任明月，鄭宏，2，盧婷婷，2，陸相朋，2，茹麗珂，張諾楠

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

兒童單純性肥胖癥是由于長期能量攝入超過人體的消耗，使體內(nèi)脂肪過度積聚、體質(zhì)量超過參考值范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》顯示，我國17歲以下兒童青少年超重、肥胖率總和接近30%[1]。肥胖對(duì)兒童循環(huán)、內(nèi)分泌、呼吸、神經(jīng)等多系統(tǒng)都會(huì)產(chǎn)生不良影響，并可能誘發(fā)癌癥，嚴(yán)重威脅兒童身心健康，也給社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。該病發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，臨床缺乏靶向治療藥物。根據(jù)課題組前期對(duì)兒童單純性肥胖癥早期證候證素臨床研究結(jié)果顯示，胃強(qiáng)脾滯證為兒童單純性肥胖癥的主要證型。胃強(qiáng)當(dāng)導(dǎo)滯，脾滯當(dāng)運(yùn)脾，筆者提出運(yùn)脾導(dǎo)滯法為兒童單純性肥胖胃強(qiáng)脾滯證的主要治法，為兒童單純性肥胖癥的中醫(yī)干預(yù)提供參考。

1 運(yùn)脾導(dǎo)滯法理論依據(jù)

“運(yùn)脾”一詞，見于張隱庵《本草崇原》，曰：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)[4]?！薄斑\(yùn)”集中了“行、旋、動(dòng)”多種含義，表達(dá)了動(dòng)而不止的具體內(nèi)涵。江育仁教授基于錢乙“脾主困”的學(xué)術(shù)思想提出：“欲健脾者，旨在運(yùn)脾；欲使脾健，則不在補(bǔ)而貴在運(yùn)”，并指出運(yùn)脾法屬于八法中的和法，具有補(bǔ)中寓消，消中有補(bǔ)，補(bǔ)不礙滯，消不傷正的特點(diǎn)[5]。兒童單純性肥胖癥多由飲食不節(jié)、勞逸失度、先天稟賦不足及情志失調(diào)所致，其胃強(qiáng)脾滯證以形體肥胖、多食易饑、倦怠乏力、喜靜少動(dòng)、舌淡、苔薄白或白、脈滑或滑數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。臨證多呈虛實(shí)夾雜之征象，病位主要在脾胃[6]。

《小兒藥證直訣》言：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯?！焙榫傅萚7]通過分析《傷寒論》和《金匱要略》原文及葉天士醫(yī)案提出，“胃強(qiáng)”為胃火熾盛，“脾弱”為脾土不健。生理狀態(tài)下，脾胃互相配合，共奏飲食的攝入、消化、吸收以及代謝功能。單純性肥胖兒童因“胃強(qiáng)”而食欲旺盛，加上小兒先天脾常不足，處于生長發(fā)育的特殊階段，對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)需求迫切，易過食膏脂厚味，中焦壅滯，致使“食飲不消而中滿”(《中藏經(jīng)》)。中滿則脾滯而肥，具體表現(xiàn)為胃腑受納太過，脾滯運(yùn)化不及，飲食水谷積聚胃腸，氣機(jī)阻滯，形成濁氣不降，清氣不升的“胃壅”狀態(tài)?！佰铡痹凇犊滴踝值洹分薪忉尀椤佰辗e(堆積)”。仝小林教授認(rèn)為，“壅源于食，滯源于氣”和“先有胃壅，后有脾滯”[8]。由于胃納太過，脾虛不運(yùn)，飲食水谷無法化生為生命所需的能量，化生痰濕濁瘀，蓄積體內(nèi)而致“脾滯”。汪受傳教授提出，脾喜燥而惡濕，喜運(yùn)而惡滯[9]?！拔港掌眲t三焦氣化不利，痰濕內(nèi)停，膏脂積聚，為肥胖之源[10]。《臨證指南醫(yī)案·脾胃》載：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾以升為健，胃以降為和……脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！辟谛×纸淌谔岢觯骸罢{(diào)脾需啟脾，啟脾當(dāng)導(dǎo)滯運(yùn)脾。導(dǎo)滯者，除油瀉濁也，即是健脾、運(yùn)脾，可選砂仁、陳皮、山楂輩[8]?！惫式Y(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，兒童單純性肥胖胃強(qiáng)脾滯證治療當(dāng)采用消補(bǔ)兼施的運(yùn)脾導(dǎo)滯法。

2 運(yùn)脾導(dǎo)滯以助升降有度

脾胃為后天之本，是機(jī)體氣血生化之源，是人體一身氣機(jī)升降的樞紐。肥則礙胃，甘則滯脾，胃壅脾滯致使脾胃升降功能失衡。脾升胃降功能失常則津液輸布代謝阻滯，聚濕成痰，痰邪釀生濁邪，痰濁內(nèi)盛，精微不用，化為膏脂而肥[11]。正如《幼科發(fā)揮·原病論》所言：“胃者主納受，脾者主運(yùn)化……脾胃虛弱，百病蜂起。”運(yùn)脾導(dǎo)滯法是指消除胃腑壅滯和困遏脾胃的邪氣，以使脾臟恢復(fù)其“運(yùn)精微，化水谷，散精氣”功能，從而維持機(jī)體正常的營養(yǎng)代謝。古代醫(yī)書也有運(yùn)脾以治肥胖的相關(guān)記載，如《丹溪心法》曰：“凡肥人……濕熱，宜蒼術(shù)、茯苓、滑石。凡肥白之人……氣虛，宜二術(shù)、人參、半夏……”

兒童單純性肥胖胃強(qiáng)脾滯證臨證當(dāng)采用運(yùn)脾導(dǎo)滯法，方予半夏瀉心湯加減治療。半夏瀉心湯首見于《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！北痉接尚〔窈鷾撞窈鸀辄S連、干姜為生姜而成，宗升降相因、辛苦相合，首創(chuàng)辛開苦降法，是集辛熱苦寒甘平于一體的經(jīng)典名方[12]。半夏瀉心湯雖是仲景為柴胡湯證誤下?lián)p傷胃陽邪氣入里而致心下痞滿而設(shè)，實(shí)則把握虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、升降失常之病機(jī)便可應(yīng)用于臨床。兒童單純性肥胖胃強(qiáng)脾滯證致使機(jī)體呈“胃壅脾滯”的病理狀態(tài)。脾胃升降失調(diào)，氣聚而痞滿，但滿而不痛，當(dāng)暢達(dá)氣機(jī)，消除痞滿，方予半夏瀉心湯治療[13]。既往研究亦證實(shí)，其屬半夏瀉心湯證[14]。全方運(yùn)脾升清助運(yùn)以消脾滯，辛開苦降導(dǎo)滯以消胃壅，使脾胃功能恢復(fù)正常，膏脂得化。

現(xiàn)代研究表明，半夏瀉心湯中可鑒定出99種化學(xué)成分，包括54個(gè)黃酮類、16個(gè)皂苷類化合物，還有脂肪酸類、酚酸類等其他成分[15]。肥胖與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和脂糖代謝異常相關(guān)[16-20]。研究表明，黃酮類、皂苷類化合物和有機(jī)酸均具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)糖脂的作用[21]。如歸屬于黃酮類的化合物，黃芩苷可通過影響短鏈脂肪酸來調(diào)節(jié)機(jī)體糖脂代謝水平[22]。故臨證給予半夏瀉心湯加減治療既契合單純性肥胖癥胃強(qiáng)脾滯證之病機(jī)，又從現(xiàn)代研究中證實(shí)半夏瀉心湯用于治療肥胖癥的有效性。方中半夏、干姜和胃降逆以化痰降濁；黃芩、黃連抑胃化濕；半夏、干姜、黃芩、黃連四藥合用，辛開苦降以散結(jié)除痞；臨證另加砂仁、大腹皮、黨參、甘草助運(yùn)脾胃，以達(dá)補(bǔ)運(yùn)同舉之功。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，女，10歲7個(gè)月，2021年1月1日初診。以“發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量增長快速1年”為主訴。1年前，家長發(fā)現(xiàn)患兒從新冠疫情居家網(wǎng)絡(luò)上課后，體質(zhì)量增加迅速，近1年體質(zhì)量增加約7.8 kg?？滔掳Y：身高：136 cm，體質(zhì)量：41 kg，體質(zhì)量指數(shù)：22.17 kg ·m-2(肥胖)。多食善饑，二便調(diào)。舌淡胖，舌下絡(luò)瘀，苔白微膩，脈滑。西醫(yī)診斷：肥胖；中醫(yī)診斷：肥胖癥，胃強(qiáng)脾滯證。治當(dāng)運(yùn)脾導(dǎo)滯，抑強(qiáng)扶弱，予半夏瀉心湯加減。處方：黃芩6 g，黃連5 g，姜半夏9 g，干姜6 g，黨參10 g，大腹皮10 g，桃紅10 g，丹參10 g，荷葉10 g，砂仁5 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，囑大便稀時(shí)桃仁減量，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，忌食油膩。

2021年1月16日二診：患兒近兩周納食較前減少，體質(zhì)量下降2 kg，大便稍難，小便正常。舌淡，舌下絡(luò)瘀，苔白，脈滑。身高：136.3 cm，體質(zhì)量：39 kg，體質(zhì)量指數(shù)：20.99 kg ·m-2(超重)。上方去桃紅加炒桃仁10 g，炒決明子10 g，茯苓15 g，伸筋草15 g，黃芪15 g。14劑，煎服方法同前。

2021年2月1日三診：近兩周患兒食量減少，體質(zhì)量較前下降1.9 kg，眠安，偶見腹痛，二便正常。舌淡，苔白膩，脈滑。身高：136.7 cm，體質(zhì)量：37.1 kg，體質(zhì)量指數(shù)：19.85 kg ·m-2(體質(zhì)量正常，但臨近超重范圍)。上方姜半夏調(diào)整為法半夏，去大腹皮、荷葉、伸筋草和桃仁，加薏苡仁15 g，炒山楂10 g，炒枳實(shí)10 g，雞血藤9 g，白術(shù)15 g。14劑，煎服方法同前。

2021年2月24日四診：近3周余患兒食欲控制效可，體質(zhì)量較前減少1.7 kg，偶見干嘔，眠入睡困難，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈緩。身高：136.9 cm，體質(zhì)量：35.4 kg，體質(zhì)量指數(shù)：18.89 kg ·m-2(體質(zhì)量正常)。上方法半夏改為姜半夏，黨參改為太子參，茯苓改為茯神，去干姜、黃芪、雞血藤，加伸筋草15 g，荷葉10 g，14劑，煎服方法同前。

定期電話隨訪，患兒體質(zhì)量指數(shù)處于正常水平，囑調(diào)暢情志，少食油膩、刺激食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

按語：患兒體質(zhì)量增加明顯1年，目前無其他并發(fā)癥，明確兒童單純性肥胖癥診斷。結(jié)合小兒脾常不足、對(duì)飲食營養(yǎng)物質(zhì)需求迫切的生理病理特點(diǎn)，貪食、進(jìn)食量多，運(yùn)動(dòng)量少，患兒舌淡胖，苔白膩，脈滑，四診合參辨證為“胃強(qiáng)脾滯證”，治以運(yùn)脾導(dǎo)滯、抑強(qiáng)扶弱為原則，給予半夏瀉心湯加減治療?！杜R證指南醫(yī)案》云：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱。宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要?！狈街邪胂摹⒏山?、黃芩、黃連共用，辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī)，平調(diào)寒熱，散結(jié)除痞；半夏、干姜和胃降逆以化痰降濁；黃芩、黃連性味苦寒以抑“胃強(qiáng)”，還可清熱燥濕以化痰濁；砂仁、大腹皮行氣導(dǎo)滯，運(yùn)脾降濁。黨參、甘草和荷葉以益氣健脾，助運(yùn)脾胃以化濕，與砂仁、大腹皮共用以達(dá)補(bǔ)運(yùn)同舉之功；桃紅、丹參清熱平肝，活血通絡(luò)。全方寒熱并用以和其陰陽，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，消補(bǔ)兼施以顧其虛實(shí)，故運(yùn)脾導(dǎo)滯，抑強(qiáng)扶弱，升清降濁，使脾健則升降相因，氣暢則土運(yùn)不壅，膏脂不滯。

二診時(shí)患兒體質(zhì)量減輕明顯，舌淡，舌下絡(luò)瘀，苔白，脈滑，大便稍難，小便正常?？紤]患兒大便難，且處于生長發(fā)育階段，故桃紅改為桃仁，加炒決明子以通便；加茯苓、伸筋草和黃芪以健脾益氣，伸筋活絡(luò)以助生長。

三診患兒體質(zhì)量正常，但臨近超重范圍臨界點(diǎn)，偶見腹痛，二便調(diào)，舌淡，苔白膩，脈滑。姜半夏改為法半夏以和胃祛濕；去大腹皮、荷葉和桃仁，加薏苡仁、炒山楂、炒枳實(shí)和白術(shù)共奏醒脾運(yùn)脾、降脂利濕之功。

四診患兒體質(zhì)量正常，食欲控制可，偶見干嘔，入睡困難，舌淡，苔薄白，脈緩，二便調(diào)。法半夏改為姜半夏以和胃降逆止嘔；去干姜、黃芪、茯苓、雞血藤，加荷葉鞏固療效；茯苓改茯神利濕健脾，寧心助睡眠；黨參改為太子參，加伸筋草益氣健脾，伸筋活絡(luò)以助長。

定期電話隨訪1年，患兒體質(zhì)量指數(shù)均在同年齡同性別兒童體質(zhì)量指數(shù)正常值范圍，未見肥胖病情復(fù)發(fā)跡象。本案緊扣兒童單純性肥胖癥虛實(shí)夾雜之病機(jī)，把握胃強(qiáng)脾滯證脾胃升降功能失司的病機(jī)關(guān)鍵，運(yùn)脾導(dǎo)滯，抑強(qiáng)扶弱，標(biāo)本兼顧，用之得益，效如桴鼓。