李曉林 萬昌麗 賈齊 楊興海 肖建如

上頸椎腫瘤常累及周圍重要的解剖結(jié)構(gòu)，如雙側(cè)椎動脈、脊髓和頸神經(jīng)根等。當(dāng)原發(fā)惡性頸椎腫瘤累及雙側(cè)椎動脈時，為了完整切除頸椎腫瘤，降低復(fù)發(fā)率，理想的治療方法是行頸椎腫瘤切除聯(lián)合椎動脈搭橋術(shù)。椎動脈從鎖骨下動脈發(fā)出，走行于頸部最終匯合為基底動脈，主要分為四段，V1段：發(fā)源于鎖骨下動脈至頸6橫突孔穿行；V2段：通過頸6至頸3橫突孔，經(jīng)頸2出樞椎，通過頸1橫突孔；V3段：自頸1穿出硬腦膜處；V4段：過枕骨大孔，在腦橋延髓交接處合成基底動脈。1995年，紐約Mount Sinai醫(yī)學(xué)中心[1]報道4例V3段椎動脈搭橋術(shù)。1996年，Hoshino等[2]首次報道了頸椎腫瘤切除時，犧牲結(jié)扎椎動脈。2020年，Westbroek等[3]報道了頸椎腫瘤手術(shù)時，椎動脈是保存還是結(jié)扎的相關(guān)處理原則，但未提及椎動脈搭橋手術(shù)。目前為止，國內(nèi)外文獻(xiàn)尚無頸椎腫瘤累及V2段需行腫瘤切除聯(lián)合椎動脈搭橋的病例報道。2021年，我院骨腫瘤科成功開展了國際首例頸椎腫瘤切除聯(lián)合椎動脈V2段搭橋手術(shù)。術(shù)后需要行控制性降壓處理，以避免高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome,CHS）的出現(xiàn)，當(dāng)大腦處于過度灌注狀態(tài)時，患者會出現(xiàn)頭痛、血壓升高、煩躁、癲癇等癥狀，甚至因搭橋血管連接處斷裂導(dǎo)致意識障礙，是椎動脈搭橋患者致殘致死的主要原因之一。本例患者經(jīng)過專業(yè)的治療和精心的護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生CHS?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，男，27歲，既往頸椎骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后9年伴吞咽困難3年，因上頸椎腫瘤復(fù)發(fā)累及雙側(cè)椎動脈于2020年12月29日收入骨腫瘤科治療。入院診斷：頸1～4椎體附件腫瘤、頸2骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后、右側(cè)椎弓脈動脈瘤。入院影像學(xué)檢查：CT顯示頸2骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后、頸1、3椎體及附件溶骨性骨質(zhì)破壞、頸4椎體上緣骨質(zhì)密度不均，考慮腫瘤復(fù)發(fā)，椎體內(nèi)固定前移；椎動脈CTA顯示雙側(cè)椎動脈間孔段腫塊包繞、頸1～4局部椎骨骨質(zhì)破壞。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

患者入院第6天在全麻下行后路頸椎腫瘤切除重建內(nèi)固定術(shù)+右側(cè)大隱靜脈部分剝離術(shù)+右側(cè)椎動脈搭橋重建術(shù)+左側(cè)椎動脈修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)由骨腫瘤外科、神經(jīng)外科、整形外科、麻醉科等MDT診療團(tuán)隊通力協(xié)作17 h完成。術(shù)后予以“三抗一防”治療方案，即抗感染、抗血管痙攣、抗凝、防高灌注綜合征。術(shù)后第2天，患者突發(fā)呼之不應(yīng)，瞳孔縮小、對光反射消失，血?dú)夥治鍪?，pH：7.31，PCO2：69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PO2: 87 mmHg，血壓下降至82/34 mmHg，血檢驗：紅細(xì)胞2.26×1012/L，血紅蛋白71g/L，紅細(xì)胞壓積21.5%。立即啟動多學(xué)科救護(hù)團(tuán)隊，給予呼吸機(jī)輔助呼吸、纖支鏡吸痰、輸紅細(xì)胞懸液、多巴胺勻速升壓治療，并控制血壓在90～120/60～80 mmHg，床旁血管彩超檢查血管通透性良好。經(jīng)一個小時救護(hù)，患者神志轉(zhuǎn)清、生命體征平穩(wěn)、雙側(cè)瞳孔直徑2.5 mm、對光反射靈敏。術(shù)后第12天患者因切口出現(xiàn)腦脊液漏行腰大池引流術(shù)，腦脊液培養(yǎng)顯示細(xì)菌感染，感染科會診調(diào)整抗生素。術(shù)后第23天行頸后路切口清創(chuàng)術(shù)。術(shù)后第59天轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院，切口愈合良好，無不良并發(fā)癥，查雙上肢肌力5級、雙下肢肌力4級。經(jīng)3個月隨訪，患者支具佩戴下起床活動，生活自理。

2 高灌注綜合征的預(yù)防及護(hù)理

2.1 成立預(yù)防高灌注綜合征風(fēng)險的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊

CHS風(fēng)險醫(yī)護(hù)團(tuán)隊由9名醫(yī)護(hù)人員組成，包括1名骨腫瘤科主任（主任醫(yī)師）、2名骨腫瘤科護(hù)士長（副主任護(hù)師/主管護(hù)師）、1名神經(jīng)外科主任（主任醫(yī)師）、1名神經(jīng)外科護(hù)士長（副主任護(hù)師）、1名介入科醫(yī)師、1名急救科協(xié)理、1名麻醉科協(xié)理、1名呼吸重癥科護(hù)士長（副主任護(hù)師），研究方向主要為CHS的預(yù)防及護(hù)理。骨腫瘤科護(hù)士長負(fù)責(zé)團(tuán)隊成員統(tǒng)一管理，組建案例討論群，及時解決反饋臨床問題；神經(jīng)外科主任、護(hù)士長、腦血管介入科醫(yī)師負(fù)責(zé)總結(jié)CHS風(fēng)險因素，上報骨腫瘤科主任及護(hù)士長，并及時指導(dǎo)工作中問題；急救科協(xié)理、麻醉科協(xié)理負(fù)責(zé)優(yōu)化患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案；呼吸重癥科護(hù)士長負(fù)責(zé)人工氣道護(hù)理指導(dǎo)與監(jiān)管。

2.2 早期識別高灌注綜合征，提高風(fēng)險意識

根據(jù)文獻(xiàn)[4]建議，本例患者術(shù)前通過經(jīng)顱多普勒（TCD）、CT灌注、MR灌注及正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（SPECT）檢測，評估雙側(cè)椎動脈狹窄程度、側(cè)支循環(huán)情況、腦血管儲備能力。術(shù)前團(tuán)隊成員通過檢索和查閱CHS相關(guān)研究，在循證的基礎(chǔ)上，結(jié)合本例患者病情、治療護(hù)理過程中可能誘發(fā)CHS發(fā)生的危險因素、臨床表現(xiàn)、護(hù)理預(yù)防重點(diǎn)展開討論，形成個性化CHS風(fēng)險評估表。邀請3名資深腦血管介入專家及5名腦血管醫(yī)護(hù)專家對評估表進(jìn)行審核。護(hù)士使用CHS風(fēng)險評估表在患者入院、術(shù)前1日、術(shù)后每日1次進(jìn)行評估。術(shù)后患者因新血管移植成功、血流增大，極易發(fā)生CHS，護(hù)士要提高風(fēng)險預(yù)警意識，觀察血壓有無升高，警惕患者有無頭痛，尤其是移植動脈同側(cè)搏動性頭痛，一旦出現(xiàn)立即治療。同時提高患者及家屬風(fēng)險防范意識，告知注意休息、保持情緒穩(wěn)定、積極配合治療及護(hù)理的重要性。本例患者治療期間未發(fā)生CHS。

2.3 嚴(yán)格血壓管理

合理的血壓控制是預(yù)防CHS發(fā)生最有效的措施之一[4]，研究發(fā)現(xiàn)[5]，收縮壓＞ 150 mmHg是CHS發(fā)生的一個分界點(diǎn)，因此，嚴(yán)格的血壓管理是預(yù)防CHS發(fā)生的重要措施。避免環(huán)境因素不良刺激導(dǎo)致血壓升高，根據(jù)現(xiàn)有指南[6]建議，將該患者安置單人監(jiān)護(hù)病房，設(shè)定監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)白天報警音量不超過5檔，晚夜間報警音量不超過3檔，控制醫(yī)護(hù)人員大聲言語和行為，避免頻繁開門以及過度搬動轉(zhuǎn)運(yùn)患者；根據(jù)世界衛(wèi)生組織建議，設(shè)定病房噪音晚夜間不超過35 dB，白天不超過45 dB；避免刺激嗆咳、用力排便、疼痛等引起血壓升高的因素。術(shù)后24 h內(nèi)橈動脈動態(tài)監(jiān)測血壓變化，24 h后心電監(jiān)護(hù)儀每小時監(jiān)測1次血壓，1周后病情平穩(wěn)改為每4h 1次。參考“慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療中國專家共識”[7]的要求，將患者血壓控制在低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%或收縮壓＜120 mmHg?；颊邭夤懿骞芷陂g，為預(yù)防血壓升高發(fā)生CHS的風(fēng)險，遵醫(yī)囑給予尼莫地平片30 mg胃管注入，每日2次，尼莫地平片為鈣通道阻滯劑，可松弛血管平滑肌，從而解除血管痙攣，改善腦血管血液循環(huán)，可用于高灌注綜合征的預(yù)防及治療，術(shù)后第7天拔除氣管插管并停藥。

2.4 早期預(yù)防和控制顱內(nèi)感染

嚴(yán)重的顱內(nèi)感染可導(dǎo)致腦水腫，甚至造成顱內(nèi)壓惡性增高，極易發(fā)生CHS[4]，因此早期預(yù)防和控制顱內(nèi)感染尤為重要。該患者術(shù)后12 d開始出現(xiàn)間斷性高熱、腦脊液檢查顯示細(xì)菌感染。為預(yù)防和控制顱內(nèi)感染，維持顱內(nèi)壓平衡，調(diào)節(jié)腦脊液引流速度至每分鐘2～5滴，維持24 h引流量150～250 ml，及時將腦脊液排出體外，減少炎性物質(zhì)在顱內(nèi)積聚，使腦脊液持續(xù)得到更新。每班傾倒腰大池引流液前后均用75%酒精消毒引流袋接口，傾倒后用無菌紗布包裹接口處。觀察腦脊液有無渾濁、沉淀等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)立即匯報醫(yī)生，協(xié)助行腦脊液常規(guī)生化及細(xì)菌培養(yǎng)檢查，結(jié)合腦脊液微生物培養(yǎng)及相關(guān)藥敏試驗，及時調(diào)整抗生素。發(fā)熱期間關(guān)注患者血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)結(jié)果，預(yù)防和控制其他部位感染。2周后患者體溫恢復(fù)正常，腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌生長。

2.5 實施呼吸通氣保護(hù)策略，避免高灌注綜合征風(fēng)險發(fā)生

2.5.1 使用間隙指令通氣模式，合理設(shè)定呼吸機(jī)各參數(shù)值，避免人機(jī)對抗 正確選擇呼吸機(jī)模式、合理設(shè)定各參數(shù)是椎動脈搭橋患者發(fā)生CHS風(fēng)險的重要預(yù)防措施之一。患者術(shù)后第2天突發(fā)意識不清，血?dú)夥治鍪?，pH：7.31，PCO2：69 mmHg，PO2：87 mmHg，HCO3-:33.1 mmHg,氧合指數(shù):263 mmHg,給予呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)定同步間歇指令通氣模式（SIMV），其優(yōu)點(diǎn)是可配合自主呼吸，減少人機(jī)對抗，減少作功，保證患者得到休息[8]。根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果、結(jié)合全身狀況、遵循肺保護(hù)通氣策略，設(shè)定目標(biāo)潮氣量接近6 ml/kg，限制平臺壓力（吸氣末靜態(tài)氣道壓）＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），使用盡可能低的吸入氧濃度（FiO2）并保持血氧飽和度≥95%，設(shè)定呼氣末低正壓通氣PEEP為5cm H2O，呼吸頻率為16次/min。接機(jī)后2 h患者意識轉(zhuǎn)清，血?dú)夥治鍪?，pH：7.43，PCO2:45 mmHg，PO2:134 mmHg，HCO3-:29.9 mmHg,氧合指數(shù):268 mmHg。呼吸機(jī)輔助呼吸期間，每日進(jìn)行血?dú)夥治?，以便動態(tài)調(diào)整各參數(shù)。術(shù)后第4天上午開始間斷性脫機(jī)，術(shù)后第5天下午順利脫機(jī)，未發(fā)生人機(jī)對抗導(dǎo)致CHS的風(fēng)險。

2.5.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的治療與護(hù)理 惡性刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮過度易引起血壓升高導(dǎo)致移植椎動脈發(fā)生CHS的風(fēng)險?；颊邭夤懿骞?、呼吸機(jī)輔助呼吸期間，為消除或減輕疼痛及軀體不適感，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療。參考“中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南”[5]及“ICU 機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：指南vs 現(xiàn)實”[9]的要求，制訂個體化鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療方案，選擇合適的藥物及其劑量，確定觀察監(jiān)測的療效日標(biāo)，以舒適化及最小化為目標(biāo)進(jìn)行治療。本例患者機(jī)械通氣治療期間，給予瑞芬太尼靜脈泵入鎮(zhèn)痛,每分鐘劑量為0.1～0.2μg/kg，每間隔4 h評估鎮(zhèn)痛效果，維持CPOT疼痛評分在0～3分。給予右美托咪啶靜脈泵入鎮(zhèn)靜治療，每小時劑量0.2～0.7μg/kg。鎮(zhèn)靜期間每小時評估意識、瞳孔、RASS評分，以便于及時調(diào)整藥物劑量，維持RASS鎮(zhèn)靜評分在-1～0分。

2.5.3 有效的氣道評估，判斷吸痰時機(jī)，選擇合理的吸痰方式 研究顯示[10]，制訂個性化氣道評估方案，能有效提高氣道分泌物清除效果。針對本例患者嚴(yán)格評估吸痰時機(jī)及吸痰指征，按需吸痰，避免頻繁吸痰刺激導(dǎo)致椎動脈搭橋血管痙攣、血壓升高發(fā)生CHS的風(fēng)險。當(dāng)血氧分壓或血氧飽和度突然降低，排除呼吸機(jī)模式參數(shù)不能適應(yīng)病情需要、呼吸機(jī)管道打折、意外斷開等，血氧飽和度逐漸下降2%～3%時，要考慮到氣管內(nèi)痰液的影響，若聽診有痰鳴音應(yīng)立即吸痰[11]。為防止吸痰刺激對搭橋后椎動脈的影響，對本例患者采用改良吸痰深度法進(jìn)行吸痰，即將吸痰管插入到人工氣道導(dǎo)管末端1～2 cm進(jìn)行吸痰。該吸痰深度既能有效清除氣管深部痰液，又可減輕反復(fù)吸痰引起患者劇烈嗆咳和損傷氣管黏膜。選擇多孔吸痰管吸痰，根據(jù)氣管插管內(nèi)徑計算吸痰管的型號，吸痰管型號（F）=（人工氣道套管內(nèi)徑（mm）-11×2。例如，人工氣道內(nèi)徑為8 mm，可選擇型號為14 F的吸痰管。負(fù)壓調(diào)節(jié)150～300 mmHg,采用持續(xù)低負(fù)壓進(jìn)行人工氣道吸痰管插管、間接負(fù)壓吸引較深部位、持續(xù)負(fù)壓旋轉(zhuǎn)撤管的吸痰方法。吸痰前使用低頻率機(jī)械胸部震動儀輔助排痰，促進(jìn)呼吸道黏膜表面黏液和代謝物液化、松動，以便咳出或吸出，治療頻率為20～30 cps，每個部位叩擊30 s左右，每日3次，每次10 min，在空腹或餐后2 h進(jìn)行。在充分振動排痰和氣道濕化后，有計劃定時吸痰。

2.6 個性化營養(yǎng)支持

2.6.1 營養(yǎng)狀況評估 合理的營養(yǎng)治療能夠使重癥患者的負(fù)氮平衡得到減輕或有效糾正，從而避免機(jī)體重要器官消耗而導(dǎo)致功能受損，進(jìn)而縮短康復(fù)時間，提高生存質(zhì)量[12]。根據(jù)2016年美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）和腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）共同修改制定的“成年危重病人營養(yǎng)支持治療與評估指南推薦方案”[13]，對本例患者營養(yǎng)評估采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查法（Nutritional riskscreening 2002,NRS 2002）、主觀全面營養(yǎng)評價法（Subjective global assessment,SGA）、圍術(shù)期營養(yǎng)篩查工具（Perioperative nutrition screen,PONS） 、重癥營養(yǎng)風(fēng)險評估法（Nutrition risk in critically ill,NUTRIC）等全面營養(yǎng)評估，患者在圍術(shù)期均存在不同程度的營養(yǎng)不良。主要與該患者長期吞咽障礙、疾病消耗、大手術(shù)、氣管插管無法進(jìn)食、全麻術(shù)后胃腸功能紊亂有關(guān)，此外， 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑及抗生素等應(yīng)用也會使患者出現(xiàn)進(jìn)食不耐受。

2.6.2 序貫性營養(yǎng)支持 序貫性營養(yǎng)是指腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)同時應(yīng)用，早期通過中心靜脈或周圍靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)失衡，維持內(nèi)環(huán)境的平衡。在腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并逐漸增加供給量，最終過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。序貫性營養(yǎng)已在危重癥患者中廣泛應(yīng)用，且在增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥等方面顯示出較好的效果[14]。根據(jù)患者術(shù)后第1天血指標(biāo)（白蛋白18.9 g/L ，血常規(guī)：紅細(xì)胞2.54×1012/L，血紅蛋白79g，紅細(xì)胞壓積23.60%），結(jié)合本例患者營養(yǎng)評估結(jié)果制訂序貫性營養(yǎng)計劃。在患者術(shù)后1～2 d主要通過外周靜脈或中心靜脈供給營養(yǎng)，包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、白蛋白類。第3天開始通過留置鼻胃管營養(yǎng)泵持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，包括腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑等。腸內(nèi)營養(yǎng)泵（20 ml/h） 恒速灌注，用加熱器使溫度維持在38～40℃，觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適。腸內(nèi)營養(yǎng)方法根據(jù)Harris-Benedict公式計算患者熱量的基礎(chǔ)消耗，考慮外科重癥患者手術(shù)、創(chuàng)傷導(dǎo)致能量消耗大，參照2016年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）指南[15]，設(shè)定7 d內(nèi)目標(biāo)熱量為 105～125 kJ/（kg·d），蛋白質(zhì)為 1.2～2.0 g/（kg·d）。熱量以及實施腸內(nèi)營養(yǎng)的具體方式由管床醫(yī)生按照指南、患者病情確定，同時每周2次抽血檢測患者血常規(guī)、生化指標(biāo)情況。2月11日復(fù)查：白蛋白33 g/L ，紅細(xì)胞3.36×1012/L，血紅蛋白98 g，紅細(xì)胞壓積32.10%，營養(yǎng)較前明顯改善。

2.7 信息化溝通與心理支持相結(jié)合，可促進(jìn)患者康復(fù)

患者來自邊遠(yuǎn)山區(qū)，無經(jīng)濟(jì)來源，醫(yī)藥費(fèi)靠社會救助，疫情期間控制探視，病情復(fù)雜、機(jī)械通氣、救護(hù)環(huán)境使其身心壓力大，患者及家屬術(shù)后早期均表現(xiàn)出焦慮和恐懼感。研究[16]發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒易引起血壓升高，發(fā)生CHS風(fēng)險?；诳剖医】到逃畔⒒芾砥脚_，將患者住院期間常見的20余種需求圖文并茂錄入APP信息系統(tǒng)，在患者氣管插管無法與他人有效溝通時，可以通過點(diǎn)擊圖片準(zhǔn)確表達(dá)意愿，提高就醫(yī)體驗。患者術(shù)后24h，醫(yī)護(hù)人員與呼吸治療師、康復(fù)師共同制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者呼吸功能訓(xùn)練，示范對指、握拳、屈肘、擴(kuò)胸、踝泵、蹬足運(yùn)動，并將示范動作錄入APP信息系統(tǒng)，每日定時回授法宣教，確?；颊咄瓿慑憻捰媱潯９膭罴彝ブС?，協(xié)助視頻探視、語音交流、家屬提供的書信展示等?；颊吣芊e極配合康復(fù)訓(xùn)練，端正心態(tài)，并對醫(yī)護(hù)人員表示感激。術(shù)后第7天拔除氣管插管，查雙上肢肌力為5級，雙下肢肌力為4級，未發(fā)生CHS。

3 小結(jié)

頸椎腫瘤切除聯(lián)合椎動脈V2段搭橋手術(shù)復(fù)雜罕見，CHS是患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，易威脅患者的生命。護(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊的核心力量，充分領(lǐng)會多學(xué)科治療護(hù)理方案，制訂預(yù)防高灌注綜合征風(fēng)險防范措施，合理控制血壓，避免引起CHS各種誘發(fā)因素。積極做好營養(yǎng)、心理護(hù)理，促進(jìn)患者身心康復(fù)，順利出院。本患者病例罕見，護(hù)理上無經(jīng)驗可循，在多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作下不斷摸索總結(jié)經(jīng)驗，成功救治患者生命，為此后類似案例提供借鑒。