劉怡，張淼，嚴(yán)宗輝

1.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院眼科，廣東深圳 518040；2.暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院，廣東深圳 518040

眼內(nèi)屈光手術(shù)典型術(shù)式為有晶狀體眼后房型人工晶狀體（posterior chamber phakic implantable collamer lens，ICL）植入術(shù)，因其具備安全性、可逆性、穩(wěn)定性、高度可預(yù)測性、良好的視覺質(zhì)量等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床。拱高是指ICL 晶體光學(xué)區(qū)后表面中央至自然晶狀體前表面的垂直距離，是評價ICL植入術(shù)后安全性的重要指標(biāo)之一。理想的拱高范圍是250～750μm，研究表明，拱高過低會導(dǎo)致ICL 晶體與自然晶狀體機(jī)械接觸，ICL 晶體與自然晶狀體之間房水流通受阻，引起晶狀體前囊下渾濁導(dǎo)致白內(nèi)障[1]；而拱高過高可能會導(dǎo)致ICL 晶體與虹膜機(jī)械摩擦，引起虹膜色素播散、瞳孔阻滯、房角狹窄或關(guān)閉，導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼[2]。臨床上大部分患者術(shù)后可以獲得理想的拱高，然而仍有少部分患者因術(shù)后拱高異常需行二次手術(shù)。本文將對ICL 植入術(shù)后拱高的變化及影響因素進(jìn)行系統(tǒng)分析。

1 ICL 術(shù)后拱高的安全范圍

Gonvers 等[3]進(jìn)行一項(xiàng)長達(dá)平均為21.8 個月的前瞻性研究，共納入植入型號為ICL V3 或V4 的中高度近視患者75 眼，其中20 眼出現(xiàn)前囊下白內(nèi)障（anterior subcapsular cataract，ASCC），其中央拱高均≤90μm，研究者提出當(dāng)中央拱高>90μm 時可以保護(hù)自然晶狀體發(fā)生ASCC，且建議安全的中央拱高下限為150μm，以避免ICL 晶體與自然晶狀體接觸。Schmidinger 等[4]對植入V4 晶體及更早型晶體的患者128 眼進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)22 眼出現(xiàn)ASCC，其平均拱高為（216±104）μm。該研究指出拱高每年平均下降約28μm，晶狀體平均每年增厚約20μm，與拱高下降幅度相似，因此建議中央拱高應(yīng)>230μm。另一項(xiàng)研究認(rèn)為安全的拱高范圍為100～1000μm[5]。Rayner 等[6]建議拱高下限為50μm（僅有可見的間隙），而拱高無特定的上限，只要前房角的結(jié)構(gòu)和功能保持正常即可。Guber 等[1]對行ICL V4 植入術(shù)的患者133 只眼進(jìn)行長達(dá)10 年的隨訪研究，認(rèn)為中央拱高隨著時間的推移逐漸下降，為保持足夠的中央拱高至10 年以上，術(shù)后初始中央拱高應(yīng)大于550μm。由此可見，既往研究對拱高的安全范圍存在較大差異，但大部分研究認(rèn)為理想的拱高范圍為250～750μm，為避免術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，在ICL晶體與自然晶狀體不接觸的前提下，拱高的下限應(yīng)為50μm；在前房角的結(jié)構(gòu)和功能均正常的前提下，無特定的上限。在臨床工作中，對于術(shù)后拱高過高或過低的患者，僅有少部分因拱高異常出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，說明拱高異常只是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。當(dāng)術(shù)后拱高超出安全范圍時，可持續(xù)性觀察拱高的動態(tài)變化，結(jié)合患者自身眼部結(jié)構(gòu)及功能是否改變來評估發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，盡量避免二次手術(shù)對患者造成進(jìn)一步損傷。

2 測量儀器對術(shù)后拱高的影響

不同儀器測量拱高的數(shù)值將產(chǎn)生一定差異，臨床上測量術(shù)后中央拱高常用的方法主要有超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）、三維眼前節(jié)全景分析儀（Pentacam 角膜地形圖）和眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）。UBM 利用超高頻超聲獲得高分辨率的圖像，可清晰顯示眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，充分顯示人工晶體與自然晶狀體之間的距離，但UBM 是接觸性檢查，存在損傷角膜上皮、感染等風(fēng)險，不適用于術(shù)后早期檢查。Pentacam和 AS-OCT 均為非接觸式檢查。Pentacam 采用Scheimpflug 技術(shù)進(jìn)行斷層掃描和三維分析，可測量眼前節(jié)組織及術(shù)后拱高的相關(guān)數(shù)值；AS-OCT 主要運(yùn)用840nm 低相干光學(xué)斷層掃描技術(shù)獲取橫斷面圖像，其分辨率高達(dá)5μm，可以清晰顯示眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)測量術(shù)后拱高，具有操作簡便、成像速度快等顯著特點(diǎn)。Wan 等[7]認(rèn)為，上述3 種測量方法可重復(fù)性強(qiáng)，AS-OCT 的測量的拱高值顯著高于UBM，而Pentacam 測量拱高的值顯著低于UBM。董晶等[8]提出術(shù)后拱高是一個動態(tài)變化的范圍，證實(shí)使用Pentacam 測量出的拱高偏低，相當(dāng)于強(qiáng)光下的拱高，使用前節(jié)OCT 測量出的拱高與自然狀態(tài)下的拱高接近。因此，當(dāng)術(shù)后拱高偏低時，應(yīng)選擇Pentacam 測量的結(jié)果，以保證ICL 晶體在強(qiáng)光下不與自然晶狀體接觸，避免形成ASCC；對于術(shù)后拱高偏高的患者，應(yīng)參考前節(jié)OCT 測量的拱高值，以確保在較高的拱高下房角保持開放，避免導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼。

3 拱高的變化

關(guān)于拱高的早期變化，Chen等[9]對38眼植入ICL V4 和39 眼植入ICL V4c 人工晶體的患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)與術(shù)后1d 比較，術(shù)后1 周和術(shù)后1 個月的拱高均上升，植入ICL V4 和ICL V4c 兩組不同型號在相同時間點(diǎn)之間拱高無明顯差異。關(guān)于拱高的中期變化，徐婧等[10]認(rèn)為，拱高在1 年內(nèi)隨時間推移呈逐漸下降趨勢。關(guān)于拱高的長期變化，Alfonso等[11]對于植入ICL V4 患者964 眼進(jìn)行73 個月的隨訪顯示，拱高隨著時間推移持續(xù)性下降，在前6 個月內(nèi)下降幅度最大，其下降幅度隨時間推移逐漸減緩，36 個月之后拱高趨于平穩(wěn)，每月平均下降約2μm，且認(rèn)為術(shù)后初始拱高越大，隨時間下降幅度越明顯。Chen 等[12]對植入ICL V4c 患者83 眼進(jìn)行長達(dá)5 年隨訪發(fā)現(xiàn)，拱高在術(shù)后5 年內(nèi)呈現(xiàn)下降趨勢，平均速率約20μm/年。Moya 等[13]對植入ICL V3 或ICL V4 的患者144 眼進(jìn)行12 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，ICL術(shù)后中央拱高從術(shù)后第1 天（444±20）μm 下降至12年后的（272±157）μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目前對于拱高變化的機(jī)制尚無明確定論，早期拱高增加可能與黏彈劑清除不徹底和散瞳藥物影響相關(guān)。術(shù)后中長期拱高呈下降趨勢可能是因?yàn)镮CL 晶體相對位置的改變，術(shù)后早期ICL 晶體的襻可能由睫狀體支撐而不在睫狀溝內(nèi)，隨著時間增加瞳孔不斷發(fā)生調(diào)節(jié)，使ICL 晶體逐漸固定于睫狀溝之間，引起拱高下降；另一種原因可能是前房深度隨年齡的增長而降低，自然晶狀體厚度隨年齡增加逐漸增厚，使ICL 晶體推向前房，造成拱高下降。拱高的變化機(jī)制可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，其具體變化機(jī)制有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證?？傮w而言，ICL 術(shù)后拱高隨著時間的延長呈現(xiàn)下降的趨勢，術(shù)后時間越長，拱高變化幅度越小，并逐漸趨于平穩(wěn)。各研究者術(shù)后隨訪中未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，仍需更長期的隨訪來驗(yàn)證術(shù)后拱高變化的安全性和穩(wěn)定性。

4 ICL 術(shù)后拱高的影響因素

4.1 ICL 直徑

ICL 直徑是評價ICL 術(shù)后拱高大小的關(guān)鍵因素。當(dāng)選擇的ICL 直徑越大，術(shù)后拱高越高，反之選擇的ICL 直徑越小，術(shù)后拱高越低。目前新型帶中央孔型的ICL 直徑大小為12.1、12.6、13.2 和13.7mm。傳統(tǒng)方法選擇ICL 尺寸是通過按照STAAR 公司推薦使用的白到白距離（white-to-white，WTW）和前房深度（anterior chamber depth，ACD）共同決定。Nakamura 等[14]在ICL 植入術(shù)前使用AS-OCT 測量晶狀體矢高（crystalline lens rise，CLR）、前方寬度（anterior chamber width，ACW）等眼前節(jié)參數(shù)。ACW 定義為鼻側(cè)和顳側(cè)鞏膜突之間的距離；CLR 定義為晶狀體前表面與角隱窩線連線的垂直距離。此項(xiàng)研究以最佳ICL 尺寸為因變量進(jìn)行逐步多元回歸分析得到NK 公式，并對植入ICL 的35 眼進(jìn)行NK公式驗(yàn)證，認(rèn)為NK 公式預(yù)測拱高的精確度高于STAAR 推薦的傳統(tǒng)公式。Igarashi 等[15]使用AS-OCT測量角到角距離（angle-to-angle，ATA）和白到白距離（white-to-white，WTW）等眼前節(jié)參數(shù)，提出KS公式，認(rèn)為KS 公式可以預(yù)測大部分ICL 術(shù)后拱高。厲斌等[16]發(fā)現(xiàn)CASIA OCT 的NK 公式可以相對準(zhǔn)確地預(yù)測術(shù)后拱高實(shí)際值。同樣的測量方法，不同的計(jì)算公式推薦選擇的ICL 尺寸不同，導(dǎo)致術(shù)后拱高存在差異，綜合各研究發(fā)現(xiàn)由NK 公式選擇的ICL尺寸得到的術(shù)后拱高精確性更高。

4.2 前房深度

前房深度是ICL 術(shù)后拱高的獨(dú)立影響因素，與術(shù)后拱高呈正相關(guān)。郭慧青等[17]對ICL 植入術(shù)后患者進(jìn)行6 個月的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前測量的前房深度每變化1mm，可使拱高發(fā)生16μm 的變化；術(shù)前測量的WTW 每改變1mm，可使拱高產(chǎn)生0.238mm的變化。鄒泉等[18]發(fā)現(xiàn)術(shù)后患眼的拱高與前房深度呈正相關(guān)。Qi 等[19]研究發(fā)現(xiàn)前房深度<3.1mm 且晶狀體矢高<5.1mm 的患者術(shù)后拱高顯著減少（P<0.001）。

4.3 晶狀體矢高

晶狀體矢高是指水平虹膜角膜夾角連線與晶狀體前頂點(diǎn)間的垂直距離。王靜等[20]對植入ICL V4c患者80 眼研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體矢高和術(shù)后拱高呈明顯的負(fù)相關(guān)，結(jié)合晶狀體矢高選擇晶狀體矢高尺寸有助于獲得合適的拱高。Cerpa 等[21]對260 例患者進(jìn)行研究，提出較高的晶狀體矢高是發(fā)生低拱高的主要危險因素?；贏S-OCT 成像的兩個拱高預(yù)測公式預(yù)測晶狀體矢高每增加 100μm，拱高將減少37～40μm[14-22]。綜上，晶狀體矢高與術(shù)后拱高呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

4.4 睫狀溝直徑

睫狀溝直徑（sulcus to sulcus，STS）是指兩側(cè)睫狀溝之間的水平間距，通常使用UBM 測量2 次以上取其平均值，植入的ICL 晶體位于虹膜與自然晶狀體之間，其兩端的襻固定于睫狀溝內(nèi)，以維持ICL晶體在眼內(nèi)的穩(wěn)定性。Lim 等[23]對植入ICL 晶體的患者129 眼進(jìn)行逐步多元回歸分析，并預(yù)測術(shù)后拱高（mm）=497.63×（ICL 直徑-STS）+202.66×ICL直徑-10.03×年齡（歲）+30.14×K（D）-2997.73，其中K 值為平均角膜曲率。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為睫狀溝為豎橢圓結(jié)構(gòu)，垂直睫狀溝直徑明顯大于水平睫狀溝直徑[18]。睫狀溝的特殊結(jié)構(gòu)有助于指導(dǎo)行ICL 植入術(shù)時調(diào)整ICL 晶體，放置于睫狀溝之間，當(dāng)術(shù)后拱高過高或過低時，可根據(jù)睫狀溝直徑的不同對ICL 晶體進(jìn)行位置的調(diào)整，避免二期行ICL 晶體置換術(shù)。

4.5 角到角距離

角到角距離是指水平位前房角間的距離，王曉瑛等[24]研究發(fā)現(xiàn)，使用 Visante OCT 測量的角到角距離比IOL Master 測量的WTW 大（0.21±0.19）mm，在測量眼前段結(jié)構(gòu)時，應(yīng)用Visante OCT 相比IOL Master 更安全、更簡單、可靠性更好。Igarashi 等[15]認(rèn)為，相對于傳統(tǒng)的白到白距離而言，AS-OCT 測量的ATA是計(jì)算ICL尺寸的一個更好的參數(shù)，認(rèn)為ATA是術(shù)后拱高的更重要預(yù)測因子。

綜上所述，ICL 術(shù)后拱高隨著時間的延長呈現(xiàn)下降的趨勢，早期拱高先升高后下降；中期拱高呈下降趨勢；長期拱高呈現(xiàn)輕微下降趨勢，逐漸趨于平穩(wěn)。但是目前拱高變化的具體機(jī)制仍不明確，有待進(jìn)一步研究。同一患者選擇不同的儀器測量出的拱高大小存在差別，3 種常用測量方式得出的術(shù)后拱高值比較：AS-OCT>UBM>Pentacam，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際拱高情況選擇合適的測量儀器，拱高偏低者應(yīng)選擇Pentacam 測量，拱高偏高者應(yīng)參考前節(jié)OCT 測量。多種因素共同影響ICL 術(shù)后拱高的大小，其中決定性因素是ICL 直徑和前房深度。ICL 直徑的選擇除了依據(jù)WTW 和前房深度之外，還有必要參考STS、CLR 和ATA 等參數(shù)，術(shù)前精準(zhǔn)測量各項(xiàng)眼前節(jié)參數(shù)至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)綜合參考多因素選擇合適的ICL 直徑，以獲得理想的拱高，避免術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。