彭昭宣 朱曉寧 彭孟云 汪 靜

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科，四川瀘州 646000

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）的發(fā)病率及病死率目前呈逐年上升的趨勢(shì)，2020年12月世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究署發(fā)布了全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)（Globocan 2020），PLC的發(fā)病率居惡性腫瘤第6位，新增發(fā)病人數(shù)90.6萬例；病死率居第3位，病死人數(shù)83萬例[1]。中國(guó)2020年P(guān)LC的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第5位，新增發(fā)病人數(shù)41萬例，其中男性30.3萬例；病死率居第2位，病死人數(shù)39.1萬例，病死率為172/10萬；近5年全球PLC平均年發(fā)病人數(shù)為99.5萬例，中國(guó)42.3萬例，占全球42.5%[2]；我國(guó)作為肝病大國(guó)，肝癌的年發(fā)病率及病死率均占全球的近一半。肝癌起病一般相對(duì)隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已是肝癌中晚期，僅20%～30%患者[3]可以接受手術(shù)切除或肝移植治療。其他患者只能選擇非手術(shù)治療，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已逐漸成為不可手術(shù)切除或不愿行手術(shù)治療的中晚期肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的一線治療手段，具有創(chuàng)傷小、療效好、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，使得80%以上的中晚期HCC患者受益[4-7]。TACE提高了肝癌患者的生存率，但也存在較多的并發(fā)癥，其術(shù)后常見并發(fā)癥有栓塞后綜合征（發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等）、肝功能損傷、穿刺處血腫、便秘等[8]。術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥雖較少見，一旦出現(xiàn)則可能危及患者生命，需積極預(yù)防及處理。本文歸納PLC經(jīng)TACE治療后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥和少見并發(fā)癥，以及針對(duì)并發(fā)癥治療的方法，做一綜述。

1 常見并發(fā)癥及治療

TACE術(shù)后最常見的并發(fā)癥是栓塞后綜合征，包括發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛等，肝功能損傷、穿刺處血腫、便秘等并發(fā)癥也較常見。

發(fā)熱一般以低熱為主，高熱少見，多由于TACE術(shù)后被栓塞的肝動(dòng)脈供血供氧的腫瘤細(xì)胞和部分正常肝細(xì)胞內(nèi)部出現(xiàn)缺血缺氧壞死吸收，造成體溫升高[9-10]，一般在38℃以下，多在TACE術(shù)后24～48 h出現(xiàn)，可囑患者多飲水，予以適當(dāng)補(bǔ)液，一般2～7 d可自行緩解，少數(shù)患者低熱甚至可能遷延至1個(gè)月[11]。應(yīng)同時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，以減少患者焦慮情緒。高熱患者應(yīng)及時(shí)給予物理降溫、退熱藥物等治療，建議抽取血培養(yǎng)及檢測(cè)降鈣素原，經(jīng)驗(yàn)使用抗生素（如頭孢三代、四代抗生素），預(yù)防繼發(fā)感染的發(fā)生，以免加重病情。

惡心嘔吐可能是由于化療藥物或造影劑引起的不良反應(yīng)。常在TACE術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，一般1～3 d可緩解，可予以胃復(fù)安10 mg肌內(nèi)注射或足三里穴位注射，嘔吐嚴(yán)重者可予以格拉司瓊3 mg等5-羥色胺拮抗劑止吐[12-13]，效果不佳者，亦可謹(jǐn)慎使用鹽酸異丙嗪12.5～25.0 mg肌內(nèi)注射，中樞鎮(zhèn)吐。

腹痛以肝區(qū)疼痛或中上腹疼痛為主，有時(shí)會(huì)放射至患者的右肩背部及腰部，可為持續(xù)性脹痛、針刺樣疼痛甚至劇烈疼痛[14]。疼痛與栓塞部位缺血、壞死后肝臟局部體積增大、刺激包膜有關(guān)，也可能與栓塞劑及化療藥物誤入胃十二指腸動(dòng)脈或膽囊動(dòng)脈有關(guān)。輕度疼痛時(shí)多予患者心理疏導(dǎo)，解釋疼痛原因，消除其緊張情緒。中重度疼痛時(shí)可適量口服曲馬多片50～100 mg等止痛藥，疼痛控制不佳時(shí)，可予以曲馬多100 mg肌內(nèi)注射或嗎啡10 mg皮下注射緩解。疼痛會(huì)大大影響患者的依從性及后續(xù)治療信心，在排除急腹癥的情況下，應(yīng)積極控制患者疼痛。

肝腎功能損傷中肝損傷較腎損傷多見。肝功能損傷是由于TACE術(shù)中的化療藥物與栓塞劑直接導(dǎo)致肝臟細(xì)胞變性壞死而引起的。TACE術(shù)后的肝功能異常多表現(xiàn)為急性肝損傷，一般術(shù)后24～48 h后出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）的輕度升高，膽紅素升高少見，經(jīng)過保肝（如多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽等）后在1周左右能夠恢復(fù)正常，偶爾也會(huì)出現(xiàn)重度肝損傷，若肝酶大于正常上限5倍，應(yīng)加用甘草類制劑抗炎保肝，如異甘草酸鎂、復(fù)方甘草酸苷等[15-16]。甚至有極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)肝衰竭[17]，這可能與患者基礎(chǔ)肝功能較差，肝硬化程度較重，或合并其他疾病，瘤體過大而栓塞程度過重等有關(guān)，可通過減少栓塞面積而減少肝損傷的程度，若出現(xiàn)肝衰竭表現(xiàn)，則在一般治療的基礎(chǔ)上，可盡早開始人工肝治療。腎功能損傷是由于化療藥物及其代謝產(chǎn)物以及造影劑對(duì)腎臟的損害，多為一過性，加強(qiáng)水化，堿化尿液，監(jiān)測(cè)尿液的顏色和總量，及時(shí)行尿常規(guī)檢測(cè)等，一般數(shù)天能夠恢復(fù)。

穿刺處血腫多因?yàn)榇┐滩僮鲿r(shí)操作不當(dāng)，壓力過小、壓迫時(shí)間過短，拔出導(dǎo)管后靶點(diǎn)壓迫不準(zhǔn)確，包扎壓迫裝置滑脫或術(shù)后患者下肢制動(dòng)不佳所致[11]，而多數(shù)患者常合并有肝硬化，血小板減少，凝血因子缺乏和凝血功能下降，也是導(dǎo)致血腫的重要的原因。穿刺處血腫一般發(fā)生于術(shù)后前6 h，術(shù)后與患者及家屬充分交代下肢制動(dòng)的必要性和重要性，取得其積極配合，術(shù)后使用壓迫器壓迫止血可有效減少血腫的出現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)血腫，應(yīng)立即局部重新按壓止血，并延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，注意對(duì)比雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，穿刺部位用鹽袋或沙袋壓迫6 h，保持患肢制動(dòng)24 h，并嚴(yán)密觀察，防止再次發(fā)生血腫。如果超聲提示血腫較大可采用粗針穿刺抽出瘀血。

便秘可能與患者久臥活動(dòng)少，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后腸道蠕動(dòng)減慢，患者情緒緊張，不習(xí)慣臥床解大便等有關(guān)?？蓢诨颊哌M(jìn)食瓜果蔬菜、乳果糖潤(rùn)腸通便，術(shù)后1 d若仍未解大便，可給予灌腸通便。通過臨床觀察，大便的通暢與否，還與患者的體溫相關(guān)，保持大便通暢，對(duì)于控制患者的發(fā)熱或降低發(fā)熱程度有促進(jìn)作用。因此，對(duì)于TACE術(shù)后大便不通暢的患者，應(yīng)盡早改善患者腸道功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。

2 少見并發(fā)癥及治療

TACE術(shù)后雖然有些并發(fā)癥發(fā)生率較小，但危害程度較大，且有些少見的并發(fā)癥若處理不及時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響患者療效及預(yù)后。

王斌等[18]報(bào)道TACE術(shù)后急性上消化道大出血，考慮為食管胃底靜脈曲張破裂出血。我國(guó)肝癌患者多合并肝炎肝硬化，患者臨床診斷肝癌時(shí)可能肝硬化程度已較重且合并門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)建立、脾功能亢進(jìn)等。TACE術(shù)后由于化療藥物刺激消化道、栓塞后肝臟缺血缺氧壞死等原因引起嚴(yán)重惡心嘔吐，在食管胃底靜脈曲張基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性上消化道大出血。術(shù)前完善胃鏡，術(shù)后積極止吐，能夠減少上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。

有文獻(xiàn)報(bào)道[19]TACE術(shù)后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制的病例，血常規(guī)提示，WBC：0.45×109/L、NEUT%：4.5%、RBC：2.28×1012/L、HGB：77 g/L、PLT：12×109/L，化療藥物雖然對(duì)腫瘤細(xì)胞有強(qiáng)烈的殺滅作用，但同時(shí)副作用突出，主要毒性反應(yīng)是骨髓抑制，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者病死。在使用化療藥物前應(yīng)對(duì)患者的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等病情進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)于白細(xì)胞 ＜3×109/L、血小板 ＜50×109/L[19]，應(yīng)注意化療藥物劑量個(gè)體化，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能。

趙瑞峰等[9]報(bào)道在TACE術(shù)中可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，迷走神經(jīng)反射是指在介入手術(shù)穿刺過程中、術(shù)中及拔除鞘管壓迫止血時(shí)，出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、面色蒼白、惡心、汗出等迷走神經(jīng)張力增高的表現(xiàn)，有學(xué)者稱為“拔管綜合征”[20]。其發(fā)生機(jī)制可能與患者精神狀態(tài)、疼痛刺激、空腔臟器的刺激有關(guān)。一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，應(yīng)立即吸氧，建立靜脈通道，補(bǔ)液維持有效循環(huán)血容量，必要時(shí)需使用多巴胺、阿托品等搶救藥品。

異位栓塞在TACE操作中也能偶見，一般見于栓塞膽囊供血?jiǎng)用}引起急性膽囊壞死，誤栓腎動(dòng)脈可導(dǎo)致急性腎衰竭，栓塞劑反流入胰腺供血?jiǎng)用}引起急性胰腺炎等。為了減少異位栓塞，這需要手術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的操作技術(shù)水平，栓塞前仔細(xì)辨別供血血管，栓塞過程中反復(fù)觀察導(dǎo)管位置，避免誤栓。

頑固性呃逆也是TACE術(shù)后也可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，肝臟腫瘤靠近膈肌，術(shù)后腫瘤水腫刺激膈肌，肝動(dòng)脈痙攣刺激膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)分支可誘發(fā)頑固性呃逆[21]，可應(yīng)用抗中樞性痙攣藥物巴氯芬治療。

TACE術(shù)后還有一些特殊并發(fā)癥，如肝破裂、肝膿腫[22]、腦栓塞、視力受損[23]等。

2022年版《原發(fā)性肝癌診療指南》指出，TACE治療貫穿于Ⅰb期～Ⅲb期患者，說明TACE對(duì)于不能手術(shù)切除的肝癌患者有重要作用[24-27]，而且對(duì)于瘤體較大，數(shù)量單一的肝癌，應(yīng)用TACE治療后可以讓腫瘤縮小，降低腫瘤分期，為手術(shù)切除或消融創(chuàng)造條件。但是由于個(gè)體間的差異，患者對(duì)治療的反應(yīng)性也不盡相同，TACE術(shù)后并發(fā)癥幾乎不可避免，對(duì)于體質(zhì)狀況較好、耐受性較強(qiáng)、痛閾值較高的患者并發(fā)癥較少且輕，反之則較多且重。易感因素、基礎(chǔ)疾病多者，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也增高。在臨床工作中應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)估患者的病情、合理使用化療藥物和栓塞劑，術(shù)中加強(qiáng)手術(shù)操作水平并遵循無菌操作規(guī)范，術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥。通過分析總結(jié)出TACE術(shù)后并發(fā)癥的原因及處理方法，力求減少并發(fā)癥發(fā)生概率，降低并發(fā)癥程度，提高臨床治療效果，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。