白 姣,楊 甲,胡維茜,熊 莉,陳丹丹
(武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北 武漢 430071)
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱住培)是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要部分,在醫(yī)療工作者終身教育中起著承前啟后的重要作用[1-2]。超聲醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性、實(shí)踐性和應(yīng)用性都很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科[3-8],包含婦產(chǎn)超聲、腹部超聲、心臟超聲等多個(gè)亞專業(yè)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)(2021 版)》明確了超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo),要求住培學(xué)員通過對(duì)各亞專業(yè)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),最終形成規(guī)范的臨床超聲診療能力,即成為能夠獨(dú)立、規(guī)范地從事臨床常見病、多發(fā)病診療工作的超聲醫(yī)師。因此,準(zhǔn)確熟練的上機(jī)操作能力培訓(xùn)顯得至關(guān)重要。
當(dāng)前,虛擬仿真系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用日漸廣泛[9-15]。虛擬胎兒仿真系統(tǒng)作為一種創(chuàng)新工具,將虛擬模型與體驗(yàn)式學(xué)習(xí)相結(jié)合。該系統(tǒng)外觀為一孕婦腹部模型,采用虛擬仿真技術(shù),與臨床真實(shí)的超聲診斷儀匹配后,可觀察到胎兒外在及內(nèi)部的各種結(jié)構(gòu);內(nèi)含超聲教學(xué)系統(tǒng),能夠模擬真實(shí)胎兒在母體的情況,可自動(dòng)變換體位,以動(dòng)畫的方式對(duì)模擬胎兒的產(chǎn)前超聲圖像進(jìn)行動(dòng)態(tài)展示,并與操作者的超聲切面圖進(jìn)行匹配、評(píng)分及進(jìn)行個(gè)性化教學(xué)指導(dǎo),達(dá)到提升學(xué)員實(shí)際操作能力的目的。
作為首批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院超聲住培基地配置了虛擬胎兒仿真系統(tǒng),本研究結(jié)合該基地的產(chǎn)前超聲教學(xué)實(shí)踐,初步構(gòu)建產(chǎn)前超聲虛擬胎兒仿真系統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)與真實(shí)胎兒產(chǎn)前超聲檢查培訓(xùn)相結(jié)合的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式,探討虛擬胎兒仿真系統(tǒng)在產(chǎn)前超聲教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值,探索適合超聲專業(yè)的產(chǎn)前超聲住培教學(xué)新路徑。
產(chǎn)前超聲是公認(rèn)的技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、操作性強(qiáng)、易漏診誤診的亞專業(yè),在我們的問卷調(diào)查中,95%的住培學(xué)員認(rèn)為產(chǎn)前超聲技術(shù)是最難掌握的超聲技術(shù),因?yàn)橐ㄟ^孕婦的腹壁、子宮壁、胎盤和羊水來檢查胎兒,并通過胎兒的顱骨檢查顱內(nèi)結(jié)構(gòu),通過胎兒的胸腹壁來檢查胎兒的內(nèi)臟,還要檢查胎兒的顏面部、脊柱和四肢,包括手指和腳趾,等等,檢查內(nèi)容繁多、檢查項(xiàng)目廣泛。檢查時(shí)胎兒的體位、活動(dòng)也會(huì)影響檢查的正常進(jìn)行。比如胎兒外觀的一些異常和畸形雖然在出生后一目了然,但在產(chǎn)前超聲檢查時(shí)卻不容易顯示和診斷。因此,產(chǎn)前超聲領(lǐng)域的糾紛防范至關(guān)重要。
孕婦不愿讓住培學(xué)員為其進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查,一是因?yàn)楫a(chǎn)前超聲耗時(shí)較長(zhǎng),技術(shù)熟練的高年資醫(yī)師一般需要30 分鐘左右,有疑難的會(huì)耗時(shí)近1 個(gè)小時(shí),技術(shù)不熟練的醫(yī)師耗時(shí)更長(zhǎng)。孕婦難以長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持平臥位。二是部分孕婦擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間超聲掃查會(huì)影響胎兒的健康。三是孕婦擔(dān)心學(xué)員的技術(shù)水平過低會(huì)漏診誤診。因此,在日常工作中,因住培學(xué)員操作手法不熟練和檢查時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致孕婦就醫(yī)體驗(yàn)差、滿意度低,甚至引起醫(yī)療投訴和醫(yī)患糾紛的事件時(shí)有發(fā)生。
日常產(chǎn)前超聲工作量大,工作節(jié)奏快,住培學(xué)員因害怕漏診誤診,或擔(dān)心孕婦不滿,或擔(dān)心帶教教師批評(píng),或擔(dān)心候檢者因等候時(shí)間過長(zhǎng)而投訴等因素,加之自信心不足,產(chǎn)生嚴(yán)重的畏難情緒,有些住培學(xué)員甚至不敢或不愿進(jìn)行真實(shí)胎兒的超聲檢查練習(xí)。
一方面,婦產(chǎn)科(包含婦科和產(chǎn)科)總共輪轉(zhuǎn)4 個(gè)月,輪轉(zhuǎn)時(shí)間太短、學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)不足。另一方面,很多住培學(xué)員是超聲零基礎(chǔ),他們主要是應(yīng)屆畢業(yè)的臨床本科生和非超聲專業(yè)畢業(yè)的碩士和博士生,之前沒有接觸過超聲,有的甚至連超聲診斷儀器都沒有見過,有的學(xué)員有一點(diǎn)超聲工作基礎(chǔ),但產(chǎn)前超聲操作能力嚴(yán)重不足。
以上因素共同造成了產(chǎn)前超聲住培教學(xué)的困難,存在學(xué)員實(shí)際操作機(jī)會(huì)過少、操作能力不強(qiáng)問題,影響了產(chǎn)前超聲教學(xué)質(zhì)量的提高。
為克服超聲專業(yè)住培產(chǎn)前超聲教學(xué)中面臨的困難,我們將虛擬胎兒仿真系統(tǒng)應(yīng)用于住培教學(xué)中,并在住培學(xué)員入基地后一個(gè)月后進(jìn)行,因?yàn)橐荒昙?jí)住培學(xué)員里有較多超聲零基礎(chǔ)和操作能力嚴(yán)重不足的學(xué)員,急需進(jìn)行培訓(xùn),在入基地一個(gè)月的臨床跟學(xué)后,使用仿真系統(tǒng)可以幫助其感受并熟悉超聲設(shè)備的操作。
建立并實(shí)施分系統(tǒng)分階段、一虛一實(shí)、先虛后實(shí)、虛實(shí)結(jié)合的產(chǎn)前超聲教學(xué)模式。
將產(chǎn)前超聲分為:胎兒頭顱、胎兒顏面部、胎兒心臟、胎兒腹部臟器、胎兒上肢、胎兒下肢、胎兒脊柱、胎盤、羊水9 個(gè)系統(tǒng)掃查單元,每個(gè)系統(tǒng)包含多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面,每個(gè)系統(tǒng)包含一“虛”(虛擬胎兒仿真系統(tǒng)模型培訓(xùn))一“實(shí)”(真實(shí)胎兒產(chǎn)前超聲檢查培訓(xùn))兩個(gè)培訓(xùn)階段,每個(gè)系統(tǒng)均先進(jìn)行虛擬胎兒仿真系統(tǒng)模型階段培訓(xùn),然后進(jìn)行臨床真實(shí)胎兒產(chǎn)前超聲檢查培訓(xùn),一次培訓(xùn)一個(gè)系統(tǒng)一個(gè)階段的所有切面。共分為18 個(gè)階段,即9 個(gè)虛階段和9 個(gè)實(shí)階段培訓(xùn)。
教師帶教:教師采用理論+實(shí)操模型的模式帶教,即教師應(yīng)用多媒體課件講授相關(guān)理論知識(shí),并現(xiàn)場(chǎng)操作虛擬胎兒仿真系統(tǒng),講解產(chǎn)前超聲操作要點(diǎn)和方法,講解每個(gè)系統(tǒng)各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面的掃查方法和所顯示內(nèi)容。在此階段,教師還要完成超聲最基本的基礎(chǔ)知識(shí)的講解,比如怎么握持探頭、怎么涂耦合劑、怎么滑動(dòng)探頭、怎么識(shí)別圖像方位等。教師可以將三年級(jí)學(xué)員和有婦產(chǎn)知識(shí)基礎(chǔ)的低年級(jí)學(xué)員作為助教,進(jìn)行手把手實(shí)操帶教超聲零基礎(chǔ)或操作能力不足的住培學(xué)員。
學(xué)員學(xué)習(xí):住培學(xué)員認(rèn)真聆聽教師講解,并分組輪流操作第一個(gè)系統(tǒng)的所有切面,可現(xiàn)場(chǎng)請(qǐng)教師或助教手把手指導(dǎo)并自行進(jìn)行課后操作練習(xí)。此階段學(xué)員要掌握探頭的正確握持、圖像方位的識(shí)別、超聲設(shè)備的調(diào)節(jié)、正確的開關(guān)機(jī)以及模型設(shè)備和探頭的清潔保養(yǎng)等基礎(chǔ)知識(shí)。
教師帶教:教師在臨床實(shí)際接診孕婦工作中邊檢查胎兒,邊講解第一個(gè)系統(tǒng)的所有切面的產(chǎn)前超聲相關(guān)知識(shí),把在帶教過程中發(fā)現(xiàn)的問題有針對(duì)性地進(jìn)行講解,包括掃查切面的手法、病變的診斷和鑒別診斷、檢查的注意事項(xiàng)等。教師可挑選操作培訓(xùn)中掌握較好的住培學(xué)員接診孕婦,對(duì)所練習(xí)的胎兒第一個(gè)系統(tǒng)切面進(jìn)行真實(shí)胎兒掃查練習(xí),教師在旁指導(dǎo)。
學(xué)員學(xué)習(xí):在虛擬胎兒仿真系統(tǒng)第一個(gè)系統(tǒng)操作達(dá)標(biāo)的住培學(xué)員有機(jī)會(huì)接診孕婦,獲得真實(shí)胎兒的實(shí)操掃查機(jī)會(huì),并得到教師現(xiàn)場(chǎng)手把手指導(dǎo)。培訓(xùn)操作未達(dá)標(biāo)的住培學(xué)員繼續(xù)在旁跟學(xué)。
教師帶教:教師繼續(xù)采用理論+實(shí)操模型的教學(xué)模式,講解第二個(gè)系統(tǒng)和第二個(gè)章節(jié)的理論知識(shí)。
學(xué)員學(xué)習(xí):住培學(xué)員依然認(rèn)真聆聽教師講解新的系統(tǒng)切面掃查方法和要點(diǎn),并在模型上進(jìn)行操作練習(xí)。學(xué)員可以對(duì)前面所學(xué)的第一和第二個(gè)系統(tǒng)所有掃查切面進(jìn)行反復(fù)操作練習(xí)與鞏固。
教師帶教:教師仍然在臨床實(shí)際接診孕婦工作中邊檢查胎兒,邊講解在模型帶教過程中發(fā)現(xiàn)的問題,并挑選在操作培訓(xùn)中掌握較好的住培學(xué)員接診孕婦,對(duì)前面練習(xí)的兩個(gè)系統(tǒng)切面進(jìn)行真實(shí)胎兒掃查,教師在旁指導(dǎo)。
學(xué)員學(xué)習(xí):在模型操作培訓(xùn)中掌握較好的學(xué)員仍然可以獲得教師手把手指導(dǎo),進(jìn)行真實(shí)胎兒的掃查操作,鞏固練習(xí)已培訓(xùn)的兩個(gè)系統(tǒng)的所有切面檢查。培訓(xùn)操作未達(dá)標(biāo)的住培學(xué)員繼續(xù)在旁跟學(xué)。
教師采用分系統(tǒng)分階段、一虛一實(shí)、先虛后實(shí)、虛實(shí)結(jié)合的教學(xué)模式,完成9 個(gè)系統(tǒng)共18 個(gè)階段(9 虛+9 實(shí))的產(chǎn)前超聲帶教。住培學(xué)員不斷在虛擬胎兒仿真系統(tǒng)上進(jìn)行操作練習(xí),又在臨床實(shí)際工作中跟學(xué)感知,將虛擬胎兒仿真系統(tǒng)和臨床工作中的真實(shí)胎兒掃查有機(jī)結(jié)合,獲得良性循環(huán),操作能力得到快速提升。
在培訓(xùn)過程中,教師要注意控制學(xué)員真實(shí)胎兒的掃查時(shí)間,不宜過長(zhǎng)。另外,教師在培訓(xùn)過程中要注意培養(yǎng)學(xué)員的醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、隨機(jī)應(yīng)變能力和人文素養(yǎng)。
制定并實(shí)施適合此教學(xué)模式的教學(xué)效能評(píng)估體系,研究分析該教學(xué)模式的教學(xué)效果。如采用教學(xué)效果調(diào)查問卷,對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論學(xué)習(xí)、操作技能、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)自信心、學(xué)習(xí)滿意度等方面的調(diào)查;對(duì)教師理論教學(xué)、操作教學(xué)、教學(xué)興趣、教學(xué)滿意度等方面進(jìn)行調(diào)查;對(duì)孕婦進(jìn)行就診體驗(yàn)、就診滿意度等方面調(diào)查。對(duì)住培學(xué)員和教師開展虛擬胎兒仿真系統(tǒng)綜合培訓(xùn)教學(xué)效果滿意度調(diào)查,結(jié)果表明,住培學(xué)員和教師對(duì)培訓(xùn)效果普遍認(rèn)可。規(guī)培一年級(jí)的學(xué)員反映最好,說明該模式對(duì)超聲診斷經(jīng)驗(yàn)不足的學(xué)員幫助更大,尤其是超聲經(jīng)驗(yàn)零基礎(chǔ)的學(xué)員獲益最大。孕婦就診體驗(yàn)調(diào)查結(jié)果也顯示良好。住培學(xué)員、教師以及孕婦三方均受益,具體總結(jié)如下。
(1)豐富了教學(xué)手段和教學(xué)方法,促進(jìn)實(shí)踐教學(xué)向網(wǎng)絡(luò)化、智能化、創(chuàng)新化、互動(dòng)化方向發(fā)展。
(2)提高了教學(xué)水平及教學(xué)效率。教師在創(chuàng)新教學(xué)模式中,不斷提高教學(xué)水平,學(xué)員進(jìn)步快,教學(xué)效率明顯提高。
(3)減輕了教學(xué)壓力。教師將學(xué)員的一些超聲基礎(chǔ)訓(xùn)練放在虛擬胎兒仿真模型上進(jìn)行,避免因在孕婦身體上操作而引發(fā)的不滿,同時(shí)也避免了教師為解決醫(yī)患矛盾而付出過多的時(shí)間和精力,從而減輕教學(xué)壓力。
(4)激發(fā)了教學(xué)興趣。新的教學(xué)模式激發(fā)了教師的教學(xué)熱情和興趣。
(5)提高了教學(xué)質(zhì)量。學(xué)員進(jìn)步快,教師教學(xué)質(zhì)量穩(wěn)步提升。
(1)學(xué)員不受患者預(yù)約限制,不受時(shí)間和空間限制,可以靈活利用自己的時(shí)間在虛擬胎兒仿真系統(tǒng)中進(jìn)行操作練習(xí),解決了實(shí)際操作嚴(yán)重不足的問題。
(2)顯著減輕學(xué)員的畏難情緒和學(xué)習(xí)壓力。
(3)提高了學(xué)員學(xué)習(xí)熱情,調(diào)動(dòng)了其工作積極性和主動(dòng)性,建立了學(xué)習(xí)信心。
(4)熟悉超聲設(shè)備的操作方法、儀器調(diào)節(jié)和測(cè)量方法,掌握實(shí)際操作檢查手法。尤其是零基礎(chǔ)學(xué)員,需要從怎么正確地握持探頭、識(shí)別圖像的上下左右方位、滑動(dòng)探頭、顯示彩色、測(cè)量速度以及耦合劑的使用等最基礎(chǔ)的操作開始學(xué)起。
(5)學(xué)員實(shí)操能力得到快速提高,學(xué)習(xí)操作的時(shí)間縮短。(6)培養(yǎng)了自學(xué)能力。學(xué)員可以利用自己的休息時(shí)間進(jìn)行模擬練習(xí),培養(yǎng)和鍛煉了自學(xué)能力和自我管理能力。
(7)提高了學(xué)習(xí)質(zhì)量。學(xué)員操作練習(xí)時(shí)間顯著延長(zhǎng),學(xué)習(xí)效果好,學(xué)習(xí)質(zhì)量明顯提高。
(1)有效解決了孕婦不愿讓住培學(xué)員檢查的實(shí)際問題。受過良好訓(xùn)練的學(xué)員在檢查孕婦時(shí),操作嫻熟,檢查時(shí)間縮短,孕婦對(duì)學(xué)員檢查的配合度提升、依從性增強(qiáng)。
(2)孕婦就醫(yī)體驗(yàn)良好,滿意度提高。孕婦不需要承擔(dān)學(xué)員的大量超聲基礎(chǔ)訓(xùn)練,如探頭的不規(guī)范移動(dòng)、探頭方向拿反、超聲儀器不會(huì)調(diào)節(jié)等學(xué)員訓(xùn)練早期常見情況,這些問題已通過在胎兒模型上訓(xùn)練解決。
(3)產(chǎn)前超聲教學(xué)過程中引起的醫(yī)患矛盾、醫(yī)療投訴和醫(yī)患糾紛顯著減少。
在取得良好教學(xué)效果的同時(shí),在培訓(xùn)帶教過程中,我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足。
(1)虛擬胎兒仿真系統(tǒng)與孕婦真實(shí)的腹壁組織、胎兒、胎盤、羊水有顯著差別,還不能完全仿真。
(2)虛擬胎兒仿真系統(tǒng)對(duì)胎兒、器官和組織的活動(dòng)難以真實(shí)地模擬,比如胎動(dòng)、心臟的舒張和收縮、肺臟腸管的活動(dòng)等,對(duì)顱腦和心臟結(jié)構(gòu)的模擬也過于簡(jiǎn)單。
(3)虛擬胎兒仿真系統(tǒng)模擬的是正常胎兒,對(duì)胎兒的各部位、各臟器的病變未能模擬,學(xué)員對(duì)病變的超聲檢查不能很好地感知。
(4)虛擬胎兒仿真系統(tǒng)培訓(xùn)對(duì)于規(guī)培三年級(jí)的學(xué)員過于簡(jiǎn)單,可以作為規(guī)培三年級(jí)的學(xué)員協(xié)助帶教低年級(jí)學(xué)員的工具。
(5)虛擬胎兒仿真系統(tǒng)培訓(xùn)不能鍛煉學(xué)員的醫(yī)患溝通能力,不能培養(yǎng)學(xué)員的隨機(jī)應(yīng)變能力和人文關(guān)懷素養(yǎng)。這些方面還需要教師格外注意,在帶教過程中加以培養(yǎng)。
(6)虛擬胎兒仿真系統(tǒng)價(jià)格較為昂貴,基地購(gòu)置數(shù)量有限,不能滿足單人單設(shè)備操作需要。
希望在不久的將來,隨著科技的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步,虛擬胎兒仿真系統(tǒng)能對(duì)人體器官和組織及其活動(dòng)、胎兒的活動(dòng)、胎兒各系統(tǒng)的病變等進(jìn)行更加貼近真實(shí)的模擬,使住培學(xué)員能更好地感知和體會(huì),取得更好的學(xué)習(xí)效果。
把虛擬胎兒仿真系統(tǒng)應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)產(chǎn)前超聲教學(xué)中,初步構(gòu)建分系統(tǒng)分階段、一虛一實(shí)、先虛后實(shí)、虛實(shí)結(jié)合的產(chǎn)前超聲教學(xué)模式,探索一條適合超聲專業(yè)的產(chǎn)前超聲教學(xué)新路徑,使學(xué)員方、教師方和孕婦方三方均受益,是推動(dòng)超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)改革和創(chuàng)新的重要舉措,對(duì)促進(jìn)產(chǎn)前超聲住培教學(xué)質(zhì)量提升有重要的作用和意義。