【摘要】 "目的 "探討血液透析患者的護(hù)理過程中，采用品管圈活動聯(lián)合超濾曲線模式對降低血液透析患者低血壓發(fā)生率的作用。方法 "選取2022年1-4月醫(yī)院血透中心接受透析治療的90例患者為研究對象，將2022年1-2月實(shí)施常規(guī)護(hù)理的為對照組，2022年3-4月實(shí)施品管圈活動的為觀察組。對照組采用常規(guī)的護(hù)理模式，觀察組開展品管圈活動，采用預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合超濾曲線干預(yù)模式。觀察比較兩組患者透析中低血壓的發(fā)生率。結(jié)果 "兩組90例透析患者各進(jìn)行了385例次的血液透析，其中觀察組共計(jì)出現(xiàn)了血液透析相關(guān)性低血壓（IDH） 18例次，發(fā)生率為4.68%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)值5.22%。對照組IDH發(fā)生率為11.05%，觀察組患者的低血壓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。透析開始1h后的收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；而透析2和3h之后的收縮壓和舒張壓均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。全體圈員就品管圈手法運(yùn)用解決問題能力、積極性、自信心、團(tuán)隊(duì)精神、和諧度、溝通協(xié)調(diào)和責(zé)任感方面進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示都得到了不同程度的提升。結(jié)論 "通過開展品管圈活動的預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合超濾曲線可以有效降低透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率，極大的提升護(hù)理工作質(zhì)量，提高圈員的綜合能力。

【關(guān)鍵詞】 "品管圈活動；預(yù)見性護(hù)理；超濾曲線；血液透析；低血壓

中圖分類號 "R473.5 " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼 "A " "文章編號 "1671-0223（2023）18--04

Effect of quality control circle activities on the incidence of hypotension in hemodialysis patients "Zhang Qili， Wang Lianli， Fan Sha， Wen Xiaoqin， Li Xue. People's Hospital of Jinniu District， Chengdu 610036， China

【Abstract】 "Objective "To explore the effect of quality control circle activity combined with ultrafiltration curve mode on reducing the incidence of hypotension in hemodialysis patients during the nursing process. Methods "Totally 90 patients who received dialysis treatment at the hospital's hemodialysis center from January to April 2022 were selected as the study subjects. The control group received routine care from January to February 2022， and the observation group received quality control circle activities from March to April 2022. The control group adopted a routine nursing mode， while the observation group carried out quality control circle activities， using predictive nursing combined with ultrafiltration curve intervention mode. The incidence of hypotension during dialysis was observed and compared between the two groups. Results "Two groups of 90 dialysis patients each underwent 385 hemodialysis sessions， with a total of 18 intra dialysis hypotension（IDH） episodes in the observation group， with an incidence rate of 4.68%， achieving the expected target value of 5.22%. The incidence of IDH in the control group was 11.05， and the incidence of hypotension in the observation group was lower than that in the control group， with a statistically significant difference （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in systolic and diastolic blood pressure after 1 hour of dialysis （Pgt;0.05）. After 2 and 3 hours of dialysis， the systolic and diastolic blood pressure were higher than those of the control group， with statistically significant differences （Plt;0.05）. All circle members evaluated the use of problem-solving skills， enthusiasm， self-confidence， teamwork， harmony， communication and coordination， and sense of responsibility in the quality control circle， and the results showed varying degrees of improvement. Conclusion "The predictive nursing combined with ultrafiltration curve through quality control circle activities can effectively reduce the incidence of dialysis related hypotension， greatly improve the quality of nursing work， and improve the comprehensive ability of circle members.

【Key words】 " " Quality control circle activities; Predictive care; Ultrafiltration curve; Hemodialysis; Hypotension

“以患者為主導(dǎo)，確保患者的安全，對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行提升”是醫(yī)院管理的最終目標(biāo)，品管圈是由相同、互補(bǔ)、類似工作性質(zhì)群體自主自發(fā)組建的團(tuán)體，通過集中力量、激發(fā)團(tuán)體思維、協(xié)作探討來解決工作現(xiàn)場和管理活動中的問題與課題，它主要是為了對團(tuán)體工作效率及質(zhì)量進(jìn)行提升，是一種應(yīng)用比較廣泛的品管方式[1-2]。血液透析為臨床腎臟疾病的主要治療方法，能夠?qū)ρ褐械亩舅剡M(jìn)行排除，借此實(shí)現(xiàn)酸堿平衡，從而抑制、延緩疾病進(jìn)展[3]，但易引發(fā)血液透析相關(guān)性低血壓（IDH），是血液透析中最為常見的病癥，發(fā)生率比較高[4]，具有發(fā)生速度快等特點(diǎn)，嚴(yán)重者將會出現(xiàn)低血容量性休克，造成患者出現(xiàn)心跳以及呼吸的驟停，危及患者生命，增加血液透析患者的死亡率[5-6] 。本研究在血液透析患者的臨床護(hù)理中開展品管圈活動，探討對患者低血壓的防控效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1 "對象與方法

1.1 "研究對象

選取2022年1-4月醫(yī)院血透中心接受透析治療的90例患者為研究對象，男42例，女48例；年齡18～76歲，平均42.6±18.2歲。以其中2022年1-2月實(shí)施常規(guī)護(hù)理的為對照組，2022年3-4月實(shí)施品管圈活動的為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查結(jié)果確診為尿毒癥[7]，維持性血液透析治療≥3個(gè)月者；意識清楚，能有效溝通，具備一定生活自理能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：透析時(shí)間＜3個(gè)月者；病情危重者或者認(rèn)知障礙者?；颊呔栽竻⑴c，患者或家屬簽署知情同意書。研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 "護(hù)理方法

1.2.1 "對照組 "采用常規(guī)護(hù)理，正確操作透析機(jī)，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確設(shè)置治療各項(xiàng)參數(shù)，按時(shí)按需測量生命體征（P、B、BP）并做好記錄，并按照科室規(guī)章制度對患者開展護(hù)理工作，對患者的注意事項(xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)，為患者進(jìn)行基礎(chǔ)性護(hù)理，開展各類健康教育，處理各種并發(fā)癥等[8]。

1.2.2 "觀察組 "實(shí)施品管圈活動，針對血液透析患者低血壓的原因分析，實(shí)施聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理相關(guān)措施及超濾曲線模式，具體如下。

（1）組建品管圈小組：圈員由血透室的7位護(hù)理人員所組成，由血透室護(hù)士長來出任輔導(dǎo)員，筆者作為圈長，圈名和圈徽由全體成員通過投票的方式來決定，最終命名為“攜手護(hù)腎圈”，主要含義就是希望通過醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理，讓患者的病情得到有效的緩解，改善透析質(zhì)量，共同托起對生命的希望，并制作了圈徽。

（2）選定主題：對于需要解決的問題進(jìn)行羅列，由全體成員利用頭腦風(fēng)暴的方式，從四個(gè)不同的層面入手來進(jìn)行打分，隨后對該問題的總得分進(jìn)行匯總，將總得分排名最為靠前的問題定為此次活動的主題[9]，最終將主題確定為“降低血液透析患者低血壓發(fā)生率”，并繪制了甘特圖，按照PDCA循環(huán)步驟計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理4個(gè)階段擬定了活動計(jì)劃[10]，將本次活動的時(shí)間確定為 2022年的1月10日到4月5日。

（3）分析現(xiàn)狀：根據(jù)該主題，查閱文獻(xiàn)，圈員詳盡列出IDH發(fā)生的原因，2022年1月17日-1月27日90例透析患者共計(jì)進(jìn)行了380次透析，出現(xiàn)低血壓的情況共計(jì)42次，發(fā)生率為11.05%，筆者科室為了便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)制定了《透析患者低血壓發(fā)生原因查檢表》，詳細(xì)情況可參見表1。通過查檢表，結(jié)合二八定律[11]，對于本次活動的改善項(xiàng)目進(jìn)行了明確，也就是排名最為靠前的超濾過多過快。

（4）設(shè)定目標(biāo)：利用品管手法的計(jì)算公式對于本次品管圈活動目標(biāo)值進(jìn)行確定，其中圈員能力根據(jù)圈員的評分來進(jìn)行獲得[12]，計(jì)算出圈能力值為65.14%，因此，目標(biāo)值=11.05%-（11.05%×80.95%×65.14%）=5.22%，故本次品管圈活動的目標(biāo)為將透析患者低血壓發(fā)生率由活動開展前11.05%降低至5.22%以下。

（5）原因分析：組織圈內(nèi)組會，通過采用特性要因分析法，從方法、人員、管理、機(jī)器4個(gè)方面進(jìn)行討論、分析，用要因評價(jià)表對改善重點(diǎn)進(jìn)行原因分析，得出 8項(xiàng)要因，見圖1。

對要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，結(jié)果得出缺乏相關(guān)宣教資料、健康宣教不到位、透析中不合理進(jìn)食、體重增長過多4個(gè)為4大真因。

（6）對策擬定與實(shí)施：圈員們通過頭腦風(fēng)暴等方式來對真因的解決對策進(jìn)行制定。①開展個(gè)性化健康教育。制作圖文并茂的血液透析患者低血壓防治宣教手冊、二維碼進(jìn)行聯(lián)合指導(dǎo)，通過知識講座等方式，為患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識的講解。②制作宣教視頻循環(huán)播放，患者及家屬可以在透析休息大廳及時(shí)學(xué)習(xí)。③組建醫(yī)護(hù)患微信溝通交流群，定期發(fā)送低血壓相關(guān)宣教知識。④防止患者在透析中進(jìn)行進(jìn)食。提醒患者在透析之前進(jìn)行充足的進(jìn)食，避免在透析過程中進(jìn)餐，如患者必須要進(jìn)餐，時(shí)間應(yīng)當(dāng)盡可能的控制在血液透析開始的1到2個(gè)小時(shí)內(nèi)，應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者食用面包等小點(diǎn)心，等透析完成之后再進(jìn)行正常的飲食，血壓相對平穩(wěn)的患者盡可能的在血液透析結(jié)束3小時(shí)之后再進(jìn)餐。⑤設(shè)置展示柜，讓患者及家屬更直觀的了解進(jìn)食準(zhǔn)則。⑥調(diào)整透析方案。設(shè)置超濾曲線模式（三階梯下降）模式，透析要由快到慢的逐步進(jìn)行，即透析開始之后的前2h內(nèi)，脫水量應(yīng)當(dāng)控制在總脫水量的50%～70%[13]。

（7）定期總結(jié)：圈員定期召開總結(jié)會，1～2次/月，以討論實(shí)施過程中遇到的問題為主，之后將該問題納入下一階段循環(huán)，并匯總問題，整理為課件發(fā)送至微信群，不斷強(qiáng)化患者認(rèn)知，并對低血壓預(yù)防措施掌握好的患者予以表揚(yáng)、鼓勵。

1.3 "觀察指標(biāo)

（1）低血壓發(fā)生率：2010版SOP指出血液透析中患者血壓下降一定的數(shù)值或比值，并出現(xiàn)需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的臨床癥狀或者體征，如面色蒼白、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈 、眼花、抽搐、呼吸困難等臨床表現(xiàn)為判定標(biāo)準(zhǔn)[14-15]。

（2）血壓：分別于透析前、透析中1h、透析中2h、透析中3h測量患者血壓，觀察血壓變化情況。

（3）圈員綜合能力評分：采用品管圈圈員綜合能力評分表評估，包括解決問題能力、積極性、自信心、團(tuán)隊(duì)精神、和諧度、溝通協(xié)調(diào)和責(zé)任感方面[16]。

1.4 "數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 "兩組患者低血壓發(fā)生率比較

兩組90例透析患者各進(jìn)行了385例次的血液透析，其中觀察組共計(jì)出現(xiàn)了IDH 18例次，發(fā)生率為4.68%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)值5.22%。對照組IDH發(fā)生率為11.05%，顯然觀察組患者的低血壓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 "兩組患者血壓水平比較

兩組透析患者透析開始1h后的收縮壓和舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；而透析2和3h之后，觀察組患者收縮壓和舒張壓均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 "無形成果

全體圈員就品管圈手法運(yùn)用解決問題能力、積極性、自信心、團(tuán)隊(duì)精神、和諧度、溝通協(xié)調(diào)和責(zé)任感方面進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示都得到了不同程度的提升。

3 "討論

品管圈可以對個(gè)人潛能進(jìn)行激發(fā)，讓個(gè)人的創(chuàng)造性思維得到鍛煉，讓醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值得到充分的展現(xiàn)，讓護(hù)士的主動性得以調(diào)動[17]。本研究基于品管圈活動，圈成員們相互學(xué)習(xí)和交流，進(jìn)行有針對性的探究，以臨床經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理知識為依據(jù)，對于各類影響因素進(jìn)行排除，對患者實(shí)施干預(yù)，以減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，提高了護(hù)士對品管圈手法的應(yīng)用能力，對于護(hù)理人員的綜合素質(zhì)進(jìn)行提升，可以讓護(hù)士的聰明才智得到充分的發(fā)揮，讓護(hù)理人員的專業(yè)知識以及工作效率得到提升，對于團(tuán)體精神的建設(shè)也會產(chǎn)生積極性的影響作用[18]。為后期護(hù)理科研工作的開展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

品管圈聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理可有效降低IDH發(fā)生率，保證護(hù)理質(zhì)量安全。預(yù)見性護(hù)理屬于臨床比較常用的護(hù)理干預(yù)措施，護(hù)士通過相應(yīng)的程序?qū)颊唛_展系統(tǒng)性的分析，對于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判，進(jìn)而采取相對應(yīng)的護(hù)理措施，幫助患者達(dá)到預(yù)期效果，可有效降低不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19]，品管圈活動所開展的預(yù)見性護(hù)理更加側(cè)重于主動護(hù)理，在患者沒有提出需求之前，及時(shí)改善護(hù)理措施，進(jìn)行主動預(yù)防的相關(guān)護(hù)理策略，研究表明，明確頻發(fā)性透析中低血壓的危險(xiǎn)因素，針對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，能夠減少患者透析中低血壓的發(fā)生[20]。本研究通過組建微信群，創(chuàng)建宣教視頻、宣傳手冊，強(qiáng)化患者記憶，使其掌握預(yù)防低血壓發(fā)生相關(guān)知識與方法，進(jìn)行正確的自我管理，進(jìn)而降低低血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

超濾曲線階梯式下降模式可以讓血液透析患者低血壓發(fā)生率得到大幅的降低。研究表明，透析最后1h多為發(fā)生低血壓時(shí)期，會采取不同措施處理，從而影響研究結(jié)果，因此透析4h血壓不納入觀察范圍，結(jié)果顯示，在透析開始后的前1h中，患者沒有出現(xiàn)明顯的血壓波動，易發(fā)生IDH 的時(shí)間為透析中后期即2、3h，觀察組患者的舒張壓、收縮壓均比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對于透析間期體重增長過多的患者，超濾率應(yīng)當(dāng)采用先高后低的模式，在透析初期，進(jìn)行快速大量的超濾，在多余的水分進(jìn)行清除之后，超濾率逐步的進(jìn)行降低，借此讓患者對高超濾量的耐受性得到提升，從而降低了透析中低血壓率的發(fā)生，這表示采用超濾曲線模式，能夠讓透析中后期低血壓的發(fā)生得到有效的控制。

綜上所述，透析患者的健康教育應(yīng)該是一個(gè)系統(tǒng)的、有針對性的終身性教育過程，基于品管圈的預(yù)見性護(hù)理和超濾曲線模式的切實(shí)可行，為患者提供規(guī)范性的教育內(nèi)容，可提高患者自我管理能力，整個(gè)活動主題明確，從發(fā)現(xiàn)問題到解決問題，環(huán)環(huán)相扣、有計(jì)劃、有目的地解決臨床問題，有效提高圈員能力，讓患者血液透析低血壓的發(fā)生率得以降低，可是本研究存在樣本數(shù)量相對較少，觀察時(shí)間規(guī)范等局限性，尚需繼續(xù)增加樣本容量，延長觀察時(shí)間，以便為臨床提供更為可靠的指導(dǎo)意見。

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[2023-05-07收稿]