【摘要】 "目的 "探討全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)在腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管中的應(yīng)用效果。方法 "收集醫(yī)院PICC門診及腫瘤科2021年4月- 2022年4月接受PICC置管的腫瘤患者進(jìn)行研究，按照組間年齡、性別、疾病類型等基線資料均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組147例。對(duì)照組采取常規(guī)疼痛管理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)。觀察兩組患者靜脈穿刺、刀片擴(kuò)皮、送血管鞘三個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分，以及一針穿刺成功率、置管時(shí)長(zhǎng)，患者置管舒適度、滿意度。結(jié)果 "兩組患者靜脈穿刺時(shí)、刀片擴(kuò)皮時(shí)、送血管鞘時(shí)疼痛評(píng)分比較，觀察組得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組患者的置管滿意度為99.32%，高于對(duì)照組的95.92%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者的舒適度為95.92%，高于對(duì)照組的89.80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組患者一針穿刺成功率與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組置管時(shí)長(zhǎng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 "腫瘤患者在PICC置管時(shí)運(yùn)用全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)法，可有效緩解PICC置管患者穿刺時(shí)的疼痛，提升置管效率，改善患者的舒適度。

【關(guān)鍵詞】 "疼痛管理；正性暗示激勵(lì)；經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管；腫瘤

中圖分類號(hào) "R473.73 " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 "A " "文章編號(hào) "1671-0223（2023）04--05

Application of whole-course programmed pain management combined with positive hint incentive intervention in PICC catheterization of tumor patients "Li Mimi， Jiang Guilan， Song Junying， Shi Junmei. Zaozhuang Municipal Hospital， Zaozhuang 277100， China

【Abstract】 "Objective "To explore the application effect of whole-course programmed pain management combined with positive hint incentive intervention in peripherally inserted central catheter （PICC） catheterization of tumor patients. Methods "The tumor patients who received PICC catheterization in the PICC clinic and oncology department of the hospital from April 2021 to April 2022 were collected for study. They were divided into observation group and control group according to the principle of balanced and comparable baseline data such as age， sex， disease type， etc.， with 147 cases in each group. The control group was treated with routine pain management， while the observation group was treated with whole-process procedural pain management combined with positive suggestion incentive intervention on the basis of the control group. The pain scores of patients in the two groups at three time points of venipuncture， scalpel dilation， and delivery of vascular sheath， as well as the success rate of one-needle puncture， the length of catheter insertion， and the comfort and satisfaction of patients with catheter insertion were observed. Results "The pain scores of patients in the observation group were lower than those in the control group at the time of venipuncture， scalpel expansion and delivery of vascular sheath， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The satisfaction rate of patients in the observation group was 99.32%， higher than that in the control group （95.92%）， but the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. The comfort degree of patients in the observation group was 95.92%， which was higher than that of the control group （89.80%）， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There was a statistically significant difference in the success rate of one-needle puncture between the observation group and the control group （Plt;0.05）. The duration of intubation in the observation group was lower than that in the control group， with a statistically significant difference （Plt;0.05）. Conclusions "The use of whole-process procedural pain management combined with positive suggestive stimulation for tumor patients during PICC intubation can effectively relieve the pain of patients with PICC intubation during puncture， improve the intubation efficiency， and improve the comfort of patients.

【Key words】 " Pain management; Positive hint incentive; Peripherally inserted central catheter; Tumor

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）通常是在超聲引導(dǎo)下經(jīng)患者肘正中靜脈、貴要靜脈及股靜脈等靜脈穿刺，將導(dǎo)管置入中心靜脈，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，主要用于輸注抗腫瘤藥物、抗生素或長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持等[1-2]。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）2020年對(duì)疼痛定義進(jìn)行了修訂，即“疼痛指一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷”[3]。疼痛是主觀、有意識(shí)的感覺，是一種復(fù)雜的心理生理活動(dòng)[4]。PICC置管術(shù)為侵入性操作，該操作所引起的組織損害，產(chǎn)生的疼痛與不適感，會(huì)加重患者焦慮、緊張等不良情緒，使患者產(chǎn)生不必要的痛覺感受，并易誘發(fā)血管痙攣，血管內(nèi)徑變小，而導(dǎo)致送管困難，甚至可能會(huì)造成置管失敗[5-6]。全程程序化疼痛管理是針對(duì)臨床疼痛反應(yīng)的轉(zhuǎn)型護(hù)理措施，通過合理評(píng)估患者病情及引起疼痛的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性護(hù)理措施，以緩解治療及康復(fù)過程的疼痛癥狀，減輕患者治療負(fù)擔(dān)，目前該方法已應(yīng)用于多種疾病治療中[7]。正性暗示激勵(lì)干預(yù)是一種新型心理護(hù)理模式，是指護(hù)理人員通過鼓勵(lì)、肯定等積極的暗示性語言、動(dòng)作、行為等，緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，提高其治療信心[8]。PICC被認(rèn)為是目前用于腫瘤治療的最佳血管通路裝置[9]。本研究將全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)用于腫瘤患者PICC置管護(hù)理，以探討置管對(duì)患者疼痛程度、所用時(shí)間、一針穿刺成功率及患者本次置管的體驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 "對(duì)象與方法

1.1 "研究對(duì)象

收集醫(yī)院PICC門診及腫瘤科2021年4月- 2022年4月接受PICC置管的腫瘤患者進(jìn)行研究。符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡gt;18歲；各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定；符合PICC置管適應(yīng)證：需要長(zhǎng)時(shí)間輸液的患者而又沒有可靠的外周靜脈通路可用，輸注高滲的葡萄糖溶液或脂肪乳溶液，或者是輸注刺激性化療藥物，或患者需要反復(fù)輸注血制品等，對(duì)置管材質(zhì)不存在過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肺等臟器功能不全或安裝心臟起搏器的患者；感染性心內(nèi)膜炎或擬穿刺部位存在感染；患者置管部位擬行手術(shù)或手術(shù)后血管未恢復(fù)，置管側(cè)肢體感知覺障礙者；患有上腔靜脈綜合征患者；不愿配合本次研究者。按照組間年齡、性別、疾病類型等基線資料均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組147例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。所有患者知情同意，愿意配合本次研究并簽署知情同意書。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 "護(hù)理方法

1.2.1 "穿刺前評(píng)估 "所有患者均采取相同的穿刺前評(píng)估，置管當(dāng)天PICC門診工作人員評(píng)估所有患者意識(shí)、性別、年齡、疾病種類、生命體征、文化程度、職業(yè)、置管處皮膚、凝血功能、過敏史等，簽署PICC置管知情同意書，判斷患者是否符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合納入患者簽署愿意參與本次研究的知情同意書。置管前一對(duì)一談話，選擇通俗易懂的方式向患者及其家屬講解PICC置管的目的、方法、作用，置管過程中的疼痛階段及疼痛性質(zhì)，患者配合的注意事項(xiàng)，對(duì)患者提出的疑問給予正性解答，鼓勵(lì)患者配合置管，并發(fā)放宣傳冊(cè)。

1.2.2 "PICC置管 "所有患者均在PICC導(dǎo)管置入室進(jìn)行PICC置管，操作者為PICC置管經(jīng)驗(yàn)豐富的專科護(hù)士，助手為具有心理咨詢師資格證書的護(hù)士長(zhǎng)，置管過程中患者處于仰臥位，置入側(cè)肢體外展，操作者嚴(yán)格無菌操作，佩戴一次性帽子、無菌醫(yī)用外科口罩、手套、穿無菌隔離衣等，皮膚消毒等各環(huán)節(jié)操作均符合規(guī)范，保證所有使用器械均為一次性使用，操作期間減少人員走動(dòng)。本研究操作者在超聲引導(dǎo)下選擇上臂血管，采用改良的塞丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺，確保穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確無誤，置管過程中兩組采用相同的穿刺、固定方法，同時(shí)密切觀察和記錄患者的生命體征。通過心腔內(nèi)電圖定位加X線攝片，共同確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。

1.2.3 "對(duì)照組 "采取常規(guī)疼痛管理法，置管過程中由助手同患者聊一些患者感興趣的話題，以分散其注意力，在靜脈穿刺前、刀片擴(kuò)皮前、送血管鞘前2min，分別對(duì)操作處皮膚用2%利多卡因浸透8cm×8cm無菌紗布濕敷，確保紗布平整且緊貼患者皮膚。

1.2.4 "觀察組 "在對(duì)照組所接受的護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)置管患者采取全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)方法，具體如下。

（1）由疼痛護(hù)理小組人員對(duì)PICC門診人員進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，培訓(xùn)形式為講座、情景模擬、參加疼痛管理學(xué)術(shù)會(huì)議，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保工作人員對(duì)患者出現(xiàn)的疼痛能夠給予及時(shí)、有效的處理。

（2）置管前評(píng)估時(shí)了解觀察組患者對(duì)疼痛的敏感程度及耐受程度，如患者對(duì)疼痛敏感或?qū)μ弁吹哪褪苄暂^差，著重講解置管過程中疼痛的時(shí)點(diǎn)，疼痛程度和性質(zhì)類比患者生活中體驗(yàn)過的疼痛事件，正性引導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)置管中的疼痛。

（3）術(shù)前評(píng)估時(shí)了解患者心理狀態(tài)，心理承受能力，結(jié)合家屬對(duì)患者現(xiàn)狀的描述，制定合適的正性暗示激勵(lì)方案。如果患者表現(xiàn)出焦慮不安等情緒，PICC門診工作人員耐心、親切的安慰、鼓勵(lì)患者，細(xì)致講解患者對(duì)置管存在的疑問和擔(dān)心的環(huán)節(jié)，如患者仍存疑慮，選擇已置管的患者與未置管者進(jìn)行交流，增加患者置管信心，提高患者的遵醫(yī)行為。

（4）PICC置管室環(huán)境安靜、隱私，天花板張貼藍(lán)色海洋生物，置管全程播放背景音樂，主要為舒緩、優(yōu)美的輕音樂如《茉莉花》《風(fēng)中的祈禱》《氣定神閑》《梅花雪》《春江花月夜》《田園》《夢(mèng)幻曲》《攜溫柔墜落》《晚風(fēng)與盛夏的溫柔》《恬靜放松》《如風(fēng)而至》《舒緩心靈》等，患者也可自行選擇自己喜歡的音樂，音量控制40～50dB。置管時(shí)由助手通過聊天引導(dǎo)患者放松，同時(shí)給予患者鼓勵(lì)的話語，如您表現(xiàn)的很棒，配合的特別好，咱們置管很順利等，通過眼神、面部表情、簡(jiǎn)單動(dòng)作向患者傳遞正性信息。

（5）助手手握患者未置管的手，告知患者調(diào)整呼吸以協(xié)助患者緩解疼痛，隨時(shí)觀察患者心率、面色、面部表情等，評(píng)估疼痛護(hù)理的效果并記錄，患者也可隨時(shí)向醫(yī)務(wù)人員表達(dá)疼痛的感受，助手根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，耐心、正性解答患者提出的問題，如發(fā)現(xiàn)患者有不良情緒，鼓勵(lì)患者說出，并根據(jù)患者表述，給予正性疏導(dǎo)。

（6）充分保證置管人員專心置管，爭(zhēng)取做到一針穿刺成功，避免反復(fù)穿刺給患者帶來身體和心理上的痛苦。

（7）在有痛操作前2min給予利多卡因濕敷，并告知患者即將產(chǎn)生疼痛的原因和大約疼痛的時(shí)長(zhǎng)，患者置管側(cè)手中握有減壓球，在滿足置管需要的同時(shí)擺放患者感到舒適的體位，以此減輕患者疼痛。

（8）置管結(jié)束后第一時(shí)間告知患者及其家屬，并主動(dòng)宣講注意事項(xiàng)，對(duì)于可能出現(xiàn)的不適給予合理的建議，告知患者如發(fā)現(xiàn)有貼膜脫落，穿刺處有紅腫、滲血、滲液等并發(fā)癥，不應(yīng)自行處理，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員或立即到醫(yī)院就診，患者提出的疑問給予積極肯定的答復(fù)。

1.3 "觀察指標(biāo)

（1）疼痛評(píng)分：以數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分為0～10分，評(píng)分越高代表患者的疼痛程度越嚴(yán)重，其中0分為無疼痛；1～3分表示為輕度疼痛；4～6分表示為中度疼痛；7～10分表示為重度疼痛[10]。分別對(duì)置管中靜脈穿刺、刀片擴(kuò)皮、送血管鞘三個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行患者疼痛評(píng)估。

（2）置管滿意度：用非常滿意、滿意、不滿意進(jìn)行測(cè)評(píng)，置管滿意度=（滿意+非常滿意）例數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

（3）患者舒適感：用非常舒適、舒適、不舒適進(jìn)行評(píng)估，舒適度=（舒適+非常舒適）例數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

（4）一針穿刺成功率和置管時(shí)長(zhǎng)：置管時(shí)長(zhǎng)指自患者躺在置管床上擺好體位開始至PICC導(dǎo)管固定完畢為止。

1.4 "數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間均數(shù)比較運(yùn)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（％）表示，組間率比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 "兩組疼痛評(píng)分比較

兩組患者靜脈穿刺、刀片擴(kuò)皮、送血管鞘時(shí)疼痛評(píng)分比較，觀察組得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 "兩組置管滿意度和舒適度比較

觀察組患者的置管滿意度為99.32%，高于對(duì)照組的95.92%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者的舒適度為95.92%，高于對(duì)照組的89.80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3和表4。

2.3 "兩組患者一針穿刺成功率和置管時(shí)長(zhǎng)比較

觀察組患者一針穿刺成功率高于對(duì)照組，置管時(shí)長(zhǎng)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

3 "討論

PICC置管術(shù)導(dǎo)管固定簡(jiǎn)單、穿刺次數(shù)少、創(chuàng)傷小、置管成功率高，是大部分腫瘤患者的首選[11]。PICC置管時(shí)的疼痛會(huì)導(dǎo)致血管收縮、痙攣，當(dāng)外周血管收縮、靶血管痙攣、穿刺管腔直徑縮小時(shí)，穿刺難度增加，易發(fā)生PICC導(dǎo)管送管阻力增大，造成送管困難或失敗[12]。腫瘤患者長(zhǎng)期忍受病痛折磨，易滋生焦慮抑郁情緒，且多數(shù)患者在接受PICC時(shí)對(duì)其不甚了解，易加重精神負(fù)擔(dān)，影響治療依從性[13]。因此腫瘤患者PICC置管過程中疼痛管理及情緒疏導(dǎo)顯得尤為重要。研究表明，全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)可有效緩解燒傷植皮患者圍術(shù)期疼痛狀況，降低患者術(shù)后不良情緒 [14]。

本研究共納入294例置入PICC導(dǎo)管的腫瘤患者，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)疼痛護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)方法管理腫瘤患者PICC置管全過程。研究結(jié)果顯示，觀察組靜脈穿刺、刀片擴(kuò)皮、送血管鞘時(shí)疼痛平均得分均低于對(duì)照組，表明全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)的護(hù)理方案，在置管當(dāng)天評(píng)估階段由專業(yè)的護(hù)理人員全面了解患者的身心狀況，建立檔案資料，為置管時(shí)進(jìn)行疼痛管理和正性暗示激勵(lì)提供參考，避免置管前一天向患者講解相關(guān)事項(xiàng)影響患者睡眠等，更注重患者的主觀感受，置管前正性引導(dǎo)，置管中藥物、視覺、聽覺、觸覺的聯(lián)合干預(yù)以及置管后的關(guān)心，整體方案可有效減輕患者疼痛，緩解患者緊張、焦慮的情緒，讓患者保持輕松、愉悅的狀態(tài)[15]。研究中，觀察組患者置管滿意度、舒適感有所提升，置管時(shí)長(zhǎng)縮短，表明該方案可提升了患者置管的信心，提高患者穿刺配合程度，進(jìn)而提升一針穿刺成功率，使置管過程更順利，縮短置管時(shí)間，保障帶管患者的安全，改善護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，全程程序化疼痛管理聯(lián)合正性暗示激勵(lì)干預(yù)應(yīng)用于腫瘤患者PICC置管中，提升了服務(wù)品質(zhì)，和諧了醫(yī)患關(guān)系，符合以人為本的觀念及患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的需要，護(hù)理效果顯著。

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[2022-11-14收稿]