結(jié)果也顯示，兩組凝血指標(biāo)并沒(méi)有因?yàn)槭欠褫斪⒓t細(xì)胞而發(fā)生變化，并且患者術(shù)后凝血指標(biāo)未發(fā)生大幅度增高或者降低。

3.2 術(shù)中使用自體血回輸可以改善患者由于手術(shù)創(chuàng)傷引起的貧血情況

本次研究顯示，觀察組血紅蛋白及紅細(xì)胞的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異較小與對(duì)照組部分患者術(shù)中、術(shù)后輸注異體血有關(guān)，盡管術(shù)后指標(biāo)值比正常值低（與術(shù)中失血有直接關(guān)系），但未達(dá)到中低度貧血的程度，說(shuō)明自體血回輸能夠補(bǔ)充術(shù)中失血量，在一定程度上改善患者由于手術(shù)失血引起的貧血情況，同時(shí)也降低了患者術(shù)后輸血并發(fā)癥發(fā)生率。Kucera 等[8]比較了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后與術(shù)中自體血回輸?shù)寞熜?，結(jié)果顯示，19.3%的術(shù)后自體血回輸患者需要異體輸血，而術(shù)中自體血回輸?shù)幕颊咧袃H有7.7%的人需要異體輸血。造成這種差異的原因是術(shù)中自體血回輸能有效回收術(shù)中丟失的紅細(xì)胞，再將其及時(shí)回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；而術(shù)后自體血回輸僅能回收部分血液。因此，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，自體血回輸被認(rèn)為是一種更有效的血液回輸方法。Walsh 等[9]研究表明，術(shù)中行自體血回輸與未行術(shù)中自體血回輸?shù)娜y關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者，術(shù)中異體輸血率分別為9%和40%，圍術(shù)期總異體輸血率分別為55%和63%。

3.3 自體血回輸可以保障高齡老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以幫助髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙及損傷的患者恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)，因此在臨床上應(yīng)用廣泛，但是手術(shù)操作時(shí)，出血較多，對(duì)于術(shù)中安全及術(shù)后恢復(fù)均有重要影響。而老年患者各項(xiàng)機(jī)能降低，紅骨髓減少，造血功能減弱，血紅蛋白水平迅速下降，為了預(yù)防貧血引起的低血壓、切口愈合不良、康復(fù)延緩等并發(fā)癥，必要時(shí)需進(jìn)行自體血回輸[10]。

3.4 自體血回輸具有較高臨床實(shí)用價(jià)值及社會(huì)意義，在符合條件的情況下建議替代輸注異體血

由于輸血需求大于獻(xiàn)血量，特別是受疫情影響，血液制品緊缺，導(dǎo)致血液制品供需更加緊張。輸注異體血有一定的危險(xiǎn)性，如感染血源性傳染性疾病，出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)等一系列輸血不良反應(yīng)；患者產(chǎn)生恐懼感并且要承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)壓力；部分患者有宗教信仰，對(duì)輸注異體血表示無(wú)法接受；血液制品含有較多白細(xì)胞碎片，加重了機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的負(fù)荷和鐵鹽負(fù)荷，使巨噬細(xì)胞數(shù)量減少等，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[11]。手術(shù)過(guò)程中存在無(wú)法預(yù)知的出血以及突發(fā)大出血的可能，而輸注異體血的流程較多，并且無(wú)法立刻糾正患者失血狀態(tài)，而自體血回輸就可以避免這種情況的發(fā)生，在危急關(guān)頭可以立即糾正貧血，補(bǔ)充血容量，維持生命體征平穩(wěn)。在考慮輸血造成的不良反應(yīng)時(shí)，也要關(guān)注患者的安全，而自體血回輸便可解決這個(gè)問(wèn)題。

綜上所述，自體血回輸可以有效減少溶血等輸血反應(yīng)，節(jié)省血液資源，并且滿(mǎn)足稀有血型患者術(shù)中輸血需求，尤其是對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換這類(lèi)出血量多的手術(shù)而言，自體血回輸可以及時(shí)有效保障患者安全。外科技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者操作的熟練，已盡可能地減少了術(shù)中出血量，但是對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥仍無(wú)法預(yù)估，大部分老年患者身體狀況差，術(shù)后仍需要輸血以彌補(bǔ)術(shù)中的大量出血，因此輸血的安全性和有效性是需要重視的。近年來(lái)，自體血回輸設(shè)備不斷優(yōu)化，操作程序不斷簡(jiǎn)化，一次性回輸耗材價(jià)格也低于異體輸血成本。術(shù)中通過(guò)自體血處理裝置可以達(dá)到將血液實(shí)時(shí)收集的目的，在手術(shù)過(guò)程中回收血液，將其處理為洗滌紅細(xì)胞，及時(shí)迅速地改善在短時(shí)間內(nèi)因大量出血而導(dǎo)致的貧血情況，在補(bǔ)充患者血容量的同時(shí)，避免了輸注異體血時(shí)，需術(shù)前交叉配血、術(shù)中領(lǐng)血等繁瑣流程浪費(fèi)的時(shí)間及人力物力。自體血回輸操作流程簡(jiǎn)單，術(shù)中輸血安全有效，省時(shí)且可以節(jié)約用血，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[12]。

4 結(jié)語(yǔ)

快速康復(fù)理念不僅要求術(shù)者醫(yī)術(shù)精湛，而且要關(guān)注患者術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)患者盡早下地活動(dòng)，減少手術(shù)并發(fā)癥。而自體血回輸?shù)难褐胁缓鞣N異體抗原，對(duì)患者影響小，安全性高，臨床效果顯著。自體血回輸應(yīng)用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有較高的實(shí)用性及安全性，同時(shí)可以減少血液制品的使用，間接減少了住院時(shí)間以及住院費(fèi)用，有一定的社會(huì)意義。此外，自體血的使用，可以減少異體血輸血時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng)，也可以杜絕血液性疾病在輸血過(guò)程中的傳播，在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中值得推廣應(yīng)用。