【摘要】 "在既往的研究中已明確表明單次血壓是心血管疾病風險的關(guān)鍵決定因素之一。然而，在過去的二十年中，大量研究表明，縱向血壓數(shù)據(jù)和長期血壓暴露的評估相比較單次血壓具有更高的預測價值。這些研究使用了不同的計算方式，如時間平均血壓、累積血壓和血壓軌跡來評估長期血壓。這篇綜述總結(jié)了這些指標與心血管疾病之間關(guān)聯(lián)的現(xiàn)有研究，概述了這些研究使用指標的優(yōu)勢和缺陷，并將其用于改善心血管疾病的風險預測。

【關(guān)鍵詞】 "時間平均血壓、累積血壓、血壓軌跡、心血管疾病

中圖分類號 "R544 " "文獻標識碼 "A " "文章編號 "1671-0223（2023）18--04

Research advances in long-term blood pressure exposure and cardiovascular disease risk Song Zongshuang， Wei Zhihao， Zhao Wenliu， Tan Yizhen， Li Yun. School of Public Health， North China University of Science and Technology， Tangshan 063000， China

【Abstract】 "Previous studies have clearly shown that single blood pressure is one of the key determinants of cardiovascular disease risk. However， over the past two decades， numerous studies have shown that longitudinal blood pressure data and assessments of long-term blood pressure exposure have greater predictive value than a single episode of blood pressure. The studies used different calculations， such as time average blood pressure， cumulative blood pressure and blood pressure trajectory， to assess long-term blood pressure. The review summarizes existing studies on the association between these indicators and cardiovascular disease and outlines the strengths and weaknesses of these studies' use of indicators and their use to improve risk prediction for cardiovascular disease.

【Key words】 "Time average blood pressure; Cumulative blood pressure; Blood pressure trajectory; Cardiovascular disease

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）正逐漸成為絕大多數(shù)國家的主要死亡原因。根據(jù)最新報告顯示，因CVD死亡占中國居民疾病死亡構(gòu)成比超過了40.00%，成為我國死亡原因中位居首位[1]。據(jù)流行病學研究發(fā)現(xiàn)：在過去的十年中，全球范圍內(nèi)青年人群CVD發(fā)病率增加了50.00%[2]。

早在1920年，美國的科研人員依據(jù)參保人員的體檢數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)血壓升高與心肌梗死或腦卒中的風險增加有關(guān)。此后，大量的觀察性研究和實驗性研究皆證實了血壓升高是CVD的一個關(guān)鍵因素[3-4]。但是在先前大多數(shù)的研究中，使用相對簡單的方法對血壓進行了量化。在2000年之前，幾乎所有關(guān)于高血壓有害影響的證據(jù)都是基于在診所或者醫(yī)院用水銀血壓計測得的血壓讀數(shù)。

在過去的20年里，進行了許多方法來嘗試提升血壓測量數(shù)據(jù)的準確性。其中一個主要的措施是幾乎所有主要高血壓指南都采用診室外的血壓測量作為診斷高血壓的方法[5]。這種將診室和診室外測量的血壓數(shù)據(jù)相結(jié)合的方法因為不存在“白大褂”效應(yīng)[6]，比常規(guī)診室測量的血壓提供了更高的預測準確性。第二個主要的措施是使用縱向血壓數(shù)據(jù)進行CVD風險預測來代替?zhèn)鹘y(tǒng)使用的單次血壓測量。

近年來，許多研究表明，長期血壓數(shù)據(jù)提供了比單次測量的“當前”血壓水平更高的預后價值。目前已經(jīng)開發(fā)了幾種計算方法來更有效地展示血壓水平隨時間的變化。本綜述總結(jié)了這些指標與心血管疾病之間關(guān)聯(lián)的現(xiàn)有研究，概述了這些研究使用指標的優(yōu)勢和缺陷，并將其用于改善心血管疾病的風險預測。

1 "時間平均血壓

時間平均血壓是用于評估長期血壓水平的一個簡單指標，它是通過一段時間內(nèi)的平均血壓測量值計算得出的。早在1991年，Lauer等[7]就報道了30年期間收縮壓（SBP）的平均值在預測左心室肥大方面要優(yōu)于單次SBP測量。此后幾項針對CVD結(jié)局的類似研究也證實了同樣的結(jié)果。

來自弗雷明漢心臟研究原始隊列的三項研究比較了早期血壓（即基線前測得的血壓）水平與基線血壓水平的預測值。首先，Vasan等[8]研究了10年隨訪期間平均血壓水平和心血管事件之間的關(guān)系，該研究使用了來自2313名參與者的數(shù)據(jù)，并且這些參與者在過去20年中每年至少檢查4次血壓。結(jié)果表明：即使在調(diào)整基線SBP和抽煙飲酒等常規(guī)風險因素后，時間平均SBP仍可預測CVD事件的發(fā)生風險。同樣，舒張壓（DBP）也有相似的結(jié)論。在第二項研究中，Seshadri等[9]對3761名參與者的長期血壓水平和缺血性卒中風險之間的關(guān)系進行了研究。該研究的主要發(fā)現(xiàn)表明，除了單一的血壓測量外，早期的血壓水平是未來中風風險的重要決定因素，在針對性別分層后，結(jié)果和主結(jié)果依舊保持一致。在第三項研究中，Lee等[10]證明了早期SBP水平與未來的心力衰竭風險相關(guān)，即使在對基線SBP水平和其他混雜因素進行調(diào)整后結(jié)果也是如此。同樣，Bonifonte等[11]在來自弗雷明漢心臟研究隊列的3334名參與者中比較了早期和基線血壓水平的影響。研究結(jié)論顯示：在一個包括前期和基線血壓的傳統(tǒng)風險因素模型中，前者預測了CVD（每增加10mmHg，HR=1.18，95%CI=1.09～1.27），而后者的結(jié)果沒有意義（每增加10 mmHg，HR=1.01，95%CI=0.95～1.08）。這些來自弗雷明漢心臟研究的結(jié)果表明，早期的血壓水平與CVD風險高度相關(guān)，應(yīng)盡早控制血壓。

除了弗雷明漢心臟研究之外，Sasai等[12]還對46848名年齡在40歲至79歲之間的日本參與者進行了時間平均血壓水平預測心血管疾病死亡率的研究。采用兩次血壓測量值（間隔五年）的平均值用于代表長期血壓水平，然后分別與這兩次的單次測量值進行比較。結(jié)果顯示，與基線或5年隨訪時的單次血壓測量相比，時間平均血壓和CVD死亡風險比更高。Ayala Solares等[13]在另一項研究檢驗了使用長期血壓測量值是否能提高血壓測量值預測CVD風險的準確性。該研究納入了80000多名平均基線年齡為50歲的參與者（70.10%為女性）。與以前的研究結(jié)果一致，作者得出結(jié)論，即時間平均血壓與心血管疾病的相關(guān)性相比于單獨的基線血壓更強。

這些研究的結(jié)果表明，隨著時間的推移，暴露于較高的血壓水平會增加心血管疾病的風險，并表明有效預防心血管疾病的最佳方法可能是在生命早期就開始充分控制血壓。然而，在臨床實踐中，除了單次血壓測量外，時間平均血壓的可能額外預后價值仍不明確，需要進一步的研究確認。

2 "累積血壓

累積暴露量是某一暴露量的強度和持續(xù)時間的乘積。在醫(yī)學研究中，自20世紀50年代發(fā)現(xiàn)累積暴露于吸煙和肺癌之間的關(guān)系以來，累積暴露的方式開始被廣泛使用[14]。累積血壓暴露通常首先計算連續(xù)就診之間每個時間點的平均血壓值，然后乘以就診之間的年數(shù)，最后將這些值相加。累積血壓和時間平均血壓的區(qū)別在于：時間平均血壓值的計算不考慮血壓水平的暴露時間。

在終生風險匯集項目一項研究中[15]，包括來自三項美國隊列研究的數(shù)據(jù)，共有11767名參與者（58.00%為女性），基線平均年齡為59.1歲。CVD事件（包括冠心病死亡、非致死性心肌梗死和致死性或非致死性卒中）被用作研究結(jié)局，隨訪期間共發(fā)生1877例事件。當在風險預測中使用5年和10年累積SBP水平，C指數(shù)分別是0.67和0.68，并且沒有觀察到預測的顯著改善。在凈重新分類指數(shù)（男性為0.04，女性為0.03）和相對綜合判別指數(shù)（男性為0.12，女性為0.10）中發(fā)現(xiàn)該模型得到適度的改善，這表明使用累積SBP可以略微提高CVD風險預測模型的準確性。其次，Wang等[16]在一項前瞻性隊列研究中研究了累積血壓對心血管事件（心肌梗死或卒中）的預測價值，該研究包括52385名中國參與者（76.60%為男性），他們參加了三次體檢，并對心血管事件進行了約3年的隨訪。研究結(jié)果表明，累積SBP平均每增加10mmHg，（HR=1.018，95%CI=1.010～1.027）；累積DBP平均每增加5mmHg（HR=1.017，95%CI=1.010～1.024）。另外，該研究發(fā)現(xiàn)基線SBP是心肌梗死的最強預測因子。

除了對硬性心血管事件的研究，來自CARDIA研究評估了累積血壓和CVD替代標志物之間的關(guān)系。Kishi等[17]的研究表明，即使在正常范圍內(nèi)，長期暴露于較高的血壓也與25年后的左心室舒張功能障礙獨立相關(guān)。此外，Vasconcellos等[18]研究結(jié)果表明，通過三維超聲心動圖評估，累積血壓水平與左心房不良重構(gòu)獨立相關(guān)。這兩項研究的結(jié)果強調(diào)了這樣一個事實，即成年早期長期暴露于較高的累積血壓水平對心臟結(jié)構(gòu)和功能有害。此外，Kramer等[19]研究了累積SBP對尿白蛋白和肌酐比的影響，結(jié)果顯示：累積SBP暴露量越高，白蛋白和肌酐比越高，即使在調(diào)整了并發(fā)SBP和多個其他混雜因素后，這種情況依然存在。

因此，這些研究表明，累積血壓負荷在決定心血管疾病風險方面起著重要作用。然而，關(guān)于累積血壓暴露和明顯心血管疾病之間的關(guān)系還需要更多的研究。

3 "血壓軌跡

長期血壓軌跡反映了個人血壓水平隨時間的變化，考慮了生命模式的多個方面，如起始水平、斜率和累積暴露量等。在實踐中，血壓軌跡通常使用潛在類別模型來計算，該模型可以識別具有相似潛在血壓軌跡的個體亞群。同時，在建模過程中，計算機依賴于用戶指定的軌跡數(shù)量和形狀參數(shù)。與單一血壓測量相比，血壓軌跡在預測CVD方面具有額外的價值，因為軌跡捕捉到了血壓的水平和縱向變化[20]。例如，在Portegies等[21]研究中發(fā)現(xiàn)血壓軌跡對腦卒中的影響強于基線血壓。

首先，Tielemans等[22]研究了來自明尼蘇達州商業(yè)職業(yè)男性研究和Zutphen研究的兩個50歲男性隊列。通過十年的隨訪，作者發(fā)現(xiàn)隨著時間的推移，SBP水平持續(xù)增長的組份CVD死亡率更高，SBP軌跡也和全因死亡率有關(guān)。在基于社區(qū)動脈粥樣硬化風險研究數(shù)據(jù)[23]，研究了六種不同的SBP模式與卒中、心力衰竭、冠心病、CVD死亡率的關(guān)系。在這項研究中，共有9845名研究對象，基線時平均年齡為53.7歲，在9年的隨訪期間內(nèi)接受了4次檢查。觀察到不同SBP模式下冠心病、心力衰竭和卒中發(fā)生率的梯度增加。此外，屬于SBP水平最高的軌跡組的參與者有最高的CVD死亡風險。研究表明，那些長期暴露在SBP高于140mmHg的人具有更高的CVD死亡和心力衰竭的風險。同樣，SBP從高血壓前期水平急劇上升到140mmHg以上的受試者，其CVD死亡率低于SBP一直保持在140mmHg以上的受試者。在Rancho Bernardo研究中[24]，研究了四種SBP軌跡與隨后的CVD死亡率之間的關(guān)系。在15年的隨訪中，762名參與者（基線時平均年齡65.7歲，67.00%為女性）最多獲得了5次血壓測量。作者觀察到SBP軌跡是CVD死亡率的重要預測因子，兩個最高軌跡組CVD死亡的風險是最低軌跡組的三倍。此外，SBP軌跡與全因死亡率相關(guān)。在鹿特丹研究中[21]，針對居住在荷蘭鹿特丹郊區(qū)的7983名55歲以上的人根據(jù)SBP擬合了4個軌跡，并評估了這些軌跡中卒中和死亡的風險。結(jié)果顯示：那些在中年時血壓正常但逐漸升高的人，患卒中和其他死亡原因的風險最低。中年血壓高和中年血壓正常但血壓急劇上升的組分患卒中和其他死亡原因的風險最高。

在國內(nèi)關(guān)于血壓軌跡研究有開灤研究[25]和基于CHNS[26]數(shù)據(jù)的血壓軌跡和CVD的研究。結(jié)果顯示：在生命過程中，SBP軌跡與CVD的高風險相關(guān)。另外，國內(nèi)杜鑫等[27]對北方人群研究也發(fā)現(xiàn)高的SBP軌跡能夠增加房顫的發(fā)生風險。此外，使用長期血壓軌跡預測CVD風險在年輕人群中也有研究。在Cardia[28]的研究中，在25年的時間里，對4681名18～30歲的參與者的5個血壓軌跡進行了表征。研究結(jié)果表明，從青年到中年期間血壓水平隨時間急劇升高的參與者，有最大的幾率患CVD。同時也證明了在年輕人群中，長期的血壓水平對未來冠狀動脈鈣化的預測優(yōu)于單一血壓測量[29]。另外，血壓軌跡也與其他形式的靶器官損傷有關(guān)，如左心室肥厚和亞臨床腎損傷[30-31]。

最后，所有這些研究都表明，長期血壓軌跡可以為心血管風險預測提供額外的價值。然而，在預測臨床CVD事件時，血壓水平的縱向變化方向是否比單純的累積SBP負荷產(chǎn)生更多的價值仍有爭議。由于計算長期軌跡需要復雜的統(tǒng)計建模，可能不適合臨床工作。

4 "結(jié)論

綜上所述，所有長期血壓暴露的指標似乎都比基線血壓提供了額外的預測值。另外，大量研究表明，長期的血壓比單次血壓與CVD預后的相關(guān)性更強。然而，尚不清楚這些指標中哪一個是最準確的CVD事件預測指標，因此缺乏來自結(jié)果研究的直接數(shù)據(jù)。

雖然許多研究已經(jīng)檢驗了縱向血壓變化與CVD結(jié)局之間的關(guān)系，但在臨床實踐中，長期血壓暴露用于CVD風險評估仍然不存在。需要更多的研究來檢驗研究較少的血壓指標（如累積血壓、血壓軌跡和時間平均血壓）的獨立預測能力。此外，還需要進一步的研究來對用于量化長期血壓暴露的不同血壓指數(shù)的預測能力進行排名。最后，未來應(yīng)進行隨機臨床試驗，以評估抗高血壓治療對不同水平的長期血壓暴露的個體的影響。

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[2023-04-04收稿]