【關(guān)鍵詞】" 糖尿病周圍神經(jīng)病變；芍藥甘草湯合四物湯；補陽還五湯；指迷茯苓丸合身痛逐瘀湯

中圖分類號" R249;R259" " 文獻標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）16--03

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是一種神經(jīng)退行性病變，早期表現(xiàn)為感覺神經(jīng)障礙，臨床多以肢體遠端對稱性麻木、疼痛、冷涼、感覺異常為突出表現(xiàn)[1]，下肢癥狀較上肢明顯，晚期則出現(xiàn)運動神經(jīng)障礙，如肌力減弱、肌肉萎縮甚至癱瘓。目前西醫(yī)對DPN的發(fā)病機制尚未闡明，其發(fā)生發(fā)展與患者血糖控制不理想、病程長、肥胖等密切相關(guān)。治療上以控制血糖、改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激等對癥治療，尚無直接有效的治療方法。臨床中運用經(jīng)方治療糖尿病周圍神經(jīng)病變?nèi)〉蔑@著效果。糖尿病周圍神經(jīng)病變在中醫(yī)屬于“痹癥”“麻木”“痿證”等范疇，因消渴病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致。根據(jù)中醫(yī)氣血理論，消渴日久，必然耗氣傷陰，氣虛則血行無力，陰虛則血行艱澀，陽虛則血行受阻。其主要病機以氣虛、陰虛、陽虛為本，以瘀血、痰濁為標(biāo)，血瘀貫穿于始終，多見于虛實夾雜?，F(xiàn)將醫(yī)案3則論述如下。

1" 芍藥甘草湯合四物湯加減醫(yī)案

患者，男，64歲，2021年3月8日初診?；颊?5年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力并明確診斷為“2型糖尿病”?，F(xiàn)癥見：口干，乏力，多飲，每日飲水量在3000ml，尿量約2500ml，心慌，體重下降，胸悶氣短，雙目視物模糊，腰膝酸軟，雙下肢麻木，雙足怕熱，納可，寐差，大便調(diào)。既往高血壓病史5年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史4年。查體：血壓152/86mmHg，脈搏77次/分，隨機血糖11.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.7%，胰島功能：空腹血糖9.53mmol/L、餐后1小時、2小時、3小時血糖分別為：13.62mmol/L、15.33mmol/L、14.64mmol/L，胰島素空腹、1H、2H、3H分別為8.85uU/ml、16.40uU/ml、23.50uU/ml、17.30uU/ml，C肽空腹、1H、2H、3H分別為0.67nmol/L、0.86nmol/L、1.13nmol/L、1.15nmol/L。雙足背動脈搏動正常，雙足溫度覺、針刺痛覺減退，病理反射未引出。舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈澀。中醫(yī)診斷：消渴病痹癥（陰虛血瘀證）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，高血壓2級（極高危），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。擬養(yǎng)陰活血，揉筋緩急為法，予以芍藥甘草湯合四物湯加減：白芍30g，地黃30g，當(dāng)歸15g，川芎15g，玄參30g，牛膝15g，金銀花20g，焦梔子15g，桃仁6g，黃芪30g，白術(shù)12g，紅花12g，丹參10g，厚樸12g，甘草10g。水煎服，日一劑，分早晚飯后40分鐘溫服。同時給予門冬胰島素30注射液早20U、晚18U皮下注射，早餐前口服苯甲酸阿格列汀片25mg。二診：服用湯藥7劑后，患者腰膝酸軟、雙下肢麻木、雙足怕熱有所緩解，夜寐欠安，偶有尿頻，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈澀。在原方基礎(chǔ)上加炒酸棗仁12g、桑螵蛸15g，7劑，煎服同前。三診：患者訴腰膝酸軟，雙下肢麻木，雙足怕熱減輕，睡眠尚可，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。予上方續(xù)服14劑，3個月后隨訪患者癥狀好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)反復(fù)。

按：本案患者為老年男性，平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，日久損傷脾胃，脾失健運，濕濁內(nèi)蘊，濕停體內(nèi)，濕阻則血難行，久必傷陰，陰傷則津虧，血行不暢，脈絡(luò)瘀滯，癥見口干、乏力、多飲、腰膝酸軟、雙下肢麻木、雙足怕熱等，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈澀，故為陰虛血瘀之證。治用芍藥甘草湯以養(yǎng)陰揉筋緩急，四物湯以補血活血。芍藥甘草湯最早主要被運用于治療傷寒傷陰、筋脈失濡、腿腳痙攣等病證[2]。芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，甘草可緩急止痛，二藥配伍，酸甘化陰，有揉筋止痛功效。糖尿病病程日久，津血耗傷，兼有血瘀，宜扶正祛瘀，方用四物湯加減[3]?！熬貌”靥?，久病兼瘀”，久病氣血虛弱，多配伍以補益氣血類方藥，當(dāng)歸補血活血，熟地滋陰補血，川芎為“血中之氣藥”，活血化瘀，行氣止痛。加用丹參、桃仁、紅花、黃芪、厚樸、白術(shù)活血行氣止痛，牛膝強腰膝，引藥直達病灶，金銀花、焦梔子滋陰清熱。芍藥甘草湯合四物湯，共奏養(yǎng)陰活血，揉筋緩急之功效，方證相符，故臨床應(yīng)用效果佳。二診患者癥狀基本緩解，夜寐欠安，偶有尿頻，加酸棗仁12g以安神助眠，桑螵蛸15g以固精縮尿。隨訪上述癥狀消失。

2" 補陽還五湯加減醫(yī)案

患者，男，65歲，2022年12月5日初診?！?型糖尿病”病史23年，目前應(yīng)用皮下注射門冬胰島素30注射液早14U、晚12U控制血糖，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力癥狀加重，伴有足趾麻木、刺痛感明顯?，F(xiàn)癥見：口干、乏力，雙目視物模糊，頭暈沉，偶有胸悶、心慌，無胸痛、氣短等不適，四肢末端麻木，手指、足趾麻木刺痛感明顯，胃納差，偶有胃脹、反酸，夜寐可，小便尚可，大便干稀不調(diào)，2～3次/日。既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史20余年。查體：血壓125/73mmHg，脈搏64次/分，隨機末梢血糖11.2mmol/L，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常，雙足位置覺、溫度覺、震動覺減退，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點，苔薄白，脈細(xì)澀。肌電圖示：周圍神經(jīng)傳導(dǎo)：腓總、脛總神經(jīng)運動傳導(dǎo)正常范圍，感覺傳導(dǎo)波幅下降。皮膚感覺反應(yīng)：上、下肢正常范圍。肌電圖提示：雙下肢所檢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。中醫(yī)診斷：消渴病痹癥（氣虛血瘀證）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。以補氣活血，化瘀通絡(luò)為治療大法，方予補陽還五湯加減：黃芪50g，當(dāng)歸尾12g，川芎15g，赤芍12g，桃仁10g，紅花12g，地龍12g，桑枝10g，桂枝10g，川牛膝15g，吳茱萸3g，煅瓦楞子12g。水煎服，日一劑，分早晚飯后40分鐘溫服。同時給予甘精胰島素注射液睡前20U，口服鹽酸二甲雙胍片0.5g/次，3次/日，阿卡波糖咀嚼片50mg/次，3次/日，控制血糖。二診：患者服用湯藥7劑后四肢末端麻木，手指、足趾麻木刺痛感稍有改善，胃脹、反酸癥狀減輕。守原方服用7劑。三診患者訴食欲稍差，無胃脹、反酸，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點，苔薄白，脈細(xì)澀。予上方加焦山楂15g、焦麥芽15g，14劑。三診：患者上述癥狀皆緩，續(xù)服14劑，3個月后隨訪患者癥狀未反復(fù)。

按：本案患者主要表現(xiàn)口干、乏力，足趾麻木，肌電圖提示雙下肢所檢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。中醫(yī)擬為消渴病痹癥，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點，苔薄白，脈細(xì)澀，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證?；颊呔貌馓摚瑲馓搫t無以行血，血行不暢，氣血瘀滯，結(jié)合患者癥狀、舌脈分析，此為氣虛血瘀證，予以補陽還五湯加減。益氣活血法的代表方補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，該方重用補氣之藥，佐以少量活血之藥，以達氣旺則血行，補而不黏滯，活血而不破血的目的。氣得行，血得通，肢體得以滋養(yǎng)，麻木之癥得以祛除[4]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“方中重用黃芪四兩，以峻補氣分，此即東垣主氣之說也”，蓋氣能行血，氣旺而血行也[5]。黃芪補氣生血，使活血不傷正，當(dāng)歸尾活血化瘀不傷血，川芎、赤芍活血和營，桃仁、紅花活血化瘀，牛膝引藥直達病所，吳茱萸、瓦楞子制酸止痛，加之桑枝、桂枝、地龍以增強通經(jīng)活絡(luò)之效，諸藥合用共奏補氣活血，化瘀通絡(luò)之功效。二診患者食欲稍差，加焦山楂15g、焦麥芽15g健脾和胃。三診患者癥狀皆緩，予上方去吳茱萸3g，煅瓦楞子12g，續(xù)服至癥狀消失。

3" 指迷茯苓丸合身痛逐瘀湯加減醫(yī)案

患者，男，47歲，2022年8月16日初診?！?型糖尿病”病史2年，患者規(guī)律口服達格列凈、利格列汀及三餐前嚼服阿卡波糖咀嚼片控制血糖。自測空腹血糖在6mmol/L左右，未監(jiān)測餐后血糖。3天前患者出現(xiàn)渴飲、乏力伴四肢麻木間作?，F(xiàn)癥見：渴飲、乏力，四肢末端有麻木感，頭暈，無頭痛，無胸悶氣短，無發(fā)熱、惡心嘔吐，口粘乏味，平時大便黏膩不爽。高脂血癥病史2年，未系統(tǒng)治療。查體：血壓114/91mmHg，脈搏87次/分，隨機末梢血糖6.3mmol/L，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動減弱，雙足部皮溫正常。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉澀。中醫(yī)診斷：消渴病痹癥（痰瘀阻絡(luò)證）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，高脂血癥。擬祛痰化瘀，宣痹通絡(luò)為法，予以指迷茯苓丸合身痛逐瘀湯加減：秦艽12g，川芎9g，桃仁9g，紅花9g，羌活3g，沒藥6g（包煎），當(dāng)歸9g，五靈脂6g，香附3g，牛膝9g，地龍6g，茯苓30g，枳殼12g，白附子10g（先煎），白芥子10g，佩蘭10g，甘草6g。同時給予達格列凈10mg/次，1次/日，利格列汀5mg/次，1次/日，及阿卡波糖咀嚼片50mg/次，3次/日，以控制血糖。二診：患者自訴服用湯藥7劑后大便成形，日1次，乏力、口粘乏味癥狀減輕，四肢末端麻木感緩解，仍有納差，在原方基礎(chǔ)上加紅曲6g，繼服14天。三診：患者上述癥狀均得到改善，續(xù)服7劑鞏固治療，3個月后隨訪患者上訴癥狀消失。

按：本案患者主要表現(xiàn)渴飲、乏力伴四肢麻木間作，中醫(yī)擬為消渴病痹癥，患者體型肥胖，平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，日久導(dǎo)致脾氣呆滯，運化失常，脾不散精，精微物質(zhì)不歸正化，則為痰濕，濕停體內(nèi)，濕阻則血難行，久必成瘀。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉澀，辨證為痰瘀阻絡(luò)證，給予指迷茯苓丸合身痛逐瘀湯加減。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈”。指迷茯苓丸用藥偏入中焦，作用以燥濕化痰，破結(jié)通滯為主[6]，多用于痰出四肢引起的關(guān)節(jié)疼痛。身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，具有祛風(fēng)除濕，活血祛瘀，通痹止痛的功效，原方專為“痹證有瘀血而設(shè)”，多用于治療因瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)引起的肢體麻木疼痛[7]。方中紅花、桃仁、當(dāng)歸、川芎活血祛瘀；茯苓、佩蘭健脾和胃，助脾運濕；五靈脂、沒藥化瘀止痛；地龍、秦艽以祛風(fēng)通絡(luò)；香附、枳殼疏肝理氣，通絡(luò)止痛；牛膝活血祛瘀，引藥下行；白芥子、白附子燥濕化痰，通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥。兩方合而用之，使脾氣調(diào)和，痰濕消散，血脈通利，則諸癥緩解。二診加紅曲以健脾和胃，消食活血以助運化。

4" 小結(jié)

綜上，臨床醫(yī)案表明經(jīng)方治療DPN具有較好療效，以整體觀念為指導(dǎo)，辨證論治，根據(jù)病情遣方擇藥，以活血祛瘀法貫穿疾病治療始終，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。臨床中值得我們不斷挖掘和推廣，從而減輕患者病痛，提高其生活質(zhì)量。

5" 參考文獻

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[2023-04-23收稿]