張耀庭 姚曉文 張運萍

(1.江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院內分泌科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.林家坤全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

近年來我國糖尿病群體越來越多，發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，糖尿病性勃起功能障礙(diabetes erectile dysfunction,DED)逐漸成為繼糖尿病周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變及眼、心、腎等重要靶器官病變后又一重要并發(fā)癥，相關流行病學調查顯示其發(fā)病率是非糖尿病患者的3倍多[1-2]，且隨著患者年齡和病程的增長，勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)癥狀也愈發(fā)嚴重。雖然5型磷酸二酯酶抑制劑如西地那非治療ED的總體有效率達到68%～84%[3]，但受限于我國傳統(tǒng)性保守思想影響，吃“偉哥”的隱晦、羞澀和擔憂藥物不良反應的心理讓我國很多DED患者望而卻步，非健康的心理狀態(tài)也難以疏解，很多患者轉而尋求中醫(yī)藥治療。

林家坤教授是第五、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，林家坤全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導師,“十一五”國家中醫(yī)藥管理局糖尿病重點專科學術帶頭人,江西省名中醫(yī)。林師長期從事中醫(yī)經(jīng)典研究，認為張仲景在《傷寒雜病論》中充滿了“重陽”“崇陽”的思想，并提出陽氣病變是造成疾病發(fā)生、演變的核心，“主陽”是林師的主要學術思想。林師認為人體所有的功能皆屬于陽氣，主張“陽主陰從”“有陽則生無陽則死”的學術觀點，臨床以調整陽氣為治療大法，并將張仲景《傷寒雜病論》中各類治法以“主陽”的思想進行詮釋，歸納總結出治陽三十六法[4]。林師以治陽之法為理論指導，運用中醫(yī)藥治療糖尿病及相關并發(fā)癥經(jīng)驗豐富，對DED治療有豐富的臨床經(jīng)驗及獨到的學術見解，現(xiàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機分析

中醫(yī)學對DED無單獨論述。早在《內經(jīng)》就有關于糖尿病“消渴”“消癉”的認識記載，《靈樞·五變》曰“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《素問·通評虛實論》曰“消癉……肥貴人則高粱之疾也”，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》又曰“跌陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅，氣盛則溲數(shù)……堅數(shù)相搏，即為消渴”；而陽痿在《內經(jīng)》中被稱為“宗筋弛縱”“筋痿”，認為傷肝或傷腎是導致陽痿的兩大病因。近現(xiàn)代對陽痿的認識如中醫(yī)男科學家徐福松教授提出的腎陽充盛、脈絡通暢是陽器為用的重要生理基礎和治療關鍵，主張以補益元陽、舒宗筋通絡脈治陽痿[5]。又如中醫(yī)男科學家王琦教授提出的 “濕熱瘀蟲毒”為陽痿主要致病因素，并指出現(xiàn)代人陽痿的病性以實多虛少為特點，在臟主要責之于肝、脾、腎[6]。

林師認為諸病皆源于陽氣病變?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性疲骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！贝四酥嗅t(yī)調攝養(yǎng)生、治病之總綱，“精”與“柔”分別道出了陽氣的“狀態(tài)”及與之對應的“用”。當代消渴并發(fā)陽痿者，多責之于物質資源極為豐富條件下眾人縱欲過度，耗損脾、腎等臟腑陽氣，加之起居不當、工作生活緊張，陽氣煩勞失于張弛，陽氣之“精、柔”失常，日久則出現(xiàn)人體陽氣難以發(fā)揮溫煦生化之功能，水谷精微變生氣血津液不足，一方面陰津化生不足、臟腑陽氣衰憊出現(xiàn)氣陰虧虛而見消渴，這與眾多中醫(yī)學者主張氣陰虧虛貫穿于消渴始終觀點一致[7-9]；消渴日久病情加劇，化生精血不足而肝木失養(yǎng)，足厥陰肝經(jīng)環(huán)繞陰器，肝主筋，血不養(yǎng)陰器則陰莖軟弱不用，筋失所主則宗筋弛縱最終發(fā)為陽痿；另一方面現(xiàn)代飲食營養(yǎng)雖豐盛，但水谷精微不能正?；?、三焦不能發(fā)揮運輸敷布功能，最終后天攝入之物停聚而生水濕痰瘀諸病理產(chǎn)物，阻滯脈絡亦使得陰莖失養(yǎng)失用發(fā)為陽痿。

2 辨證論治

林師常述中醫(yī)藏象的“象”可以理解為人體陽氣的外在表象，古人辨證施治是靠對“象”的綜合證候的觀察，對“四診八綱”的運用。按照萬物皆有氣的理論，治療疾病可以著重對人體的陽氣進行調整，使其恢復動態(tài)平衡，達到治療目的。從陽氣角度看消渴病陽痿，主要是人體陽氣失用兼化生不足，導致陰體失養(yǎng)不能為用，另外兼夾有水濕痰瘀等諸邪阻滯經(jīng)絡，導致陰器不能正常勃起。治療消渴病陽痿主要從養(yǎng)陽、活陽出發(fā)，總結其臨床經(jīng)驗可歸納為“溫、潤、伸”三法為主，兼調暢三焦、化瘀濁通經(jīng)絡等。

2.1 溫法 溫法即溫陽之法[10]，主要是通過溫陽以恢復陽氣的功能，是養(yǎng)陽氣最簡單、最直接的治療方法。林師辨治消渴病陽痿，五臟之中多責之于腎、脾陽氣不足失用，筋絡多責之于厥陰肝經(jīng)陽氣凝滯不暢，故而宗筋痿廢，治當溫陽以促陽氣功能恢復，方能使陰莖充血勃起，完成男女交媾之事。臨床遣方選藥各有側重，如腎陽不足者多取仙茅、淫羊藿，脾陽不足者多選干姜、豆蔻等溫脾之品，暖肝經(jīng)多選小茴香、吳茱萸等。同時，需謹記溫陽乃理順陽氣，軟其馳張、撥其氤氳，如同捋順毛發(fā)，切不可拔苗助長，故需慎用壯陽之品來急于舉陽，避免出現(xiàn)耗竭真陰真陽的飲鴆止渴、竭澤而漁之法，此非上工之術。

2.2 潤法 潤法，為濡潤滋養(yǎng)之法?！端貑枴へ收摗酚性啤扒瓣幷撸诮钪?，太陰陽明之所合也”，《靈樞·經(jīng)脈》曰“肝足厥陰之脈……環(huán)陰器”,可見陰莖為陰陽經(jīng)筋會合之所，肝主筋，因此從肝治痿是關鍵。消渴陽痿者多是久病精血虧耗不能充養(yǎng)陰莖、肝失陰養(yǎng)而陽不能主宗筋，故用潤法養(yǎng)肝木以恢復其陽氣功能。何以潤之，以補益精血為法。林師選方用藥一方面以地黃、黃精、當歸等草木根莖濡潤經(jīng)脈，但精血虧耗非血肉有情之品不能填補，平素喜用鹿鞭、海馬、鹿角膠等以峻補精血，潤澤宗筋，此處用藥與國醫(yī)大師熊繼柏辨治陽痿喜用動物藥補精血[11]相似。

2.3 伸法 伸法，是緊接著上述潤法之后提出如何推動肝陽之用的方法?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤瓣枤庹?，柔則養(yǎng)筋”。何謂“柔”，《說文解字》[12]注“凡木曲者可直，直者可曲，曰柔”?！叭帷笨梢岳斫馐顷枤馍党鋈脒\動的自然狀態(tài)，也可以是臟腑功能弛張有度的體現(xiàn)，具體到勃起功能，可以理解為肝之陽氣功能正常則能夠主宗筋，弛縱有度則陰莖伸縮自如，方能發(fā)揮其正常勃起功能。所以抓陽氣之“柔”是治療陽痿的關鍵，也是難點。伸法是調節(jié)氣機升降出入，使得陽氣流動不息、充滿活力之法。林師贊同清代溫病名家葉天士對蟲類藥的藥性功用[13]總結“飛者升，走者降，有血者入血，無血者走氣”。并且認為蟲類藥的蟲性是行陽的，蟲體有補陽作用，可以補陽氣，通暢十二經(jīng)脈，疏通筋脈關節(jié)，搜剔痰瘀滯邪。臨床上即使遇上陽氣大虧、瘀堵宗筋所致的陽痿，也可采用露蜂房、雄蠶蛾、大蜻蜓、全蝎、蜈蚣、螞蟻等純蟲類藥組方，使病人陽氣恢復，痿廢得立。正是在補充陽氣的同時巧用了“飛者升”的特性以伸展陽氣，恢復肝主宗筋的功能，使陰莖得“伸”，勃起正常。

此外，針對久病而出現(xiàn)的水濕痰瘀諸病理產(chǎn)物，主張用“活陽”法[14]使陽氣貫道周流，三焦通暢則濁邪自去，血化水通，平素喜用苓桂劑(苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、五苓散等)、姜夏劑(生姜半夏湯、瀉心湯類等)化氣行水，祛痰化濁。

3 驗案舉隅

例1 陳某，男，46歲。2018年11月2日初診。主訴：陰莖勃而不堅，難以插入完成性生活6個月余?，F(xiàn)病史：患者于6個多月前開始出現(xiàn)性功能不佳，陰莖勃起不佳，難以完成夫妻性生活。曾服金匱腎氣丸、龜齡集并嚴格控制血糖2～3個月未見效，慕名來診。既往2型糖尿病9年余，并有周圍神經(jīng)病變3年。輔助檢查：男科門診RigiScan Plus夜間勃起功能監(jiān)測1晚共監(jiān)測到5次勃起，陰莖頭、根部硬度均<60%，勃起持續(xù)時間超過10 min有1次，未監(jiān)測到有效的功能性勃起。門診查糖化血紅蛋白(HbA1c)6.7%，肝腎功能、血脂未見明顯異常?？滔掳Y：口稍干,神疲乏力,陽事不舉，腰背涼，雙下肢末端麻木,大便初硬后軟，小便淡黃,夜尿2～3次。舌暗淡，苔薄，脈沉。西醫(yī)診斷：糖尿病性勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：消渴病陽痿(陰陽兩虛)。治法：陰陽雙補。處方：熟地黃30 g，山藥15 g，山茱萸20 g，牡丹皮15 g，桂枝10 g，制附片(先煎)12 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，黃柏6 g，石斛30 g，黃芪12 g，赤芍12 g，當歸12 g，炒鹿筋10 g，海馬10 g，雄蠶蛾粉(沖服)6 g，益智8 g。共10劑，日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2018年11月16日二診，患者訴口干、腰冷改善，近期有1次晨勃。舌苔薄黃，脈沉。治療擬初診方10劑合斑龍丸(藥物組成：菟絲子、鹿角霜、鹿角膠、柏子仁各100 g，補骨脂、茯苓各50 g)臨方加工成膠囊(約0.3 g/粒)，每次7粒，每日3次口服，續(xù)服3個月。2019年2月隨訪，HbA1c 6.4%，勃起功能明顯改善，可正常性生活。

按：本例患者消渴久病，陰損及陽，元陽不振，腎府不溫，故而勃而不堅、腰背涼；氣血虧虛兼見脾陽虛，四肢失榮，故肢端麻木，大便初硬后軟。此患者脾腎陽虛、精血不足。初診擬桂附地黃丸合二仙湯加減溫陽補精。方中制附子、桂枝溫補命門之火，助氣化之復，仙茅、淫羊藿溫補腎陽共為君藥；熟地黃、山茱萸、山藥、石斛草木之品滋補陰精，炒鹿筋、海馬、雄蠶蛾粉為血肉有情之品，滋精血壯腎陽，共為臣藥；黃芪、當歸、赤芍、牡丹皮氣血雙補且行血活血以榮四肢，黃柏清熱堅陰，益智溫脾固精共為佐藥。二診考慮患者消渴病陽痿多因消渴久病“精”之蓄積不足不能養(yǎng)神，元陽不振脾腎失于溫煦而難以養(yǎng)“筋”，《醫(yī)學正傳》有古方斑龍丸[15]，組方中菟絲子、補骨脂、鹿角霜、鹿角膠很好的體現(xiàn)了“溫”“潤”二法，柏子仁、茯苓安養(yǎng)心神，與首診方合用做成膠囊徐徐服之使陰莖得“伸”。

例2 祁某，男，42歲。2019年3月5日初診。主訴：性欲不振并陰莖勃而不堅5個月余?，F(xiàn)病史：患者5個月余前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)夫妻性生活不佳，性欲差，陰莖勃而不堅，疲軟乏力，肢體重，懶動，腰酸軟，大便黏，小便可。舌淡紅，舌體胖邊有齒痕，苔白微膩，脈細澀。既往2型糖尿病6年余，高脂血癥3年余，長期超體質量肥胖，體質量指數(shù)(BMI)28.6。輔助檢查：RigiScan Plus夜間勃起功能監(jiān)測1晚共監(jiān)測到8次勃起，陰莖頭、根部硬度均<60%，勃起持續(xù)時間超過10 min有4次，未監(jiān)測到有效的功能性勃起。HbA1c 6.6%，肝、腎功能未見異常。西醫(yī)診斷：糖尿病性勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：消渴病陽痿(脾腎陽虛兼濕濁)。治法：溫脾腎，暢三焦化濕邪。處方：白豆蔻8 g，杏仁8 g，薏苡仁15 g，法半夏12 g，厚樸8 g，荷葉15 g，蒼術12 g，干姜5 g，制附片子(先煎)8 g，桂枝15 g，茯苓15 g，九香蟲8 g，炒鹿筋10 g，海龍10 g。14劑，日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2019年3月22日二診，患者訴服藥后覺肢體輕松，疲勞感大減，大便成形，性欲稍改善，勃起仍疲軟不堅，上周曾遺精一次。舌體齒痕淺，苔薄，脈細。脾濕已去，前方去“三仁”及荷葉、厚樸，加大蜻蜓5只、枸杞10 g、菟絲子15 g、車前子8 g強腎陽，再進14劑。2019年4月9日三診，患者訴性欲改善，妻觸之能起，但勃而不堅挺，未見遺精。擬林師經(jīng)驗方“益元起痿方”[16](藥物組成：鹿茸、海馬、補骨脂、鎖陽、淫羊藿、蠶蛾、大蜻蜓、九香蟲、細辛、熟地黃、枸杞、菟絲子、杜仲、衛(wèi)矛、丁香、砂仁、大青鹽、琥珀等)加工成膠囊(約0.3 g/粒)，每次6粒，分早、晚2次溫服，共服3個月。2個月隨訪，BMI 27.3，HbA1c 6.3%，陰莖勃而能堅，夫妻生活明顯改善。

按：林師言體胖、糖脂等代謝紊亂者多見三焦氣化失司、水谷精微不能化生，氣化不行，日久易見肝失養(yǎng)，宗筋痿縮。該患者體胖、舌有齒痕、懶動體倦均為脾陽虛之象，苔白膩，大便黏乃濕邪之征，性欲不振、勃而不堅乃腎陽失用，皆是陽氣溫煦、氣化失司，濕痰等病理產(chǎn)物阻滯故而宗筋弛縱。初診治療擬用三仁湯、附子理中湯化裁，以白豆蔻、杏仁、薏苡仁通行上中下三焦而利濕，法半夏、厚樸、荷葉、蒼術燥脾土助運以恢復升清降濁之功，佐桂枝、茯苓助力膀胱氣化，使得濕從小便得解，制附子、干姜溫中，少量用九香蟲補伸陽氣，炒鹿筋、海龍補精血、潤宗筋。二診水濕之邪消退故，去“三仁”，加大蜻蜓、五子衍宗丸化裁以加強“溫、伸”之力。三診以林師經(jīng)驗方益元起痿方制成丸劑徐徐服之以陰陽雙補，方以熟地黃、枸杞等滋補陰精為基礎，配大蜻蜓、鹿茸、海馬等滋補精血，堅陰益腎，蠶蛾、九香蟲理氣溫中壯陽事，細辛、琥珀活血通下竅，丁香、砂仁活肝脾之“陽氣”以恢復生化、疏導之職能，藥引大青鹽咸寒之性和陰使為陽守也。全方“溫、潤、伸”合力活陽氣達到起痿之目的。整個治療過程以暖臟腑、祛濁邪、活陽氣以起痿，扶正祛邪并行。

4 小結

以上是林師治療消渴病陽痿多年經(jīng)驗之總結，是其“主陽”學術思想從陽氣角度診治疾病的具體應用。觀其治痿均遵從上述法則，臨床多能見效。林師作為當代名老中醫(yī)藥經(jīng)驗傳承專家，其學術思想以陽氣病變?yōu)楦荆诒嬷蜗什￡栶糁锌偨Y出“溫、潤、伸”三法，在臟腑、六經(jīng)辨證理論基礎上獨具匠心，值得我們去學習和傳承。