【摘要】 "目的 "探討在腦卒中患者臨床護(hù)理中采取接納承諾療法對卒中后疲勞與創(chuàng)傷后成長的影響。方法 "選取2019年6月- 2020年6月在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的110例腦卒中患者作為研究對象，按照組間年齡、性別、文化程度、婚姻情況及腦卒中類型等基線資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，其中對照組有4例患者，觀察組有3例患者因病情加重退出研究，最終納入對照組51例和觀察組52例。對照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組采用接納承諾療法護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者干預(yù)前后的卒中后疲勞與創(chuàng)傷后成長水平。結(jié)果 "護(hù)理干預(yù)前，兩組患者疲勞嚴(yán)重度量表（FSS）和創(chuàng)傷后成長評定量表（PTGI）評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者FSS評分均降低，PTGI評分均升高，但觀察組FSS評分低于對照組，PTGI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 "在腦卒中患者臨床護(hù)理中采取接納承諾療法能有效降低患者的卒中后疲勞，促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長。

【關(guān)鍵詞】 "腦卒中；接納承諾療法；卒中后疲勞；創(chuàng)傷后成長

中圖分類號 "R743.3 " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼 "A " "文章編號 "1671-0223（2023）18--04

據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中居全球致死率的第2位[1]。我國腦卒中發(fā)病率為246.8／10萬，致死率為114.8／10萬[2]。腦卒中因起病突然，并發(fā)癥多，致死率高，致殘率高，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照顧負(fù)擔(dān)沉重等特點(diǎn)，患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁和絕望等負(fù)性情緒[3-4]。卒中后疲勞是腦卒中患者的一種常見癥狀，常使患者產(chǎn)生痛苦。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，除了有負(fù)性心理體驗(yàn)外，還會產(chǎn)生積極的心理變化，如創(chuàng)傷后成長[5-6]。研究顯示，腦卒中患者創(chuàng)傷后成長整體處于較低水平47.19±5.60分[7]，建議護(hù)理人員要采取針對性的干預(yù)措施。接納與承諾療法（ACT）是美國心理學(xué)家Steven Hayes開創(chuàng)的一種治療心理和精神疾病的新療法[8]。這種新療法主張擁抱痛苦，接受“幸福不是人生的常態(tài)”這一現(xiàn)實(shí)，然后再建立和實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值觀。作為一種有效的心理干預(yù)模式，接納與承諾療法在乳腺癌患者[9]、腦癱患兒父母[10]等領(lǐng)域有所應(yīng)用，均取得良好效果。因此，本研究將接納承諾療法運(yùn)用于腦卒中患者，探討其對腦卒中患者卒中后疲勞與創(chuàng)傷后成長的影響。

1 "對象與方法

1.1 nbsp;研究對象

選取2019年6月- 2020年6月在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的110例腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)符合中國腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT／MRI確診；首次發(fā)??；年齡≥18歲；發(fā)病后經(jīng)急診救治后病情穩(wěn)定；意識清楚，能正常進(jìn)行語言交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重心、肝、腎等疾??；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。退出標(biāo)準(zhǔn)：病情急劇加重甚至死亡；個(gè)人半途自愿退出。將110例患者按照組間年齡、性別、文化程度、婚姻情況及腦卒中類型等基線資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組各55例。研究過程中，對照組有4例患者，觀察組有3例患者因病情加重退出研究。最終完成對照組51例和觀察組52例患者完成研究。兩組患者年齡、性別、文化程度、婚姻情況及腦卒中類型等資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。入選患者對本研究均知情，并愿意參加本次研究。

1.2 "護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 "對照組 "采用常規(guī)心理護(hù)理，包括常規(guī)入院宣教、心理支持、支持護(hù)理3個(gè)方面。常規(guī)入院宣教包括介紹住院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院規(guī)章制度等，減少患者的不安。心理支持：尊重患者，對其表示關(guān)心和支持，鼓勵(lì)其及時(shí)說出內(nèi)心的困擾，避免不良情緒的積累。支持護(hù)理：提供疾病相關(guān)知識及康復(fù)遠(yuǎn)景，及時(shí)解答患者的疑惑等，增強(qiáng)患者對疾病治療和康復(fù)的信心。

1.2.2 "觀察組 "采用接納承諾療法。首先成立接納承諾療法小組，小組成員包括5名具有6年以上腦卒中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。由1名國家二級心理治療師根據(jù)哈里斯博士所著的《ACT就這么簡單》進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，小組內(nèi)5名護(hù)士均通過考核[11]。小組成員將理論與腦卒中疾病特點(diǎn)結(jié)合，初步制定了干預(yù)方案，經(jīng)1名國家二級心理治療師和2名神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師進(jìn)行專家論證，并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，最終構(gòu)建了腦卒中接納與承諾療法干預(yù)方案。干預(yù)時(shí)間自經(jīng)急診救治后病情穩(wěn)定到出院，采用床邊面對面一對一的方式，每2～3d進(jìn)行1次，每次干預(yù)時(shí)間為30～40min，干預(yù)次數(shù)根據(jù)患者情況而定，一般為5～6次。具體干預(yù)內(nèi)容如下。

（1）接納：幫助患者以開放的態(tài)度去擁抱自我的各種情緒、感受和體驗(yàn)。告腦卒中患者對疾病的擔(dān)憂和害怕等都是屬于正常的情緒，而不是去否定或者去逃避此類情緒，往往試圖去壓制思維和情感反而使負(fù)性情緒增強(qiáng)。為了使患者明白這個(gè)道理，小組成員讓其進(jìn)行“不要想咖啡”實(shí)驗(yàn)，先描述咖啡的性質(zhì)，然后要求患者在接下來的一段時(shí)間不能想任何關(guān)于咖啡的事物。通過其親身體驗(yàn)，讓其明白試圖控制情緒和思維的不可能性。

（2）認(rèn)知解離：認(rèn)知融合是指把想法的文字含義看作事物的本質(zhì)并陷入此想法中，如患者因腦卒中疾病常會認(rèn)為“我是家人的負(fù)擔(dān)”“我的生命沒有價(jià)值”等。指導(dǎo)患者將文字含義和實(shí)際意義區(qū)分開來，如“我是家人的負(fù)擔(dān)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔艺J(rèn)為我是家人的負(fù)擔(dān)”，是想法而不是事實(shí)。通過讓患者大聲重復(fù)“負(fù)擔(dān)”直至這2個(gè)字只剩下聲音，明白“負(fù)擔(dān)”只是一個(gè)詞匯，失去了原有的意義。鼓勵(lì)患者以好奇和開放的態(tài)度去觀察自我的思維和想法。

（3）體驗(yàn)當(dāng)下：鼓勵(lì)患者去有意識地關(guān)注當(dāng)下所處的環(huán)境和心境，不做任何評價(jià)和判斷，如當(dāng)下的疾病對自己帶來的變化，當(dāng)下家人朋友的支持和關(guān)心，而不是懺悔過去，擔(dān)憂未來。指導(dǎo)患者練習(xí)一些正念和冥想技術(shù)幫助其關(guān)注當(dāng)下。

（4）以己為景：改變患者關(guān)于“自我”的概念，引導(dǎo)患者積極地接受腦卒中疾病的事實(shí)，主動(dòng)配合治療和康復(fù)，對于腦卒中導(dǎo)致的傷殘部分，積極尋找彌補(bǔ)的方法，減少其對自我價(jià)值和生活的影響。通過“棋盤比喻”，即讓患者想象一個(gè)棋盤上擺著對陣的白子和黑子，白子代表積極體驗(yàn)，黑子代表消極體驗(yàn)，引導(dǎo)患者與其認(rèn)為自己是白子并不斷努力贏過黑子，不如認(rèn)識到自己只是棋盤，同時(shí)有積極和消極的體驗(yàn)。通過這一比喻，患者從一個(gè)被評的概念化自我轉(zhuǎn)化為承載各種心理事件的自我，不再視消極體驗(yàn)為威脅。

（5）澄清價(jià)值觀：接納與承諾療法中的價(jià)值觀是指所關(guān)心和向往的生活方向，是患者的行動(dòng)導(dǎo)向。通過向患者提問來幫助其澄清價(jià)值觀，如你現(xiàn)在最重要的事情是什么？有什么愿望？如果有一個(gè)魔杖可以幫助實(shí)現(xiàn)任何價(jià)值，你會選擇什么？你希望將來你的家人朋友如何評價(jià)你？通過對自我的反思使患者明白并選擇自我人生價(jià)值觀，并將其作為行動(dòng)的目標(biāo)和方向。

（6）承諾行動(dòng)：根據(jù)患者的價(jià)值觀，幫助其制定切實(shí)可行的短、中和長期目標(biāo)，并寫下和大聲說出承諾。幫助患者克服各種困難，如針對“我做不到”行動(dòng)障礙，制定24h內(nèi)能完成的短期小目標(biāo)，通過對此目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，增加患者的信心。

1.3 "觀察指標(biāo)

分別在干預(yù)前和出院當(dāng)天對兩組患者進(jìn)行調(diào)查，包括卒中后疲勞和創(chuàng)傷后成長情況。調(diào)查由２名經(jīng)過量表填寫培訓(xùn)的護(hù)士完成，該2名護(hù)士不清楚患者的具體分組。

（1）卒中后疲勞：卒中后疲勞狀況采用Krupp等[12]設(shè)計(jì)的疲勞嚴(yán)重度量表（FSS）進(jìn)行評價(jià)。該量表的主要功能是評估疾病對患者身體及精神的疲勞感程度。有學(xué)者對腦卒中患者進(jìn)行FSS評估，評分≥36分的腦卒中患者則診斷為卒中后疲勞[13]。FSS共由9個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用Likert 7級評分法，賦分范圍為1～7分。1分代表患者對相應(yīng)條目回答非常不同意，7分代表患者對相應(yīng)條目回答非常同意，最終將9個(gè)條目總分進(jìn)行相加，該得分即為該患者的FSS評分，得分越高說明患者疲勞感程度越嚴(yán)重。

（2）創(chuàng)傷后成長：采用簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定量表（PTGI）評估，該量表由汪際等[14]在Tedeschi等[15]編制的創(chuàng)傷后成長評定量表的基礎(chǔ)上修訂而成，用于測量創(chuàng)傷后當(dāng)事人發(fā)生積極改變的程度，共20個(gè)條目，包括人生感悟（4個(gè)條目）、個(gè)人力量（4個(gè)條目）、新的可能性（3個(gè)條目）、與他人關(guān)系（6個(gè)條目）、自我轉(zhuǎn)變（3個(gè)條目）５個(gè)維度。采用Likert 6級評分法，從“創(chuàng)傷后完全沒有體驗(yàn)到這種改變”到“創(chuàng)傷后這種改變非常多”依次計(jì)0～5分，總分0～100分，分值越高，表示創(chuàng)傷后成長水平越高[16-17]。

1.4 "數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”的方式表示計(jì)量資料，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者FSS和PTGI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者FSS評分均降低，PTGI評分均升高，但觀察組FSS評分低于對照組，PTGI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表１。表明護(hù)理干預(yù)后對患者卒中后疲勞狀況和創(chuàng)傷后成長均有影響，但采用接納承諾療法后改善的更加明顯。

3 "討論

卒中后疲勞是一種病態(tài)的、異常的、慢性的、持續(xù)的身體勞累和缺乏精力的主觀感受[18]。本研究中腦卒中患者的卒中后疲勞較高，與以往的研究結(jié)果一致[19]。腦卒中患者容易將腦卒中與“癱瘓”“自己是家人的負(fù)擔(dān)”聯(lián)系一起，無法對疾病和當(dāng)下進(jìn)行客觀理智地分析。卒中后疲勞會降低患者生活質(zhì)量，使患者對康復(fù)訓(xùn)練喪失信心和積極性，亦可直接影響患者回歸家庭及社會[20]，因此應(yīng)采取措施降低腦卒中患者的心理靈活性。本研究中，護(hù)理干預(yù)后觀察組患者的卒中后疲勞低于對照組，說明接納承諾療法能有效降低腦卒中患者的卒中后疲勞。腦卒中因其疾病的特點(diǎn)，如高致殘率和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易使患者產(chǎn)生各種負(fù)性情緒，并試圖逃避和控制自己的憂慮和體驗(yàn)。接納承諾療法引導(dǎo)和鼓勵(lì)腦卒中患者以開放和好奇的態(tài)度，去接納自我和當(dāng)下，包括所有消極與積極的體驗(yàn)。通過接納承諾療法的干預(yù)，患者對腦卒中疾病不再是抗拒、控制或者逃避，而是將其作為客體去觀察和接納。當(dāng)個(gè)體處于開放和接納的狀態(tài)時(shí)，更容易去獲得新知識，創(chuàng)造出新體驗(yàn)，并澄清和認(rèn)識自我的價(jià)值觀[21]。對當(dāng)下的關(guān)注和體驗(yàn)也能提高患者對周圍環(huán)境的敏銳性和反應(yīng)，有效應(yīng)對周圍環(huán)境的刺激。另外個(gè)體將價(jià)值觀作為自己人生的方向，并采取與價(jià)值觀相一致的行動(dòng)，從而減輕了心理壓力。

創(chuàng)傷后成長是指個(gè)體在與具有創(chuàng)傷性的負(fù)性生活事件進(jìn)行抗?fàn)幒螅?jīng)過復(fù)雜的認(rèn)知和個(gè)人調(diào)試后所體驗(yàn)到心理方面的正性變化[22]，與患者的生命質(zhì)量密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長水平為中等偏低，與以往的國內(nèi)研究者的結(jié)果一致[23]，低于國外研究者Cullicutt等[24]的研究結(jié)果。本研究為住院患者，而Cullicutt的研究對象多為已回歸社會和家庭的腦卒中患者。創(chuàng)傷后成長與時(shí)間關(guān)系密切，隨著時(shí)間的推移，腦卒中患者由抗拒否認(rèn)疾病到接納疾病，并從患病經(jīng)驗(yàn)中得到個(gè)人成長。本研究中，干預(yù)后的觀察組患者的創(chuàng)傷后成長水平高于對照組，說明接納承諾療法能有效提高腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長水平。接納與承諾療法促使腦卒中患者去有意識地體驗(yàn)當(dāng)下，而不是徘徊過去或者擔(dān)憂未來。通過對當(dāng)下環(huán)境的體驗(yàn)，更會體會到來自家人、朋友和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，促進(jìn)人際關(guān)系的發(fā)展和對生活的欣賞，比如“更加珍惜每一天的生活”。通過對生命價(jià)值觀的反思和澄清，腦卒中患者能更清楚和明確今后人生的方向，如“改變了生命中的重要事項(xiàng)”并建立了新的生活方式，也發(fā)現(xiàn)自我的力量，如“發(fā)現(xiàn)自己比想象中堅(jiān)強(qiáng)”。有文獻(xiàn)指出，促進(jìn)患者的自我覺知成長是提高腦卒中患者創(chuàng)傷后成長水平的重要方法[25]。

綜上所述，在腦卒中患者的臨床護(hù)理中，采取接納承諾療法能有效降低腦卒中患者的卒中后疲勞，促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長。在今后的研究中，可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討接納承諾療法對腦卒中患者的影響。

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[2023-05-08收稿]