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基于“陰火”理論探析腎癌的發(fā)生和轉(zhuǎn)移*

2023-04-16 09:44:58劉家宇廖冬穎邱霖王濤王麗娟黃惠鑫王曉群方文巖
中醫(yī)學報 2023年3期
關(guān)鍵詞:東垣陰火元氣

劉家宇,廖冬穎,邱霖,王濤,王麗娟,黃惠鑫,王曉群,方文巖

1.天津中醫(yī)藥大學,天津 301617; 2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381; 3.天津市南開醫(yī)院,天津 300102

腎癌是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率前十的癌癥之一[1],其早期癥狀不顯,易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,因其對放、化療敏感度較低,近十年的一線治療方案以靶向治療為主,然患者的耐藥程度近于100%[2]。中醫(yī)學并無腎癌病名,考及古籍,可將腎癌隸屬于“腎巖”“腎積”“虛勞”“腎痹”“腰痛”“尿血”等范疇。中醫(yī)藥通過辨證論治,在輔助腎癌現(xiàn)代醫(yī)學治療上取得“減毒增效”之功,且可緩解患者原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶所引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥,適當改善患者生存質(zhì)量。筆者試效法東垣之學說,以“陰火”理論論治腎癌的發(fā)生及轉(zhuǎn)移,以“補脾胃,瀉陰火”為探討角度,以期望為腎癌的中醫(yī)藥辨治提供新方向及診療思路。

1 “陰火”理論源流及核心內(nèi)涵

“陰火”一詞,源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,散見于諸籍。金元補土派大家李東垣在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上首創(chuàng)“陰火理論”。東垣引《素問·調(diào)經(jīng)論》之言:“其生于陽者,得之風雨寒暑;其生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒?!崩顤|垣認為,陰火本源于內(nèi)生而非外感賊邪,為“陰陽喜怒”等情志不調(diào)及飲食居處不潔所致。就其病位論之,“陰火”病位非囿于脾胃,實根源于脾胃。《素問·調(diào)經(jīng)論》載:“陰虛生內(nèi)熱奈何?岐伯曰:有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱”。李杲以“陰虛生內(nèi)熱”為依托,若脾胃虛損,水谷精微轉(zhuǎn)運不用,熱郁而化熱,壅塞中焦,上下二焦無力通達,發(fā)為陰火,呈內(nèi)傷百疾之引。

《脾胃論》云:“ 心火者,陰火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包絡(luò)之火,元氣之賊也,火與元氣不兩立,一勝則一負……脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位?!敝赋銎⑽笟馓摓殛幓甬悇又疽?。試閱東垣所著諸作,陰火概念雖各有異,遍及諸臟,有“下焦包絡(luò)之火”“經(jīng)脈之火”“五志之火”“心火”等[3],但其發(fā)病本質(zhì),未離乎中土脾胃?!短m室秘藏·勞倦所傷》中載:“脾胃既虛,不能升浮……清氣不升,濁氣不降,清濁相干”。脾升胃降,斡旋功能正常,則脾胃為人體周身氣機之樞紐;若脾胃虛損,則清陽不升,精微無化,變生濕、濁,邪氣下流于肝腎,生理之相火異化為病理之陰火,清濁相混,上乘諸臟,亢害無制[4]。

2 從“陰火”理論探析腎癌發(fā)生轉(zhuǎn)移

2.1 元氣虧虛,陰火無制溯及《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》,元氣多有“真氣”“真元”之稱。《素問·上古天真論》云:“恬淡虛無,真氣從之。”《金匱要略》亦言:“五臟元真通暢,人即安和。”均強調(diào)元氣的重要性。元氣為先天之本,源于先天,根于腎中,生于先天腎精而滋于中州坤土。諸多醫(yī)家認為,癌瘤之產(chǎn)生與本元虧虛密切相關(guān)[5],《脾胃論》載:“火與元氣不兩立,一勝則一負?!逼⑽竿。獨馍谐?,以順中焦坤土之德,故可制攜邪氣沖逆至五臟六腑之陰火;中焦虛損,元氣耗散,陰火無制,燔灼焚焰?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言:“少火生氣,壯火食氣?!被鸨緸槿松砩?、臟腑運轉(zhuǎn)之原動力,機體固不可無火,然生理之火不可折,病理之火不可昌。火若妄動,不安本位,躁擾鴟張,必將耗散人身之正氣,造成元氣愈虛,陰火愈旺之惡性循環(huán),引起氣-火失調(diào)之勢、痰-瘀相混之象,為癌瘤產(chǎn)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移提供能量和原動力[6]。

腎本趨于下焦,有內(nèi)寄相火之能,制約君火之功,燮理陰陽之用,若脾胃虧虛,元氣耗散,陰火無制,則臟腑陰陽逆亂,榮衛(wèi)失司,化為癌瘤?!秲?nèi)外傷辨惑論》曰:“惟陰火獨旺,上乘陽分,故榮衛(wèi)失守,諸病生焉?!卑┝鼍呱嬷?,借賊火而助勢,擇虛處而盤踞,終致流竄周身,亢害無度之狀。如陰火凌金,玄府閉塞則出現(xiàn)咳嗽喘憋、胸悶等癥;鴟損腎絡(luò),燔灼動風則小便下血;邪盛正耗,腎府空虛,陰火乘焰損骨,宗筋失潤則骨痛、腰膝酸軟等諸多證候。

2.2 精微下注,陰火浮越據(jù)前文所述,李東垣于《蘭室秘藏》中強調(diào)脾升胃降之重要性,突出中焦升清降濁功能正常為制約陰火的重要保證?!镀⑽刚摗吩疲骸捌⑽笟馓?,則下流于腎,陰火得以乘其土位?!薄秲?nèi)外傷辨惑論》載:“蓋脾胃不足,榮氣下流,而乘腎肝?!弊跂|垣所云,榮氣乃胃氣之別稱也。脾胃既虛,水谷運化不及,精微下注,無力榮養(yǎng)周身,反乘流于下焦肝腎之中,郁結(jié)日久,蒸化為熱,此正謂:“是熱也,非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也,乃腎間受脾胃下流之濕氣,悶塞其下致陰火上沖,作蒸蒸而熱。”此為中焦疲乏,土位為陰火所據(jù),陰火上炎而產(chǎn)生的病理性發(fā)熱,而癌性發(fā)熱為晚期腎癌乃至諸多腫瘤的常見并發(fā)癥之一,病程綿長,遷延難愈,常表現(xiàn)下焦陰火上焰戊己。脾主四肢,由是出現(xiàn)低熱、午后潮熱、手足心熱等內(nèi)傷發(fā)熱之象,伴見神疲倦怠、少氣懶言等中氣虧損之征,此系坤土式微,陰火亢害,無所制化為因。

腎者,本為命門之宅,相火寄藏于腎中,若清濁相混,陰陽反作,相火升降出入異常,化為陰火,非蟄伏于腎中煦化周身,反浮越于諸臟動焰為害。今腎中生理之相火勢折,而病理之陰火頑猖,易變生瘀血、積聚為患,如《臨證指南醫(yī)案》載:“陰火于腎中漫延,侵犯腎絡(luò),化營血為癥瘕血瘀?!贝似湟灰?。二者中焦斡旋功能失用,氣虧津傷,運血無力,則氣血瘀滯愈甚。三者脾腎二臟,為人身之本,一榮皆榮,一損俱損,脾盛氣旺則積磨,脾虛氣損則積盛,精微榮氣未作“清”上奉,反作“濁”下流,為腎中癌瘤生長、發(fā)展及轉(zhuǎn)移提供營養(yǎng)條件。

3 從“陰火”理論探析腎癌治法治則

3.1 顧護中宮,運土制火欲制陰火,首需健運中宮脾胃。脾居中央,備涵養(yǎng)萬物、通利九竅之功,中土衰則陰火亢,中州立則陰火制?!镀⑽刚摗吩疲骸霸獨夥俏笟獠荒茏?。”東垣所創(chuàng)補中益氣湯,乃以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者益之”為基,以甘溫除熱為用,大培中土,升舉清陽,制承陰火。癌瘤生于腎中,與腎陽虛損密切相關(guān)?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“積之始生,得寒乃生”“陽化氣,陰成形”“寒氣生濁”。腎中元陽化生相火而寄命門[7],腎陽虛衰,則相火無化;脾胃虧虛,元氣生化無源,陰火代乘,妄動上越,故治療上一味以清熱解毒,養(yǎng)陰瀉火等法則罔效,可宗補中益氣湯之意,運中土,健四維,以制陰火。然東垣補中益氣湯為氣虛發(fā)熱所設(shè),方中雖言“需用黃芪最多”,然僅用五分,臨證用藥當遵其意,不可囿其劑量,若腎癌病程至末期,氣血大虧,少量恐未有撼病之能,而當醫(yī)以重劑。賈英杰[8]診治腎癌時,最善重用黃芪一藥,以生黃芪為帥,統(tǒng)攝諸藥,取黃芪旺氣磨積之功,宗張從正“養(yǎng)正積自除”之意,用量漸加,最高可達120 g?,F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪具有改善腎血流動力學,增強免疫的功效[9]。

3.2 升清降濁,調(diào)暢氣機腎癌患者氣-血-水三者共患,常表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、血尿等臨床表現(xiàn)。太陰濕土之精微下流于腎,散精不能,日久反化濁邪為患,臨證治療應(yīng)三者并顧,調(diào)氣為先?!兜は姆ā费裕骸皻庋獩_和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉?!薄端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅,升降息則氣立孤危?!睔鈾C滯則百疾生,氣機調(diào)則萬物運。戴元理于《金匱鉤玄》中曰:“捍衛(wèi)沖和不息之謂氣,擾亂妄動變常之謂火?!睔鈾C逆亂則化火失衡,氣機沖和則捍衛(wèi)有度。氣機升降出入賴乎中軸升降,升清降濁之理有二:其一為升舉離脾經(jīng)之清氣,防精微下陷于肝腎,郁結(jié)生熱,異化陰火,可法東垣風藥升清之理,以升麻、柴胡、葛根等以升脾氣,令元氣升而無泄;或以瓜蔞、桔梗等品宣肺開玄,提壺揭蓋;通降羈胃經(jīng)之濁氣,可用枳殼、萊菔子、厚樸等品,太陰升,陽明降,樞機和。其二為濁邪導出之道,可用茯苓、土茯苓、澤瀉、白術(shù)、生薏苡仁等淡滲利濁之品,佐用丹參、三七等活血祛瘀等物,血、水同治;若大便秘結(jié),腐穢難祛者,首選大黃推陳致新、通腑瀉濁,以達戡定混亂之功[10];并以瓜蔞、桔梗等品取下病治上之法,力求清升濁降,轉(zhuǎn)運樞機,清者奉圣周身,濁者隨魄門而降,或自水道而解。

3.3 清解癌毒,納腎培元觀東垣用藥,雖以大劑甘溫之品為先,亦有甘寒瀉火之藥,如黃連、黃柏、石膏、知母等。癌瘤雖為寒凝血脈,羈留不行所化,亦具有流竄、攻沖等火毒之性,并乘陰火動散、入焰之勢,燔灼焚焰,其變速,其勢彰。腎者,主司周身水液代謝;脾者,統(tǒng)攝機體運化水濕。若脾腎兩虛,則水液代謝障礙,亦或脾虛化奉精微無力,致使?jié)裢林疂嵯铝饔谀I,故腎癌臨床中常見雙下肢沉重,腰膝酸軟無力,舌質(zhì)淡,苔白等一派虛性證候[11]。伴見口舌生瘡、牙齦腫痛等上焦熱象者,臨證治療用藥忌單用甘溫補中、辛香燥烈之品,以防癌毒鴟張之勢,同時避免苦寒直折之物進一步戧伐中陽,耗散命門元陽,宜以清解熱毒與甘溫培中并施,加以納腎培元之藥,用藥宜培補,不宜滋膩,可法升陽散火湯中葛根等輕靈上行之品,視腎陰陽偏損,配知柏地黃湯、六味地黃丸等以滋腎陰,以及八味腎氣丸以培元陽。沈悅忠[12]研究表明,治療惡性腫瘤靶向藥物引發(fā)的口腔黏膜潰瘍,以升陽散火湯為底方,加蒲公英、紫草二藥,收效明顯。

4 典型病案

患者,男,60歲,初診時間:2022年3月6日。主訴:腎癌術(shù)后10年余,喘咳伴腰痛加重10日。現(xiàn)病史:患者于2011年因“腰部酸痛”發(fā)現(xiàn)左腎占位,于黑龍江省腫瘤醫(yī)院行左腎切除術(shù),術(shù)后病理示:腎透明細胞癌。未行其他治療,患者定期復查,病情控制穩(wěn)定。2021年1月18日,患者因胸悶、喘憋等癥狀,自行口服相關(guān)化痰、止咳藥物后未見明顯緩解,就診于專科醫(yī)院。查胸部CT平掃示:右肺上葉結(jié)節(jié),大小10 mm×8 mm×9 mm,轉(zhuǎn)移不除外。遂于該院行右肺上葉切除術(shù),術(shù)后病理示:(右肺上葉)轉(zhuǎn)移性透明細胞性腎細胞癌?;颊哂?021年3月間斷口服阿希替尼抗腫瘤治療至今,病情穩(wěn)定。10日前患者喘咳癥狀加重,伴有腰部酸痛。今為求中西醫(yī)結(jié)合進一步治療,來本院就診??滔掳Y見:神清,精神可,喘憋胸悶,咳嗽咯痰,午后低熱,體溫:37.4 ℃,腰部酸痛,夜間尤甚,納谷欠佳,夜寐欠安,大便調(diào),日1行,小便色、質(zhì)均可,偶見泡沫,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈沉細無力。西醫(yī)診斷:腎癌(肺轉(zhuǎn)移)。中醫(yī)診斷:積病;腎癌。證型診斷:脾腎兩虛,陰火無制。治法:護土安腎,潛攝陰火。處方:黨參20 g,茯苓 15 g,炒白術(shù)10 g,炙甘草10 g,陳皮10 g,生黃芪30 g,清半夏10 g,升麻10 g,柴胡6 g,山藥20 g,瓜蔞30 g,杏仁10 g,桔梗20 g,杜仲15 g,桑寄生 15 g,熟地黃20 g,當歸10 g,麥冬20 g,五味子6 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚分2次溫服。

2022年3月20日二診:患者喘憋、胸悶癥狀大減,腰痛好轉(zhuǎn),納谷漸馨,午后低熱漸退,體溫:37.0 ℃,前方減熟地黃為15 g,加生地黃20 g,桃仁 10 g,紅花10 g,瞿麥10 g,雞內(nèi)金15 g。14劑,水煎服,服法同前。

2022年4月3日三診:患者未訴胸悶、喘憋,無發(fā)熱,腰部偶酸痛,食欲可,寐轉(zhuǎn)安,二便調(diào)。前方去清半夏、桔梗、瓜蔞,倍用生黃芪至60 g,21劑,水煎服,服法同前。

后患者以此方為基礎(chǔ),定期于門診就診,用藥隨證加減,病情穩(wěn)定,生活質(zhì)量良好。

按語:本案患者為腎癌術(shù)后,本屬金刃之毒,損及腎府,殃損陰陽之本,今至八八之年,腎精虧損,元氣耗散,陰火無制,水病及金,凌犯清虛之臟,侮逆坤土中州,故見喘憋、胸悶、納差、腰痛等金、土、水三行不平之態(tài)勢。肺、脾、腎三臟為患之征象,伴見午后低熱,乃氣虛內(nèi)傷為源。故一診即投補中益氣湯為基,脾胃旺則陰火制,且“脾為腎使”,脾旺則腎安。方中以生黃芪為君,大振中州以制陰火,取東垣善用黃芪之意,黃芪得諸藥則護土之力倍增,諸藥仗黃芪則生化有源;并加瓜蔞、杏仁以開宣肺氣,達邪外導,桔梗是為舟楫之品,有載諸藥上行之能,備化痰開咽之效。三藥開玄,防補壅太過,閉門留寇。納杜仲、桑寄生、熟地黃同補下焦,益腎水以滋相火之能,制賊火上犯;麥冬、五味子配伍黃芪、黨參,取黃芪生脈散之意,諸藥益氣養(yǎng)陰,生精培元,安潛腎府。二診患者胸悶、喘憋好轉(zhuǎn),示藥已中病,故生地黃、熟地黃并用,加桃仁、紅花、瞿麥等補腎祛瘀,雞內(nèi)金運脾消導,意在補中寓運,活化脾腎之樞機;三診患者諸癥均調(diào),陰火已除,百骸得榮,故倍用生黃芪為60 g,意在氣旺消積,扶正固本,達建坤安元之功。

5 結(jié)語

李東垣“陰火理論”認為,脾胃虧虛,元氣損傷,榮精下流,清濁相混,導致陰火上乘,遍焰周身,燔灼無制之象。臨證治療腎癌時,應(yīng)以補脾胃、充元氣為著眼點,脾胃健則清濁分,氣機轉(zhuǎn)樞有度;元氣充則陰火制,癌瘤生化無源。總之,從東垣“陰火”理論角度論治腎癌,可發(fā)現(xiàn)其病因病機、治則治法與臨床用藥均與“陰火”有密切相關(guān)性,具有一定的實踐、研究、探討價值。

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