【摘要】" 目的" 根據(jù)補(bǔ)腎強(qiáng)筋中醫(yī)理論，觀察補(bǔ)腎健骨方治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥（DOP）的臨床效果。方法" 將100例DOP患者按照隨機(jī)數(shù)字表法結(jié)合組間性別、年齡、病程均衡可比的原則分為觀察組和對照組，各50例。兩組患者均在接受糖尿病降糖、降壓等基礎(chǔ)治療上，分別給予補(bǔ)腎健骨湯和鈣爾奇D治療。比較兩組患者的中醫(yī)癥候總積分、骨密度值（BMD）、糖代謝指標(biāo)、胱抑素-C（Cys-C）、血鈣、血磷、尿鈣（U-Ca）及臨床療效。結(jié)果" 觀察組治療總有效率優(yōu)于對照組（90.00%vs70.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；治療后，兩組患者的中醫(yī)癥候總積分均降低，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組糖代謝指標(biāo)、U-Ca、Cys-C均較治療前降低，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組BMD、血鈣、血磷水平提高，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 運(yùn)用補(bǔ)腎健骨方治療DOP患者療效顯著，能在一定程度上改善糖代謝和骨代謝相關(guān)指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】" 補(bǔ)腎健骨方；糖尿病性骨質(zhì)疏松癥；骨密度；胱抑素-C

中圖分類號" R259;R587.2" " 文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）12--05

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥（diabetic osteoporosis， DOP）是由糖尿病引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，臨床可以表現(xiàn)為糖尿病患者肢體無力，骨脆性增加，甚至骨折，是糖尿病的一個(gè)重要并發(fā)癥，并與過高的死亡率有關(guān)[1]。目前認(rèn)為DOP與長期高血糖狀態(tài)有關(guān)。西醫(yī)對DOP的治療主要是補(bǔ)充鈣及使用激素類藥物，但存在不良反應(yīng)大，療效不確切等問題。臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥治療DOP具有療效顯著，不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。本研究依據(jù)中醫(yī)腎“主骨生髓”的理論，在補(bǔ)腎強(qiáng)筋思路指導(dǎo)下采用補(bǔ)腎健骨方治療DOP，探討補(bǔ)腎健骨方對DOP患者骨密度及臨床癥狀的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2019年5月- 2021年8月甘肅省中醫(yī)院糖尿病科門診及病房收治的100例DOP患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)對DOP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)腎陽不足證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜45歲及＞70歲；②罹患有甲狀腺功能減退等影響骨代謝的疾??；③伴有嚴(yán)重心腎等多臟器功能不全的疾??；④近1月服用過對骨質(zhì)疏松有治療作用或影響鈣、磷代謝（如維生素D）等藥物者。按隨機(jī)數(shù)字表法結(jié)合組間性別、年齡、病程均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組男23例，女27例；年齡45～70歲，平均60.64±5.78歲；糖尿病病程3～17年，平均10.89±3.53年。對照組男22例，女28例；年齡47～70歲，平均60.14±6.89歲；糖尿病病程2～16年，平均10.01±3.08年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理審查，所有患者均簽署知情同意書。

1.2" 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1" 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)" ①糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2013年《中國糖尿病診療指南》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常即BMD值低于同一性別、種族健康成人的骨峰值＜1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；骨量減少即降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間；骨質(zhì)疏松即降低程度≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松即BMD降低幅度符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并伴有至少1處骨折。

1.2.2" 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)" 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬腎陽不足證，主癥：口渴多飲，腰膝酸軟，疼痛或痿弱；次癥：形寒肢冷，神疲乏力，倦怠，耳鳴，小便頻數(shù)，大便溏；舌質(zhì)暗淡，脈沉細(xì)或弱。同時(shí)具備3項(xiàng)主癥加2項(xiàng)及以上次癥，綜合舌脈即可診斷。

1.3" 治療方法

1.3.1" 基礎(chǔ)治療" 門診患者：糖尿病基礎(chǔ)宣教，控制飲食、體重，適量運(yùn)動(dòng)，使用降糖藥物，控制空腹血糖范圍在6～8mmol/L，餐后血糖在9～11mmol/L；住院患者：個(gè)體化糖尿病飲食方案+規(guī)律運(yùn)動(dòng)+降糖藥物（依據(jù)血糖情況及相關(guān)病情給藥）。

1.3.2" 對照組" 在基礎(chǔ)治療方案的基礎(chǔ)上給予鈣爾奇D（生產(chǎn)廠家：蘇州立達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20118841）治療，600mg/次，1次/日，口服。治療期間停止服用其他任何（如葡萄糖酸鈣、地塞米松片）對本研究結(jié)果有影響的藥物。2個(gè)月為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3.3" 觀察組" 在基礎(chǔ)治療方案的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎健骨方加減治療。補(bǔ)腎健骨方由二仙湯加減組成，基礎(chǔ)方：仙靈脾15g、仙茅15g、當(dāng)歸15g、生地黃15g、煅牡蠣30g、補(bǔ)骨脂15g，上述藥物均由甘肅省中醫(yī)院中藥房提供，200ml水煎分服，1劑/日，早、晚飯后服。2個(gè)月為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4" 觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)癥候總積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，根據(jù)DOP腎陽不足證的癥候制定量化評分標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)癥候分級量化表，根據(jù)口干多飲、腰膝酸軟、下肢疼痛痿弱、脈相癥狀的輕重，分別予為0（無）～6分（重），各積分相加為總積分，病情輕重程度根據(jù)中醫(yī)癥候積分而評定，分為輕、中、重三度，輕度lt;24分；中度24～48分；重度gt;48分。

（2）骨密度檢測：通過雙能X線骨密度儀（甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨一科骨密度室，型號為法國雙能骨密度儀（MEDIX，麥迪），序列號為 F11016M109）檢測腰椎、股骨頸骨密度值（BMD）。

（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于治療前后的清晨采取末梢血，采用電化學(xué)法檢測（血糖測試儀試紙型號：博士醫(yī)生，廠商：泰博科技股份有限公司，型號：DM4279）空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）的水平；采用Solarbio 試劑（型號：BC0185 規(guī)格：100T/96S）檢測胱抑素C（Cys-C）的水平；采用比色法檢測血清礦物質(zhì)指標(biāo)：包括血清鈣、血清磷、尿鈣（U-Ca）的水平。

（4）療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，疼痛癥狀明顯消失，癥候明顯改善，癥候積分減少≥70%，BMD增加0.05g/cm2或以上為顯效；疼痛癥狀緩解，癥候均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%，BMD下降或增加＜0.05g/cm2為有效；疼痛癥狀和體征無改善，癥候無明顯改善，癥候積分減少＜30%為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/觀察例數(shù)。

1.5" 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“±s”表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者臨床療效比較

治療后，兩組患者治療總有效率對比，觀察組（90.00%）優(yōu)于對照組（70.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2" 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)癥候總積分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組中醫(yī)癥候總積分均降低，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3" 兩組患者腰椎、股骨頸BMD的比較

治療前，兩組患者腰椎及股骨頸BMD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者腰椎及股骨頸BMD均提高，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4" 兩組患者血磷、血鈣、U-Ca、Cys-C指標(biāo)的比較

治療前，兩組血鈣和血磷、U-Ca、Cys-C指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組的血鈣、血磷含量均高于治療前，但觀察組高于對照組，U-Ca、Cys-C低于治療前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5" 兩組患者糖代謝指標(biāo)的比較

治療前，兩組FPG、PBG、HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組的FPG、PBG、HbA1c較治療前均降低，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

3" 討論

3.1" 中醫(yī)學(xué)對DOP的病因病機(jī)認(rèn)識

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，古典醫(yī)籍中無糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的病名記載，可歸類為“解渴”“骨枯”“骨痿”等范疇，臨床癥狀可見腰脊酸軟、疼痛、肢體無力、無法伸展，甚至容易骨折。消渴，病在腎?！夺t(yī)宗必讀》云：“中醫(yī)認(rèn)為脾是后天之本，腎是先天之本，腎藏先天之精和后天之精”，人體骨骼的生長與腎臟密切相關(guān)，主人體的生長、發(fā)育和生殖?！端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸澳I藏骨髓之氣也。腎藏精主骨生髓，骨髓由腎精化生”，精華作為人類生活活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)腎臟陰陽、精華充足時(shí)，先天精華足以滋養(yǎng)骨骼和腦髓，骨骼的生長發(fā)育依賴于腎精華的滋養(yǎng)，精華充足，使骨骼得到滋養(yǎng)，可以維持人體的正常活動(dòng)。《靈樞·本神》：“精傷則骨酸痿厥”，腎精充足，骨髓生化有益，骨骼滋養(yǎng)強(qiáng)壯，若腎精虧損，先天性化源匱乏，骨骼缺乏精細(xì)物質(zhì)的滋養(yǎng)，長期骨骼無力，發(fā)生骨痿。綜上所述，消渴病的病機(jī)是陰虛燥熱，氣陰兩虛，陰虛化火灼傷陰血，久之陰陽損失，腎陽損失，固攝失司，導(dǎo)致精液流失。腎精血不足，導(dǎo)致髓失滋養(yǎng)，骨缺化，骨枯萎，骨脆弱，最終表現(xiàn)為骨枯髓減少，發(fā)為“骨痿”。

3.2" 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DOP機(jī)制認(rèn)識

糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制較為復(fù)雜，主要因素包括持續(xù)高血糖或胰島素不足以及治療引起的低血糖。有研究[4-5]認(rèn)為，DOP的發(fā)生主要與患者長期處于高血糖或胰島素缺乏狀態(tài)有關(guān)。王兆云等[6]研究表明，鈣、磷等血清礦物質(zhì)代謝吸收異常，增加腎臟排泄負(fù)擔(dān)，影響骨骼的形成和吸收，導(dǎo)致骨密度的變化。呂鵬[7]研究發(fā)現(xiàn)，長期胰島分泌不足的患者骨鈣素等與骨形成相關(guān)的指標(biāo)受到影響，成骨細(xì)胞減少，骨轉(zhuǎn)化率下降，發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥。Napoli N[8]等研究表明，噻唑烷二酮等治療糖尿病的藥物與DOP的發(fā)生有關(guān)，可直接影響骨骼和礦物質(zhì)的代謝。此外，有研究[9]表明在糖尿病患者中，隨著高血糖和氧化應(yīng)激水平的增加，晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）水平也在提高，并可能在骨質(zhì)疏松癥的形成中發(fā)揮關(guān)鍵作用。根據(jù)多項(xiàng)研究結(jié)果，治療DOP的主要措施是控制血糖水平的穩(wěn)定，給予相同的藥物，促進(jìn)骨吸收和形成，提高骨密度值，延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展。

3.3" 補(bǔ)腎健骨方的中醫(yī)組方理論及現(xiàn)代藥理學(xué)研究

補(bǔ)腎健骨方以中醫(yī)“腎主骨生髓”理論為基礎(chǔ)，以二仙湯為組方基礎(chǔ)，以溫腎陽、益腎精、強(qiáng)筋骨為主要功效。二仙湯初創(chuàng)于名醫(yī)張伯訥教授，其功效以溫腎益精、調(diào)陰陽為主。仙茅具有溫補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛寒除濕的功效；淫羊藿味辛甘性溫，走肝腎二經(jīng)，溫腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，兩藥共為君藥。當(dāng)歸可補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，潤燥通便；補(bǔ)骨脂入腎脾經(jīng)，能溫腎助陽，溫脾止瀉，固精縮尿；煅牡蠣入肝腎經(jīng)，能平肝潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)；三藥共為臣藥，幫助君藥補(bǔ)腎壯骨，肝腎并補(bǔ)，血生精化。生地黃為佐，善清熱涼血生津，防止所有藥物溫補(bǔ)干燥，傷陰血。現(xiàn)代藥理研究表明，淫羊藿含有淫羊藿苷、淫羊藿苷黃酮等成分，具有降血糖、抗骨質(zhì)疏松等作用[10]，淫羊藿苷能在一定程度上降低破骨細(xì)胞的活性，抑制骨吸收，從而起到預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松的作用[11]。仙茅苷和仙茅素是仙茅中的有效成分，能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，具有抗骨質(zhì)疏松的作用[12]。補(bǔ)骨脂含有補(bǔ)骨脂內(nèi)酯和異補(bǔ)骨脂素，可提高骨質(zhì)疏松大鼠的骨密度，改善其骨代謝和骨組織結(jié)構(gòu)[13]。地黃苷、地黃素等主要成分具有降低血糖、影響骨代謝的作用。地黃提取物可刺激成骨細(xì)胞增殖，抑制破骨細(xì)胞的產(chǎn)生和再吸收，從而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松癥的作用[14-16]。當(dāng)歸含有藁本內(nèi)酯、當(dāng)歸酸等成分，研究發(fā)現(xiàn)其具有促進(jìn)骨細(xì)胞分化、增加骨量、防治骨質(zhì)疏松癥的作用[17]。牡蠣的主要成分有碳酸鈣等，能促進(jìn)骨生成，提高骨密度，促進(jìn)骨折愈合[18]。以上研究表明，補(bǔ)腎健骨方全方位具有補(bǔ)腎益精、強(qiáng)筋骨的功效。

本研究以中醫(yī)理論“腎主骨生髓”為基礎(chǔ)，自制補(bǔ)腎健骨湯以“補(bǔ)腎益精、強(qiáng)筋健骨”為基礎(chǔ)，結(jié)果表明，其可顯著降低DOP患者的血糖水平，提高血鈣、血磷、骨密度值。同時(shí)，與對照組相比，觀察組腎功能相關(guān)指標(biāo)胱抑素-C價(jià)值降低，說明補(bǔ)腎健骨能有效改善腎功能，符合“腎主骨生髓”理論。運(yùn)用補(bǔ)腎健骨湯治療DOP患者有一定療效，能在一定程度上改善糖代謝和骨代謝相關(guān)指標(biāo)。

4" 參考文獻(xiàn)

[1] Janghorbani M， Van Dam RM， Willett WC， et al. Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture[J].Am J Epidemiol，2007，166（5）：495-505.

[2] 翁建平.《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[J].中國糖尿病雜志，2014，22（8）：447-498.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[J].中國醫(yī)藥科技出版社，2002，17（1）：54-57.

[4] 馬沖，寇紅偉，劉宏建，等.2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生與骨代謝生化指標(biāo)檢測的意義[J].醫(yī)藥論壇雜志，2018，39（7）：93-95.

[5] 應(yīng)蓉，龔儀雯，顧濤，等.老年女性2型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松的臨床因素分析[J].中國醫(yī)刊，2017，52（12）：51-54.

[6] 王兆云，趙潤栓，劉歡.血糖管理對預(yù)防骨密度降低的意義[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：897-901.

[7] 呂鵬.胰島素及胰島素受體信號通路在氟骨癥發(fā)病機(jī)制中的作用[D].長春：吉林大學(xué)，2015.

[8] Napoli N， Chandran M， Pierroz DD， et al.Mechanisms of diabetes mellitus-induced bone fragility[J]. Nat Rev Endocrinol，2017，13（4）：208-219.

[9] Bucala R， Vlassara H.Advanced glycosylation end products in diabetic renal and vascular disease[J].Am J Kidney Dis，1995，26（6）：875-888.

[10] 曾華婷，郭健，陳彥.淫羊藿素藥理作用及其新型給藥系統(tǒng)的研究進(jìn)展[J].中草藥，2020，51（20）：5372-5380.

[11] 馬小妮，葛寶豐，陳克明，等.淫羊藿苷通過OPG/RANKL信號途徑調(diào)節(jié)骨吸收的機(jī)理研究[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2013，19（1）：1-5.

[12] Wang N， Zhao G， Zhang Y， et al. A Network pharmacology approach to determine the active components and potential" targets of curculigo orchioides in the treatment of osteoporosis[J].Med Sci Monit，2017，23：5113-5122.

[13] 尚延春，張海英，柴巍巍.異補(bǔ)骨脂素改善骨質(zhì)疏松大鼠骨代謝的作用探討[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2021， 27（2）：220-224.

[14] Oh KO， Kim SW， Kim JY， et al.Effect of Rehmannia glutinosa Libosch extracts on bone metabolism[J].Clin Chim Acta，2003，334（1-2）：185-195.

[15] 何偉.從肝脾腎及其體用關(guān)系論原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病機(jī)[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，41（5）：10-13.

[16] 王露.地黃水蘇糖對糖尿病小鼠腸道菌群的影響[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院;清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部;北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院生藥學(xué)，2013.

[17] Yang F， Lin ZW， Huang TY， et al. Ligustilide， a major bioactive component of Angelica sinensis， promotes bone formation via the GPR30/EGFR pathway[J].Sci Rep， 2019，9（1）：6991.

[18] 曹思瑋，鄉(xiāng)世健，吳文鋒，等.牡蠣煅制過程中的微觀結(jié)構(gòu)及CaCO3含量分析[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2018，24（16）：7-11.

[2023-02-27收稿]