【摘要】" 目的" 對(duì)比分析莫西沙星與左氧氟沙星對(duì)耐藥性肺結(jié)核患者痰菌定植及血清炎癥因子的影響。方法" 選取2020年1月- 2022年12月醫(yī)院收治的102例耐藥性肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，按照性別、年齡、體重、病程組間均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各51例。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上予以左氧氟沙星治療、觀察組在基礎(chǔ)治療上予以莫西沙星治療，比較兩組患者的治療效果、痰菌定植轉(zhuǎn)陰率、炎癥指標(biāo)水平及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果" 采用莫西沙星片治療的觀察組患者的臨床治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月痰菌定植轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療前，兩組患者白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者IL-6、IL-1、TNF-α水平都降低，但觀察組IL-6、IL-1、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論" 與左氧氟沙星相比，莫西沙星在耐藥性肺結(jié)核治療中臨床效果更加理想，可更好的抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)痰菌定植轉(zhuǎn)陰和病灶恢復(fù)，同時(shí)不良反應(yīng)較少。

【關(guān)鍵詞】" 莫西沙星；左氧氟沙星；耐藥性肺結(jié)核；痰菌定植；總有效率；不良反應(yīng)

中圖分類號(hào)" R521" " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2023）20--04

結(jié)核?。═B）是一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，其中以耐藥性肺結(jié)核最為突出[1]。我國(guó)每年新發(fā)TB患者大約有10萬(wàn)人，已成為我國(guó)嚴(yán)重的傳染病之一。但抗結(jié)核藥物毒副作用大，治療費(fèi)用高昂，也給臨床治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。喹諾酮類是我國(guó)《耐藥肺結(jié)核化療指導(dǎo)原則》中提到的主要抗結(jié)核藥。莫西沙星為第四代喹諾酮類，有較強(qiáng)的抗菌和殺菌能力。而左氧氟沙星作為喹諾酮類藥物中的一種，有較強(qiáng)的抗結(jié)核活性。目前對(duì)于莫西沙星和左氧氟沙星的比較研究并不多見(jiàn)[2]。本研究將莫西沙星與左氧氟沙星應(yīng)用于耐藥性肺結(jié)核患者治療中，對(duì)比分析兩種藥物對(duì)細(xì)菌定植及血清炎癥因子的影響，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取2020年1月- 2022年12月醫(yī)院收治的102例耐藥性肺結(jié)核患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織中有關(guān)耐藥性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；均存在慢性咳嗽等臨床表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲；接受抗結(jié)核治療時(shí)間＞1年；符合本次用藥適應(yīng)癥，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；痰菌復(fù)查陽(yáng)性；對(duì)兩種及以上抗結(jié)核藥存在耐藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：非耐藥性肺結(jié)核；合并惡性腫瘤；無(wú)法完成隨訪。按照性別、年齡、體重、病程組間均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各51例。對(duì)照組男30例，女21例；年齡28～70歲，平均38.11±4.41歲；體重42～94kg，平均68.44±2.78kg；病程3～12年，平均5.87±0.12年。觀察組男31例，女20例；年齡29～71歲，平均38.18±3.91歲；體重43～91kg，平均68.29±2.48kg；病程3～11年，平均5.82±0.14年。兩組患者性別、年齡、體重、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）?；颊咧獣匝芯?jī)?nèi)容并已簽署知情同意書。

1.2" 治療方法

1.2.1" 對(duì)照組" 給予基礎(chǔ)抗結(jié)核治療，予以左氧氟沙星片（生產(chǎn)廠家：山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H202236051）口服治療，每次0.2g，每天2次，治療3個(gè)月。

1.2.2" 觀察組" 給予基礎(chǔ)抗結(jié)核治療，予以莫西沙星片（生產(chǎn)廠家：南京優(yōu)科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20193387）口服治療，每次0.4g，一天1次，治療3個(gè)月。

1.3" 實(shí)驗(yàn)室方法

1.3.1" 分離培養(yǎng)及藥敏" 采集患者痰標(biāo)本，予以檢驗(yàn)前處理，接種至MGIT管培養(yǎng)，報(bào)陽(yáng)后，予以抗酸染色，針對(duì)陽(yáng)性培養(yǎng)液，予以菌型鑒定，針對(duì)結(jié)核分枝桿菌予以藥敏試驗(yàn)。

1.3.2" 痰涂片" 以《全國(guó)臨床檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程》為參考，制作痰涂片，染色，于鏡下觀察，出具報(bào)告。

1.4" 觀察指標(biāo)

（1）治療效果：分為顯效、有效和無(wú)效。其中X線檢查病灶消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，咳嗽等癥狀消失為顯效；X線檢查病灶明顯縮小，痰菌轉(zhuǎn)陰，結(jié)核病灶未增加，咳嗽等癥狀明顯改善為有效；病灶擴(kuò)大，痰菌陽(yáng)性，癥狀未改善，甚至加重為無(wú)效。治療有效率=（顯效＋有效）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（2）痰菌定植轉(zhuǎn)陰率：分別于治療后1個(gè)月、3個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組痰菌定植轉(zhuǎn)陰率。

（3）炎癥指標(biāo)：取患者3ml靜脈血，通過(guò)免疫測(cè)定法，測(cè)定白介素-6（IL-6）、白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：包括惡心與嘔吐、白細(xì)胞減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肝功能損害等不良反應(yīng)。

1.5" 數(shù)據(jù)分析處理方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者治療效果比較

采用莫西沙星片治療的觀察組患者治療有效率高于采用左氧氟沙星片治療的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2" 兩組患者痰菌定植轉(zhuǎn)陰率比較

采用莫西沙星片治療的觀察組治療后1個(gè)月、3個(gè)月痰菌定植轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3" 兩組患者炎癥因子指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者IL-6、IL-1、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者IL-6、IL-1、TNF-α水平都降低，但觀察組IL-6、IL-1、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4" 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），詳見(jiàn)表4。

3" 討論

TB是一種慢性的傳染性疾病，主要是由于結(jié)核分支桿菌所致，它可以侵犯人體的多個(gè)器官[3]，其中以肺內(nèi)的結(jié)核感染最多。排菌者是其重要的傳染源，肺結(jié)核的傳播方式以呼吸道為主，當(dāng)患者咳嗽、打噴嚏、大聲說(shuō)話或吐痰的時(shí)候，會(huì)將含有結(jié)核桿菌的飛沫從體內(nèi)排出，從而形成帶菌液滴，懸浮在空氣中[4]，被其他人吸入后就會(huì)引起感染。如果在人體感染了結(jié)核菌，那么就有可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)癥狀的出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為低熱（以中午為甚），有夜汗，乏力，納差，消瘦，婦女月經(jīng)不調(diào)等癥狀；呼吸道表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，咳血，胸痛，胸悶，氣短等。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度以及病變的范圍不同，在早期或者是小范圍的結(jié)核上，一般很難發(fā)現(xiàn)有陽(yáng)性的體征，但是如果是比較大的話，在叩診時(shí)會(huì)出現(xiàn)濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)、肺泡呼吸音低、濕啰音等癥狀。后期的肺結(jié)核會(huì)因局部的壓縮而導(dǎo)致胸廓塌陷，并導(dǎo)致縱膈移位。由于這種疾病的病程較長(zhǎng)，很難根治，所以必須進(jìn)行長(zhǎng)期、系統(tǒng)的治療。

耐藥肺結(jié)核指的是能夠耐受一種或者多種抗結(jié)核藥物的肺結(jié)核[5]。有些患者治療過(guò)程不規(guī)范，導(dǎo)致病情在好轉(zhuǎn)和惡化之間反復(fù)，最后發(fā)展成了耐藥肺結(jié)核[6]。結(jié)核菌的耐藥是由基因突變引起的，而不合理的使用藥物是導(dǎo)致其耐藥的重要因素，隨著治療的持續(xù)，其耐藥性會(huì)越來(lái)越強(qiáng)。長(zhǎng)期的治療所產(chǎn)生的單耐藥、耐多藥、多耐藥及廣泛耐藥，從整體上看，“耐藥”主要是由人的主觀或非主觀的因素引起的，其根源在于不規(guī)范的抗結(jié)核治療[7]，患者確診后沒(méi)有到TB?？苹蛘?guī)的醫(yī)院就診，導(dǎo)致治療不標(biāo)準(zhǔn)。常見(jiàn)的原因有：

（1）治療方案不當(dāng)：許多患者在診斷出肺結(jié)核之后，去了一些沒(méi)有接受過(guò)肺結(jié)核規(guī)范化診療訓(xùn)練的醫(yī)院或小型門診；也有可能是由于就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)較少，導(dǎo)致他們采取了一些不正確的治療政策和觀念。對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行化學(xué)治療時(shí)，存在著藥物用量、藥物處理方式等方面的問(wèn)題，是造成其療效不佳的主要原因。

（2）患者本身的原因：有些患者在治療過(guò)程中，癥狀緩解后就停止了治療，等到病情又嚴(yán)重了，才會(huì)去看醫(yī)生，這是一個(gè)惡性循環(huán)，最終使結(jié)核分支桿菌產(chǎn)生了抗藥性[8]。

（3）宣傳工作不到位：患者不了解肺結(jié)核的相關(guān)知識(shí)，不知道服用藥物的方法、不重視治療療程、不理解堅(jiān)持治療的重要性，有些患者以為肺結(jié)核的癥狀得到了緩解，就自動(dòng)停止了治療。最終很多人因缺少高效、靈敏的抗結(jié)核藥而導(dǎo)致疾病惡化甚至死亡，因此研發(fā)新型、高效、低副作用的抗結(jié)核藥物是目前最具臨床意義的研究課題之一。

本研究結(jié)果顯示，采用莫西沙星片治療的觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，觀察組患者治療l個(gè)月、3個(gè)月痰菌定植轉(zhuǎn)陰率較對(duì)照組高，說(shuō)明莫西沙星在臨床上對(duì)耐藥肺結(jié)核病有較好的治療效果，且能提高病原菌的轉(zhuǎn)陰率[9]。左氧氟沙星其作用機(jī)理是在結(jié)核分枝桿菌DNA復(fù)制的初始階段，促進(jìn)DNA的松弛、解結(jié)，在DNA復(fù)制的后期，又促進(jìn)母鏈DNA和新合成鏈的纏繞，導(dǎo)致打結(jié)、連環(huán)狀異常結(jié)核，從而起到抗結(jié)核分枝桿菌的作用[10]。但是，在使用左氧氟沙星的過(guò)程中，有可能會(huì)引起結(jié)核分支桿菌的旋轉(zhuǎn)酶亞基相關(guān)結(jié)合區(qū)的基因發(fā)生變異，從而導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌耐藥。而莫西沙星則是針對(duì)DNA螺旋酶A基因的亞單位，對(duì)細(xì)菌有一定的殺傷作用，而且它的組織中還存在著一條甲基化的側(cè)鏈，所以它的抗菌和殺菌能力都得到了極大的提高[11]。而且它還具有更高的藥效，更好的吸收能力，更強(qiáng)的組織滲透能力，更高的生物利用率[12]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]，炎性反應(yīng)在肺結(jié)核形成中起到了重要作用，是導(dǎo)致肺功能損傷的主要原因。在眾多炎性因子中，IL-6屬于炎癥調(diào)節(jié)因子，其作用為刺激內(nèi)皮細(xì)胞，并分泌白細(xì)胞趨化因子。IL-6水平的升高，可不斷損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，影響呼吸循環(huán)，導(dǎo)致各項(xiàng)肺功能指標(biāo)下降；而TNF-α則負(fù)責(zé)機(jī)體免疫的調(diào)節(jié)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染后，TNF-α可促進(jìn)巨噬細(xì)胞凋亡。TNF-α水平的增高，表示機(jī)體存在感染，且其數(shù)值越高，則表示感染越嚴(yán)重；IL-1也是炎癥因子的一種，在機(jī)體中主要起到促進(jìn)T細(xì)胞增殖等作用，如果IL-1、TNF-α同時(shí)異常升高，可加重機(jī)體炎性反應(yīng)。本次研究中，治療前，兩組患者均處于較高的炎癥狀態(tài)；治療后，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-1指標(biāo)均顯著下降，且采用莫西沙星片治療的觀察組下降幅度更大，更接近于正常數(shù)值，說(shuō)明相較于左氧氟沙星，莫西沙星抑制炎癥效果更加理想，用于耐藥性結(jié)核病患者中，可有效抑制病情進(jìn)展[14]。最后，兩組患者均出現(xiàn)不良反應(yīng)，但多數(shù)可自行恢復(fù)，或經(jīng)干預(yù)后及時(shí)緩解。當(dāng)然本項(xiàng)目的研究對(duì)象數(shù)量較少，所得到的結(jié)論有待繼續(xù)擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證，并在此基礎(chǔ)上開(kāi)展更加深入細(xì)致的研究[15]。

綜上所述，莫西沙星臨床治療效果較為理想，可有效抑制炎癥狀態(tài)，促進(jìn)痰菌定植轉(zhuǎn)陰，且不良反應(yīng)較少。

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[2023-06-03收稿]