【關(guān)鍵詞】" 異常子宮出血；崩漏；食療方；個(gè)案報(bào)道

中圖分類號" R249；R271.9" " 文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）12--03

異常子宮出血為婦科臨床的常見病與多發(fā)病，是對臨床一系列癥狀及體征的概稱，主要指與正常月經(jīng)的周期、規(guī)律性、經(jīng)期時(shí)長、經(jīng)期血量中的任何一項(xiàng)不符且源自宮腔的出血[1]。異常子宮出血的病因較多，包括子宮器質(zhì)性病變、功能失調(diào)以及醫(yī)源性等多個(gè)方面，發(fā)病機(jī)制主要是由于下丘腦-垂體-卵巢軸的生理功能失調(diào)所致，表現(xiàn)為不同于月經(jīng)的大量出血或出血淋漓不盡。本病歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“崩漏”之疾，“崩”則出血量多而勢急，“漏”則出血量少而勢緩，屬于中醫(yī)急癥范疇[2]。對于“崩漏”的治療，當(dāng)今臨床醫(yī)師多以西法止血為要，謂中醫(yī)之法和緩而不敢輕嘗。筆者報(bào)道1例初病輕癥患者，通過中醫(yī)辨治，去繁就簡，僅施寥寥數(shù)味食療之方，一擊而中，體現(xiàn)中醫(yī)急救之功，并從中反思“崩漏”的中醫(yī)證治，望能給中醫(yī)同仁以啟迪，故簡述于下。

1" 病歷資料

患者，女，32歲，為筆者妻子。初診時(shí)間：2022年03月28日晚8時(shí)。主訴：陰道大量出血4小時(shí)余?；颊哂诋?dāng)日下午4時(shí)左右突發(fā)陰道大量出血，色鮮紅，無血塊，無腹痛及腰酸、腰痛等其他不適，未予重視。后陰道間斷性出血4小時(shí)余，自訴量大如平素月經(jīng)量3倍有余，伴頭暈、神疲乏力等不適?；颊呒韧w健，無慢性病史，平素月經(jīng)規(guī)律，7/30～35天，月經(jīng)量中等，色暗紅，時(shí)有血塊，時(shí)有痛經(jīng)，末次月經(jīng)時(shí)間：2022年03月17日，量質(zhì)均正常，同既往相仿。患者本為中醫(yī)婦科醫(yī)生，自我診斷為“異常子宮出血”，因出血仍淋漓不止，擬住院予縮宮素、止血藥等西藥對癥治療，又因疫情原因，暫擬居家觀察。筆者遂詳詢其病史，得知患者當(dāng)日午時(shí)貪涼食冰棍1根，當(dāng)時(shí)雖為春季，然而寒氣未散，天氣偏涼，尚不能恣食寒涼，后查其舌脈，患者舌淡，苔薄白，左脈細(xì)弱，右關(guān)獨(dú)緊。四診合參，知其當(dāng)為寒傷，緣由患者飲食不節(jié)，貪食涼物，寒涼束中，暴傷中氣，致脾失統(tǒng)攝，血從下溢，故得“崩漏”之疾。病因?yàn)轱嬍巢还?jié)，證屬寒邪束中，脾失攝納，故治當(dāng)施溫中固攝之法。因當(dāng)時(shí)情況緊急，無法購得中藥，遂于廚房尋得小茴香、丁香、川椒、蓮子、生姜、大棗等調(diào)料之品，不拘多少，加水3碗，熬至1小碗，囑其1次溫服?；颊叻幒笈P床休息，后整晚滴血未出。翌日午時(shí)，患者有少許淡紅色分泌物，恐其生變，再擬以益氣養(yǎng)血之法，方選歸脾湯加減，藥用炙黃芪30g、黨參15g、炒白術(shù)15g、當(dāng)歸15g、茯苓15g、酸棗仁15g、木香10g、炙甘草10g，日1劑，水煎200ml，囑其分早晚兩次溫服，調(diào)服3日而愈。2022年05月02日，患者月經(jīng)再次來潮，自訴月經(jīng)整體情況較前改善，經(jīng)血色紅，已無血塊，痛經(jīng)較前明顯減輕。后隨訪半年，崩漏未再復(fù)發(fā)。

2" 討論

此案對“崩漏”的證治非常規(guī)之法，僅為其一端，“崩漏”病因病機(jī)復(fù)雜，治法更是變化多端，只有知其全貌，臨證時(shí)方能臨危不亂，辨證施方才能應(yīng)手取效，故對“崩漏”進(jìn)行溯本求源，并結(jié)合本案進(jìn)行分析討論。

2.1" 病名溯源

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已可見關(guān)于“崩”之論述，如《素問·陰陽別論》中曰：“陰虛陽搏謂之崩”，不僅首論其名，且將其病機(jī)概括為“陰虛陽搏”，為后世“崩漏”證治體系的形成奠定了理論基礎(chǔ)。華佗在《中藏經(jīng)》中則以“血崩”為名，后世醫(yī)家也多沿用其名。張仲景在《金匱要略》“婦人雜病脈證并治”篇中又提出“崩中”之名，后世醫(yī)家也多有沿用，對于出血量多而勢急者恰合“崩”“血崩”或“崩中”之名，而對于量少而勢緩者，以“崩”名之似有不妥，故張仲景在《金匱要略》中又提出了“漏下”之名，實(shí)補(bǔ)前人之未備。因仲景言簡意深，未深究“崩中”與“漏下”的異同，故后世醫(yī)家仍將“崩中”“漏下”分開論述。如隋代巢元方在《諸病源候論》中就分別論述了“崩中候”“漏下候”以及“崩中漏下候”，指出“崩中”與“漏下”可分別單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，而同時(shí)出現(xiàn)時(shí)謂之“崩中漏下”。后宋代王袞則首先以“崩漏”為名，但未對其中深意進(jìn)行深究。而宋代嚴(yán)用和不僅在《嚴(yán)氏濟(jì)生方·崩漏論治》中也以“崩漏”為名，他還認(rèn)為“崩中”和“漏下”為同一疾病的不同表現(xiàn)形式，兩者密不可分，當(dāng)視為一病，如其在《博濟(jì)方·經(jīng)氣雜證》中曰：“崩漏之疾，本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中”。自此，“崩漏”之名形成，也基本建立了“崩漏”的證治體系。此外，另有許多醫(yī)家以“暴崩”“血山崩”“經(jīng)崩”“崩下”“崩中暴下”“崩淋”“血漏”“經(jīng)漏”“漏血”等為名，散見于諸家著作中[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將此病命名為“異常子宮出血”，而中醫(yī)病名則以“崩漏”統(tǒng)之。

2.2" 病因病機(jī)

崩漏病因病機(jī)復(fù)雜，歷代醫(yī)家所述崩漏的病因主要涉及先天不足、房勞多產(chǎn)、勞逸失常、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外感邪氣、血瘀和痰飲等多方面[3]。而萬病之機(jī)不外虛實(shí)兩端，崩漏亦是如此。對于虛證，歷代醫(yī)家責(zé)之為“脾虛”“腎虛”“沖任虛損”“氣血虧虛”等方面，或陰虛或陽虛，或氣虛或血虛，或陰陽氣血俱虛，而脾為氣血生化之源，腎為陰陽之本，故皆可統(tǒng)于“脾”“腎”兩臟之虛，對于虛證也多從“脾”“腎”論治。如李杲在《蘭室秘藏》中指出“腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火”可致崩漏，可見腎虛而致腎失封藏是崩漏虛證的主要原因。清代馮兆張?jiān)凇恶T氏錦囊秘錄》中曰：“崩漏為患，因脾胃虛損，不能統(tǒng)血運(yùn)行”，清代單南山《胎產(chǎn)指南-崩》又言：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能攝血，加以積熱在里，迫血妄行，故令經(jīng)血暴下而成崩中，崩久不止，遂成下漏”，皆對脾虛致崩進(jìn)行了論述，故各種原因?qū)е缕⑽甘軗p，從而使脾不攝血是崩漏虛證的另一大主因。對于實(shí)證，歷代醫(yī)家則多歸于“血熱”和“血瘀”，如明代戴原禮的《秘傳證治要決及類方》：“崩有血熱而成者”，而《傅青主女科》有：“沖脈太熱而血即沸，血崩之病，沖脈之為病，沖脈之太熱也”，可見“血熱”則迫血妄行而成崩漏之疾，另血熱又有虛熱和實(shí)熱之分，臨證時(shí)當(dāng)詳辨?！把觥眲t血不循常道，故可崩漏于下，如清代葉天士的《臨證指南醫(yī)案》：“又有瘀血內(nèi)阻，新血不能歸經(jīng)而下者”，《普濟(jì)方》中也有“既崩而淋漓不斷，血瘀于內(nèi)也”之論，皆為佐證。而臟腑功能失調(diào)所致崩漏者，介于虛實(shí)兩端，不可不查，如《素問·陰陽別論》提出的“陰虛陽搏”之機(jī)，即為陰陽功能失調(diào)所致。另外，尚有肝氣郁結(jié)致肝不藏血，脾臟功能失調(diào)致脾不統(tǒng)血，皆可出現(xiàn)血從下走，發(fā)為本病。如《傅青主女科》提出：“蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也”，本案患者為飲食不節(jié)，嗜食寒涼，暴傷中氣，脾失攝納，而發(fā)崩漏，當(dāng)為脾臟功能失調(diào)所致，故寒邪得祛，病可速愈，若失治誤治，脾氣大傷，漏下淋漓，而致乙癸虧虛，病必遷延不愈，漏下難止。

2.3" 治療原則

明代方約之《丹溪心法附余·崩漏》曰：“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊”，后逐漸形成“塞流”“澄源”“復(fù)舊”的治崩三法，并作為治療大法沿用至今。本案患者從寒而得，猝然得病，若墨守治崩三法，先擬止血之方塞其流，若用艾葉、炮姜等溫經(jīng)止血之法，或可以溫法取效，然而卻犯《傷寒論》中利在下焦而施理中丸之誤，此為寒邪束中所致，寒在中焦，若用溫下之品治之，力遠(yuǎn)而不及，且辛散之力不足，即使血止，中氣亦被寒傷，旋即又可再作；若施大薊、小薊等涼血止血或收斂止血之法，則犯虛虛實(shí)實(shí)之誤，引邪入里，病必難愈。病在中焦，當(dāng)以中焦之法治之，故可施理中丸，因條件受限，故以廚房中調(diào)味之品自制“溫中湯”，溫中散寒，寒去而中氣和，脾健而血自止，此雖為澄源之法，而流自塞。后以歸脾湯復(fù)其舊，若慮其血虛，而以四物湯補(bǔ)之，則滋膩礙脾，反致禍端。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃調(diào)和，氣血自生。可見治崩三法乃示人標(biāo)本緩急之法，止血雖為至急要?jiǎng)?wù)，而對于此患者溫中散寒即為止血之正法，若先以常規(guī)止血為要，血反不能止，而逆其本意。此案為個(gè)例，亦不可因此而不重視止血之法，中醫(yī)治病有標(biāo)本緩急之法，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，女子本以“血”為本，對于“漏下”出血量少而勢緩，且證屬虛寒者，可緩圖其本；若出血量多而勢急，萬萬不可緩圖，當(dāng)急止其血為要，否則血竭而本衰，其命當(dāng)傾。故不論此案中溫中之法，還是平常之“塞流”之法，都當(dāng)以止血為第一要旨，血止方可再擬其他調(diào)攝之法。這也是中西醫(yī)在本病治療中不謀而合之處，祖國醫(yī)學(xué)通過辨證論治而施以不同的湯藥、針灸，使血止病退，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則有止血藥及刮宮術(shù)等多種止血手段[4]，而對于大失血而致“血脫”者，可緊急輸血，實(shí)補(bǔ)祖國醫(yī)學(xué)之弊，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于其后期調(diào)攝卻有不足之處，所以對于“崩漏”之治，特別是“崩漏”早期，不可執(zhí)拗于己見，當(dāng)中西互參，以患者為本，以療效為本。

2.4" 辨證論治

姜德友查閱歷代名醫(yī)著述，對“崩漏”的辨治進(jìn)行歸納總結(jié)，將病機(jī)歸納為腎虛、脾虛、血熱、血瘀、肝氣郁結(jié)等，治法則總結(jié)為補(bǔ)腎益氣，固經(jīng)止血；補(bǔ)脾養(yǎng)血，固經(jīng)止血；清熱固經(jīng)，止血調(diào)經(jīng)；活血化瘀，固經(jīng)止血；平肝理氣，固經(jīng)止血等五法，基本概括了歷代醫(yī)家治療“崩漏”的基本法度[3]。另又有多篇文章[5-12]報(bào)道從腎、脾胃沖任、瘀血、“扶陽理論”等多方面論治“崩漏”之法，難免使人眼花繚亂，臨證無從取舍。而本案未取以上諸法也取得了很好的臨床療效，可見準(zhǔn)確地辨病辨證是提高臨床療效的基礎(chǔ)。通過詳細(xì)的問診，知其為寒邪所傷，結(jié)合舌脈，辨為寒邪束中，脾失攝納，而治寒當(dāng)不出仲景之法，因在中焦，故可施理中法，如唐容川在其《血證論》：“古名崩中，謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不攝血，是以崩潰，故曰崩中，示人治崩必治中州也”。后以益氣養(yǎng)血調(diào)脾收功，正如《景岳全書》：“凡下血證，須用四君子輩以收功”。而辨證論治起自《傷寒論》，觀仲景之治，寒邪在表，則用麻黃湯、桂枝湯等溫散法，寒邪在中，則用理中丸等溫中法，寒邪在里，則用四逆輩等溫陽法，均為病因治法，唯經(jīng)汗吐下等失治誤治后，方言“知犯何逆，以法治之”。可見，積極尋找病因是快速準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)，而針對病因的治療也是快速取效和預(yù)防變證的關(guān)鍵。故對于新患之疾，應(yīng)尋其病因，溯本求源，謹(jǐn)防他變。對于病因不明，或久病生變患者，再擬上述辨證之法，方能萬全。另外尚有針灸治療崩漏之法，亦不可荒廢，早在晉代皇甫謐就提出了針刺之法，如其在《針灸甲乙經(jīng)》中提出：“女子漏血，太沖主之”，后世醫(yī)家又對其進(jìn)行補(bǔ)充發(fā)揮，也逐漸形成了針灸治療“崩漏”的理論體系和取穴之法，臨床用之得當(dāng)，亦可取得良好的治療效果。

2.5" 治病求本

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“治病必求于本”，固其本，方能防其復(fù)。關(guān)于崩漏之本，《傅青主女科》提出：“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，認(rèn)為崩漏之本在腎，腎虛不藏，沖任不固是導(dǎo)致崩漏的主要原因[10]。本案患者崩漏因寒而發(fā)，知寒為發(fā)病之源，而寒邪束中，未現(xiàn)腹痛、嘔泄之疾，說明中氣旺盛，正如《素問·刺法論》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，而《素問·評熱病論》又言：“邪之所湊，其氣必虛”，患者寒邪束中反現(xiàn)崩漏之病，可知其腎氣不固，沖任不足。故寒邪束中為發(fā)病之源，而腎氣不足，沖任不調(diào)方為發(fā)病之本，但其病根尚淺，需借助或寒邪、或房勞、或情志內(nèi)傷之力方能病作，若失治誤治，病本日深，崩漏將成頑疾，遷延難愈。本案患者因其根淺而源新，故能一劑溫中而愈，若不治其本，又可再次因寒邪，或其他因素導(dǎo)致崩漏復(fù)發(fā)，故后期當(dāng)施補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之法，根本穩(wěn)固，方無復(fù)發(fā)之虞。

3" 小結(jié)

異常子宮出血發(fā)病率高，對不同年齡層的女性均有較大困擾，出血量大而勢急者可致大出血，病情危重，甚至有生命危險(xiǎn)；而出血量少而勢緩者，又常常遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然對其有規(guī)范的診療措施，卻仍無法做到萬無一失，且對于血止之后的一系列后遺癥狀缺乏重視，對一些遷延難愈的患者也缺乏有效的治療手段。而祖國醫(yī)學(xué)實(shí)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要補(bǔ)充，無論是對于急性出血期，還是漏下遷延期，亦或愈后防復(fù)，均可通過辨證論治，取得良好的治療效果，且不良反應(yīng)少，也能減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前臨床醫(yī)師在崩漏的治療中不重視中醫(yī)手段，且存在缺乏中醫(yī)診療規(guī)范，辨治不準(zhǔn)確，療效不顯，故廢而不用。

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[2023-01-30收稿]