張麗虹 王正梅 馬子蘭

家庭醫(yī)生簽約是一項(xiàng)以家庭組成人員為中心、維護(hù)家庭組成人員的身體及心理健康、推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生及人力資源的下沉，從而建立起居民健康“守門(mén)人”制度，使居民在衛(wèi)生領(lǐng)域中的獲得感和幸福感得到有效提升。此外，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面，我國(guó)隨著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也面臨著相當(dāng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，如人口老齡化和慢性病發(fā)病率高，以大型醫(yī)院為核心的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系不能滿足居民長(zhǎng)期持續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)需求。因此，基于博弈論視角下研究家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，一方面可以為進(jìn)一步推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供理論和政策依據(jù)，另一方面可以為分級(jí)診療制度的進(jìn)一步創(chuàng)建奠定相應(yīng)的基礎(chǔ)，在改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制方面也有著重要意義。

1 銀川市基本衛(wèi)生情況概述

根據(jù)2017年5月銀川市政府印發(fā)的《銀川市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》（銀政辦發(fā)〔2017〕89 號(hào)），可以明確銀川市轄區(qū)內(nèi)的常住居民即居住半年以上的居民為家庭醫(yī)生簽約對(duì)象。2019年銀川市有1 194 個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、17 216 張床位、32 706 位衛(wèi)生人員、26 726 位衛(wèi)生技術(shù)人員。截至2019年5月31日銀川市轄區(qū)內(nèi)常住居民簽約率1.64%，兒童簽約率3.95%，老年人簽約率 3.79%，孕產(chǎn)婦簽約率為3.78%，同時(shí)銀川市轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病等慢性疾病患者的簽約率是5.46%。截至2021年5月，銀川市已成立362 個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共有67.81 萬(wàn)常住人群簽約，簽約率達(dá)32%，其中，重點(diǎn)人群的簽約率為70%，共有37.92 萬(wàn)人。

2 家庭醫(yī)生簽約主要利益相關(guān)者

利益相關(guān)者：是指完成一個(gè)項(xiàng)目或目的時(shí)能夠?qū)ζ涫┘佑绊懙乃袀€(gè)人、群體和組織。利益相關(guān)者分析；是指為了得出解決某事件中所存在問(wèn)題的策略和結(jié)論，需要對(duì)此事件建立利益相關(guān)者，并分析討論得出該事件的主要利益相關(guān)者，然后對(duì)該事件的主要利益相關(guān)者自身及相互之間進(jìn)行責(zé)任明確以及優(yōu)劣勢(shì)分析的一種方法。

在家庭醫(yī)生簽約中涉及的利益相關(guān)者包括衛(wèi)生政策的制定者衛(wèi)生行政部門(mén)、政策的執(zhí)行者基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的受益者居民以及第三方機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2.1 衛(wèi)生行政部門(mén)

作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的制定者之一的衛(wèi)生行政部門(mén)，與其他利益相關(guān)者有著很大的聯(lián)系，在其中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，引導(dǎo)著其他利益相關(guān)者之間的密切合作。謝春艷等[1]在家庭醫(yī)生簽約管理方面的研究中得出家庭醫(yī)生簽約的相關(guān)法律制度頂層設(shè)計(jì)和配套產(chǎn)業(yè)政策的支撐不是很樂(lè)觀，以至于簽約服務(wù)的推進(jìn)工作難以與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)。這使得政策推行的阻力會(huì)有所增加，如在提出相應(yīng)政策時(shí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該對(duì)政策安排要有更高的請(qǐng)求。在簽約家庭醫(yī)生時(shí)，居民并沒(méi)有意愿選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，而且當(dāng)前沒(méi)有一項(xiàng)醫(yī)保政策對(duì)居民進(jìn)行強(qiáng)制要求，加之人民群眾陳舊的就醫(yī)觀念及在家庭醫(yī)生服務(wù)方面的認(rèn)知度和接受度不是很樂(lè)觀[2]，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)前進(jìn)的腳步受到一定的阻礙。因此，需要醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)在制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策時(shí)，建立科學(xué)合理的資金保障、人力資源保障和政策支持，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行一定的整合，并且使醫(yī)療服務(wù)功能不斷優(yōu)化。

2.2 基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)影響著家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)服務(wù)的供給質(zhì)量和水平，并且其在簽約服務(wù)中擔(dān)任著簽約的提供方。王世長(zhǎng)等[3]經(jīng)過(guò)一定的探討認(rèn)為以簽約的方式可以構(gòu)建居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間健康穩(wěn)定的契約關(guān)系，從而獲得更有力度的財(cái)政支持，在經(jīng)濟(jì)效益方面得到更進(jìn)一步的提高。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，不僅需要維持原有工作體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)又承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的職責(zé)，因此在人力、物力、財(cái)力方面需要加大投入，在“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”的創(chuàng)建方面需符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，進(jìn)而提高團(tuán)隊(duì)服務(wù)的能力，方能使得居民對(duì)簽約服務(wù)更有信心，簽約意愿進(jìn)而也會(huì)有進(jìn)一步的提高，使得健康穩(wěn)定的醫(yī)療衛(wèi)生合作關(guān)系更容易建立。

2.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)這個(gè)平臺(tái)，在簽約過(guò)程中一方面可以建立起居民與基層醫(yī)務(wù)人員之間穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，另外一方面可最大程度發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，在激活簽約服務(wù)活力的同時(shí)又能轉(zhuǎn)變以往的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，其中基層醫(yī)務(wù)人員在簽約之前是通過(guò)一定的培訓(xùn)組成專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，進(jìn)而和居民進(jìn)行簽約。相較于傳統(tǒng)模式下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)勞動(dòng)力的付出及成本的耗費(fèi)量都會(huì)明顯增多，由于現(xiàn)階段激勵(lì)機(jī)制合理化的建立比較缺乏，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出與實(shí)際收入有很大的差距，使全科醫(yī)生對(duì)工作原有的積極性受挫。家庭醫(yī)生制度背后，責(zé)任機(jī)制的健全相對(duì)缺乏，使醫(yī)生在工作時(shí)業(yè)務(wù)量和工作壓力會(huì)有明顯的增大，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在的概率會(huì)明顯提升，當(dāng)有問(wèn)題發(fā)生時(shí)，醫(yī)生必定會(huì)獨(dú)立承擔(dān)一些相應(yīng)的責(zé)任，從而使得醫(yī)務(wù)人員的安全感明顯降低，做事的風(fēng)格也會(huì)向保守逐漸趨近，這些表現(xiàn)都是因在家庭醫(yī)生制度中政府沒(méi)有出臺(tái)完善的相關(guān)政策所致[4]。

2.4 居民

居民如果選擇簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，則在簽約服務(wù)過(guò)程中對(duì)醫(yī)生及醫(yī)療服務(wù)的選擇方面具有一定的主動(dòng)權(quán)。同時(shí)，通過(guò)簽約服務(wù)可以使家庭醫(yī)生對(duì)居民的身心健康狀況更熟悉，有利于居民獲得可及、高效便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。然而，在這項(xiàng)服務(wù)的推進(jìn)過(guò)程中，經(jīng)常存在居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率低的情況，使得該項(xiàng)政策在實(shí)際推行過(guò)程中受到了限制。其次，信息不對(duì)稱的問(wèn)題同樣出現(xiàn)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，居民在簽約服務(wù)的認(rèn)知方面不一定完全，家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)水平并不感到信任等，從而會(huì)使簽約率低下。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中居民充當(dāng)受益者和消費(fèi)者的角色，居民參與簽約服務(wù)的最大意愿是為了獲得高質(zhì)量的服務(wù)。

2.5 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中發(fā)揮基礎(chǔ)性輔助作用的機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)采取不同措施以增強(qiáng)居民的簽約意愿，從而提高簽約率，例如居民在基層就診時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例比在三甲醫(yī)院就診時(shí)報(bào)銷比例高以及轉(zhuǎn)診住院患者在符合相應(yīng)的規(guī)定時(shí)可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)計(jì)算起付線等。但是，居民對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷的認(rèn)知水平、價(jià)值觀以及需求服務(wù)質(zhì)量上存在著一定的差異，導(dǎo)致其簽約的積極性并不是很高，混淆了對(duì)簽約服務(wù)責(zé)任的認(rèn)知，只是片面地理解簽約可以帶來(lái)報(bào)銷，而不是正確理解簽約服務(wù)。

3 博弈論模型

3.1 博弈論

博弈論可分為合作博弈理論和非合作博弈理論。前者主要強(qiáng)調(diào)的是團(tuán)體理性；而后者主要研究人們?cè)诶嫦嗷ビ绊懙木謩?shì)中如何選擇策略使得自己的收益最大，即策略選擇問(wèn)題強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人理性。目前經(jīng)濟(jì)學(xué)家談的博弈論主要指的是非合作博弈，也就是各方在給定的約束條件下如何追求各自利益最大化最后達(dá)到力量均衡[5]。

3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與居民的博弈

在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與居民的博弈矩陣中，假設(shè)居民在履行簽約服務(wù)的條件下，利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)后所支付的成本為C，獲得的收益用E表示；假設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在提供報(bào)銷的條件下所獲得的效用為B，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所報(bào)銷的費(fèi)用為Q，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在不提供報(bào)銷的條件下所獲得的效用為b，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在不報(bào)銷的條件下所投入的成本為q，并且醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇報(bào)銷時(shí)可以獲得額外的收益為P（主要為政府補(bǔ)貼）。

3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與居民博弈的均衡分析

利用劃線法對(duì)其進(jìn)行比較，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在選擇報(bào)銷時(shí)，居民選擇簽約所獲得的收益為E+Q-C，使其與不簽約時(shí)的－C進(jìn)行比較，一定有E+Q-C＞-C，即只要居民簽約后所獲得的收益為正，則一定有上述結(jié)論。這一結(jié)果是確定的，履行簽約之后居民的收益明顯增加。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇不報(bào)銷的情況下，居民履行簽約同樣可以獲得一定的收益，即E-C＞-C。當(dāng)居民選擇簽約的情況下，很明顯，B＞b，q＞Q，以及P＞0 的前提條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)選擇報(bào)銷，此時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅可以獲得大于不報(bào)銷時(shí)的收益，甚至?xí)幸恍┢渌~外收益。所以最后的納什均衡決策為：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，居民（報(bào)銷，簽約）。即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇報(bào)銷，居民選擇簽約。

3.4 衛(wèi)生行政部門(mén)與家庭醫(yī)生的博弈

在衛(wèi)生行政部門(mén)與家庭醫(yī)生的博弈矩陣中，由于衛(wèi)生行政部門(mén)是相關(guān)政策的制定者以及監(jiān)督方，因此，衛(wèi)生行政部門(mén)可以選擇注重補(bǔ)貼與不注重補(bǔ)貼。若衛(wèi)生行政部門(mén)注重補(bǔ)貼，家庭醫(yī)生選擇提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，則體現(xiàn)政策執(zhí)行的正效果，假設(shè)補(bǔ)貼的費(fèi)用f表示；家庭醫(yī)生在衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行補(bǔ)貼之后提升的服務(wù)質(zhì)量為F；則F＞f＞0。家庭醫(yī)生在看到衛(wèi)生行政部門(mén)的行為后，提供高質(zhì)量的服務(wù)或低質(zhì)量的服務(wù)相應(yīng)地就成為了家庭醫(yī)生的選擇。當(dāng)提供高質(zhì)量服務(wù)被其選擇時(shí)，那么h就會(huì)是其所需要支付的成本，H為家庭醫(yī)生在提供高質(zhì)量服務(wù)后所獲得的效用，其中包括獎(jiǎng)金、評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)、晉升等；家庭醫(yī)生選擇提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)所獲得效用大于所支付的成本，則H＞h＞0。

3.5 衛(wèi)生行政部門(mén)與家庭醫(yī)生博弈的均衡分析

在此博弈中存在兩個(gè)博弈均衡點(diǎn)，即（注重補(bǔ)貼，高質(zhì)量服務(wù)）、（不注重補(bǔ)貼，低質(zhì)量服務(wù)）。如果衛(wèi)生行政部門(mén)注重補(bǔ)貼，則最優(yōu)戰(zhàn)略是家庭醫(yī)生為居民提供高質(zhì)量服務(wù)，對(duì)于家庭醫(yī)生來(lái)說(shuō)如果衛(wèi)生行政部門(mén)注重補(bǔ)貼，則在提供高質(zhì)量服務(wù)的前提下，不僅可以獲得與實(shí)際所提供的醫(yī)療服務(wù)相匹配的薪資待遇，而且還有職位晉升、獎(jiǎng)金等福利待遇，相比于家庭醫(yī)生為提供高質(zhì)量的服務(wù)所支付的成本h，其所獲得效用H是高于成本h的，所以（注重補(bǔ)貼，高質(zhì)量服務(wù)）是一個(gè)納什均衡。如果衛(wèi)生行政部門(mén)不注重補(bǔ)貼，則家庭醫(yī)生的最優(yōu)策略是提供低質(zhì)量的服務(wù)，在此情況下，家庭醫(yī)生無(wú)論提供的是高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)還是提供低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，所獲得的薪資待遇是一定的，不僅缺乏相關(guān)的激勵(lì)手段促使家庭醫(yī)生為居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，還需要家庭醫(yī)生為此付出額外的成本，從而使得家庭醫(yī)生在選擇時(shí)只能提供低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。因此，在（不注重補(bǔ)貼，低質(zhì)量服務(wù)）處也達(dá)到了均衡。對(duì)此博弈模型進(jìn)行優(yōu)劣選擇，對(duì)于衛(wèi)生行政部門(mén)“不注重補(bǔ)貼”是較劣的策略，衛(wèi)生行政部門(mén)為積極促進(jìn)分級(jí)診療的發(fā)展，家庭醫(yī)生簽約成為現(xiàn)如今的重要抓手，因此，衛(wèi)生行政部門(mén)為調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的工作積極性，重視家庭醫(yī)生的需求，所以相較于（不注重補(bǔ)貼，低質(zhì)量服務(wù)），（注重補(bǔ)貼，高質(zhì)量服務(wù)）在最終博弈中成了最優(yōu)策略。

4 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居民的博弈

在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的前提下，假設(shè)其所獲得的基本效用為K，付出的額外成本為n，所獲得的額外的效用（主要為社會(huì)效用）為x。居民在觀察到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為之后，可以選擇簽約或不簽約，假設(shè)居民獲得的基本醫(yī)療服務(wù)效用為L(zhǎng)，居民所支付的基本公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用為M，居民選擇簽約所支付的額外醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用為m（簽約費(fèi)），居民在選擇簽約后所獲得的額外效用為字母l。

在此博弈中，當(dāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，居民選擇簽約所獲得的效用為L(zhǎng)+l-M-m，使其與不簽約時(shí)的L-M進(jìn)行比較，一定有L+l-M-m＞L-M，履行簽約之后居民會(huì)獲得一定的額外效用，相較于選擇提供低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)時(shí)會(huì)有大幅度的增加。當(dāng)居民選擇簽約的情況下，很明顯，K+x-n＞K-n，對(duì)于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，其最佳選擇是提供高質(zhì)量的服務(wù)，此時(shí)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅可以獲得大于提供低質(zhì)量服務(wù)時(shí)所獲得的基本效用，甚至可以獲得除此之外的額外效用。所以最后的納什均衡決策為：基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，居民（高質(zhì)量服務(wù)，簽約）。

5 優(yōu)化策略

在上述對(duì)家庭醫(yī)生簽約主體分析的基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與居民、衛(wèi)生行政部門(mén)與家庭醫(yī)生、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居民之間的博弈模型。并對(duì)這三個(gè)模型進(jìn)行相關(guān)分析后得出了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與居民、衛(wèi)生行政部門(mén)與家庭醫(yī)生、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居民之間的博弈模型的均衡點(diǎn)，從而針對(duì)家庭醫(yī)生簽約中的關(guān)鍵角色提出了相應(yīng)的優(yōu)化策略。

5.1 衛(wèi)生行政部門(mén)

基于以上的衛(wèi)生行政部門(mén)與家庭醫(yī)生之間博弈分析結(jié)果，加大政府財(cái)政投入是調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)積極性的有效激勵(lì)措施。衛(wèi)生行政部門(mén)要積極協(xié)調(diào)發(fā)展相關(guān)政府部門(mén)制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的保障措施。簽約服務(wù)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)需要科學(xué)合理地確定，衛(wèi)生行政部門(mén)要構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)基金和簽約方三方一起分擔(dān)機(jī)制。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制需要進(jìn)行一定的完善，創(chuàng)建能使家庭醫(yī)生服務(wù)價(jià)值特征可以體現(xiàn)出來(lái)的合理績(jī)效考核體系，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)的積極性，同時(shí)創(chuàng)建的績(jī)效考核指標(biāo)既要能反映家庭醫(yī)生的實(shí)際工作量，又能使居民的滿意度及家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量得到相應(yīng)的改善。并且應(yīng)該對(duì)工資總量、收支結(jié)余、政府補(bǔ)償、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、公共衛(wèi)生服務(wù)基金及有償服務(wù)基金配置進(jìn)行相應(yīng)的完善。

5.2 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

家庭醫(yī)生簽約不僅僅需要醫(yī)生及有關(guān)政府部門(mén)做出努力，同時(shí)作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施的基礎(chǔ)平臺(tái)，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)采取多方面的措施促進(jìn)簽約服務(wù)的有效推進(jìn)。在家庭醫(yī)生隊(duì)伍的人才選拔中，需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)選，如應(yīng)選擇專業(yè)技能強(qiáng)并具有一定群眾基礎(chǔ)的全科醫(yī)生、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員。與此同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大醫(yī)院要定期派專家下基層，通過(guò)駐點(diǎn)服務(wù)、會(huì)診、帶教等方式，幫助基層提升醫(yī)療技術(shù)水平[6]。同時(shí)為保證簽約服務(wù)實(shí)施的效率，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步健全對(duì)家庭醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，基于上述博弈模型的分析可知家庭醫(yī)生提供高質(zhì)量的服務(wù)可促進(jìn)居民簽約意愿的提高，而為促進(jìn)家庭醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)從事件的本質(zhì)出發(fā)，將家庭醫(yī)生的績(jī)效評(píng)級(jí)與簽約居民的醫(yī)療服務(wù)使用情況、醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、居民滿意度等相關(guān)結(jié)果相關(guān)聯(lián)的同時(shí)，采取多方福利政策。

5.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)

家庭醫(yī)生在家庭醫(yī)生簽約中起到至關(guān)重要的作用，因此，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為家庭醫(yī)生簽約的關(guān)鍵利益相關(guān)者，首先要具備主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，通過(guò)參加相關(guān)培訓(xùn)來(lái)提升專業(yè)水平，為居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生根據(jù)簽訂的協(xié)議為其提供服務(wù)，使居民的基本的醫(yī)療需求得到相應(yīng)的滿足，獲得廣大居民對(duì)專業(yè)水平的認(rèn)可[7]。其次社區(qū)居民對(duì)于家庭簽約服務(wù)不了解、不熟悉，以至于簽約率不高，使居民的健康狀況沒(méi)有讓家庭醫(yī)生有相當(dāng)全面的了解，因此應(yīng)加大在社區(qū)內(nèi)的宣傳力度。

5.4 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在家庭醫(yī)生簽約中發(fā)揮著重要作用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)將家庭醫(yī)生依據(jù)簽訂的合約為居民提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)，使家庭醫(yī)生占據(jù)就診費(fèi)用方面的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)醫(yī)?；饒?bào)銷差異化策略等優(yōu)惠措施引導(dǎo)居民將首診醫(yī)院積極向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變。同時(shí)為防止衛(wèi)生技術(shù)人員在簽約服務(wù)實(shí)施的過(guò)程中的道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門(mén)診按人頭付費(fèi)的支付方式等相關(guān)措施，以推動(dòng)家庭醫(yī)生提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

5.5 居民

家庭醫(yī)生服務(wù)模式是不同于傳統(tǒng)的就診方式，并且過(guò)去看病的傳統(tǒng)做法在家庭醫(yī)生服務(wù)模式中得到了相應(yīng)的改變，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣下，家庭醫(yī)生主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)成為基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的新方向。但是居民目前的就醫(yī)觀念還需進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，在家庭醫(yī)生提倡居民進(jìn)行簽約時(shí)，居民經(jīng)常會(huì)表現(xiàn)出不理解、不信任以及不接受等。因此，需要積極轉(zhuǎn)變居民傳統(tǒng)的就醫(yī)方式以及就醫(yī)理念，積極配合家庭醫(yī)生簽約。