李軍山 蔡臨冰 吳小芬 劉永忠 吳依林

中醫(yī)是中華民族的瑰寶，然而其發(fā)展現(xiàn)狀與人們期望還存有差異。根據《2021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，2020年全國所有醫(yī)療衛(wèi)生機構中“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數”“中醫(yī)科室床位數”和“中醫(yī)科室門急診人次”與“全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數”“全國科室床位總數”和“全國科室門急診總人次”相比，占比較低，分別僅為16.7%、15.47%和14.58%[1]。中醫(yī)醫(yī)療服務價值長期被低估是制約中醫(yī)發(fā)展的主要影響因素之一。中醫(yī)服務成本構成以人力成本為主，但關于人力成本的補償因中醫(yī)技術人才競爭性市場缺乏而難以形成有效的定價標準。盡管“中醫(yī)服務定價偏低”已是社會共識，但關于“如何定價才是科學合理”并未形成理論共識。因缺乏理論支持，實踐中主要執(zhí)行基于中醫(yī)服務物耗成本的定價政策，致使中醫(yī)價值一直被低估，這嚴重挫傷了廣大中醫(yī)從業(yè)人員的積極性。

為此，本文在總結歸納我國中醫(yī)醫(yī)療服務定價存在的問題基礎上，全面梳理國內外醫(yī)療服務定價理論研究成果，提出了契合中醫(yī)服務成本構成特點的定價建議，旨在通過引入機會成本定價理論和理念，為科學客觀體現(xiàn)中醫(yī)技術勞務價值提供理論指導和方法借鑒，從而有效扭轉中醫(yī)服務價值被低估困境，推動中西醫(yī)相互補充、協(xié)調發(fā)展，具有重要的理論研究意義和實際應用價值。

1 我國中醫(yī)醫(yī)療服務定價存在的問題

1.1 基于物耗成本的定價政策和理念導致中醫(yī)定價長期偏低

計劃經濟時期我國醫(yī)療服務供給更多呈現(xiàn)的是社會福利性質，其定價主要考量服務物耗成本，而醫(yī)療服務技術人員工資等費用則由國家財政單獨負擔，不計入服務成本之中，即被排除在定價因素考量范疇外，由此形成了主要基于物耗成本的醫(yī)療服務定價理念和政策。中醫(yī)醫(yī)療服務項目一般不依賴大型設備和較多衛(wèi)生材料，其成本構成多以技術人力資源耗費為主。這直接導致長期以來中醫(yī)價格一直偏低，中醫(yī)服務耗費的技術人力資源沒有得到科學合理補償。中醫(yī)是中華文明和優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的載體，中醫(yī)價值不僅體現(xiàn)于健康維護和促進，更是中華民族文化軟實力的體現(xiàn)，直接關乎中華民族偉大復興?！昂啞⒈?、驗、廉”被一直用來直接宣揚中醫(yī)的特色優(yōu)勢，其實也間接說明了中醫(yī)價值一直被低估的客觀事實。價格是影響醫(yī)療資源配置效率的關鍵因素之一。中醫(yī)定價長期偏低嚴重挫傷了廣大中醫(yī)從業(yè)人員的積極性[2-3]，部分中醫(yī)醫(yī)療機構存在不同程度的西醫(yī)化現(xiàn)象，價格經濟杠桿作用被扭曲[4-5]，迫切需要變革目前基于物耗成本的定價政策和理念。

1.2 中醫(yī)技術勞務價值科學確定亟待定價理論支撐

隨著我國藥品和衛(wèi)生材料集中帶量采購制度的推進，早期廣受社會詬病的“藥價虛高”被抑制，價格逐漸回歸真實價值。為此，中醫(yī)服務內含的藥品、低值易耗品等非技術人力資源定價可以參照政府集中招標采購對應價格（即所謂的“市場競標價格”）。中醫(yī)服務定價關鍵在于人力資源消耗的價值補償（即中醫(yī)技術勞務價值科學確定）。因競爭性醫(yī)療技術人力市場的缺失，中醫(yī)技術人力資源耗費價值沒有相應的“中醫(yī)技術人力市場均衡價格”以供直接參照，導致不同地區(qū)不同機構同一項目的技術人力資源耗費成本測算結果千差萬別，增加了中醫(yī)服務技術人力資源耗費統(tǒng)一定價的難度?；谕⊥|同價的定價理論方法，盡管有利于體現(xiàn)中醫(yī)技術人力價值，但需要對醫(yī)療結果價值進行評價，比較復雜，不僅理論上遠未達成共識，而且缺乏現(xiàn)實可操作性。對人力資源和非人力資源不加區(qū)分的基于平均歷史總成本（主要是“物耗成本”）的定價理論和方法，盡管操作較簡單，但不能公平補償中醫(yī)服務實際技術人力資源耗費，導致中醫(yī)價格長期偏低，而且產生反向激勵，中醫(yī)機構熱衷于提供“物耗成本較大、定價較高的西醫(yī)服務”“以西養(yǎng)中”現(xiàn)象較普遍，亟需加強契合中醫(yī)成本構成特點的技術勞務價值標準測算理論研究，為變革目前基于物耗成本的定價政策和理念提供理論依據和實際應用參考[6-7]。

1.3 中醫(yī)服務定價亟需操作性強的政策工具

2021年8月，國家醫(yī)療保障局等8部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號），提出“到2025年，深化醫(yī)療服務價格改革試點經驗向全國推廣，分類管理、醫(yī)院參與、科學確定、動態(tài)調整的醫(yī)療服務價格機制成熟定型，價格杠桿功能得到充分發(fā)揮”。從先期贛州、蘇州、廈門、唐山、樂山5個城市試點情況看，此次價格改革主要根據經濟增長、物價指數、醫(yī)療服務總收入、基金結余和成本構成等因素確定調價總量和觸發(fā)機制，然后基于通用類項目價格基準或經審核的復雜型項目醫(yī)療機構報價進行調價。因缺乏有效可行的定價政策工具，一方面，導致通用型中醫(yī)服務項目“價格基準”制定工作未能實質開展，一般借用已形成的“歷史價格”作為“價格基準”和政府指導價；另一方面，導致醫(yī)療機構復雜型中醫(yī)服務項目報價千差萬別，同時政府也缺乏科學統(tǒng)一審核標準，亟待統(tǒng)一規(guī)范，未來價格調整改革政策仍需進一步細化完善[8-9]。

2 我國中醫(yī)醫(yī)療服務定價理論研究成果梳理

雖然中醫(yī)服務在我國傳承數千年，但相關研究集中于服務能力與過程層面，而在定價方面較為匱乏，主要包括定價主體和政策、定價因素和方法、定價模型設計與應用、機會成本定價4個方面。

2.1 定價主體和政策相關研究

醫(yī)療服務特殊性和不完全競爭市場結構[10-11]，為政府管制醫(yī)療服務價格提供了合理理由[12-13]，但個性化需求較強的高端醫(yī)療服務市場和非公立醫(yī)療機構提供服務仍應由醫(yī)療機構自主定價[14-15]，以便發(fā)揮市場機制在要素價格形成過程中的優(yōu)勢作用。學者普遍認為，“簡、便、驗、廉”的中醫(yī)藥是我國獨具特色的醫(yī)學科學和優(yōu)秀傳統(tǒng)文化載體，政府更應積極改變目前基于物耗成本的定價理念，出臺契合中醫(yī)項目成本構成特點和體現(xiàn)中醫(yī)技術人力價值的定價政策[16]，但關于政府和市場如何協(xié)同定價的系統(tǒng)理論研究和應用對策研究均較少見。

2.2 定價因素和方法相關研究

對中、西醫(yī)不加區(qū)分的定價因素和方法研究較豐富[17]?；陧椖砍杀镜亩▋r方法，主要考量醫(yī)療服務供給成本補償，但因成本核算困難，公立醫(yī)院成本控制意識和機制較弱，容易導致反向激勵?；诠┣缶獾氖袌龆▋r法，因醫(yī)療服務準公共產品屬性和競爭性執(zhí)業(yè)醫(yī)師人才市場缺失，其實際應用效率與社會期望仍存有較大差距。基于醫(yī)療價值的定價方法，有別于傳統(tǒng)的以成本、市場供求等為基礎的方法，但需要對包括患者滿意度等醫(yī)療服務結果作出主觀價值判斷，因而缺乏可操作性。美國學者基于資源消耗的方法（RBRVS）從醫(yī)師工作量、項目運行成本以及醫(yī)生培訓成本三方面資源進行考量，分析了技術人力資源定價方法，但是否適合我國有待于進一步印證[18]。上述定價因素和方法是否適合中醫(yī)定價，相關關聯(lián)研究均較少見，針對中醫(yī)定價因素和方法的專門理論研究也較薄弱[19]。

2.3 定價模型設計與應用相關研究

對中、西醫(yī)不加區(qū)分的定價理論模型研究比較深入[20]。有學者基于博弈理論開展研究[21]，但模型有待于實證檢驗；也有學者運用機會成本理論測算人力成本，有其合理性，但非人力成本仍基于醫(yī)療機構歷史成本進行測算[22]。江其玫等[23]通過研究，建立了國內版的RBRVS定價模型。我國金春林教授等提出了SPEED價值法[24]；上述模型是否適合中醫(yī)定價的關聯(lián)研究還有待于進一步驗證。少數學者研究建構了中醫(yī)項目定價模型，但仍直接基于個體機構歷史成本，難以體現(xiàn)項目的一般價值[25]。

2.4 基于機會成本的定價研究

相關研究源于資源的稀缺性[26]，多集中在以水、森林、石油等為目標對象的自然資源定價問題研究[27-29]。有學者基于邊際機會成本理論，從宅基地退出成本的角度構建了宅基地價值認知—邊際機會成本分析—完全價值重構的價值評估體系[30]。醫(yī)療服務資源與自然資源相同具有稀缺性，并關乎個人生命的存在和人類延續(xù)，因此，基于機會成本理論進行醫(yī)療服務定價研究不僅體現(xiàn)方法的科學性，也有利于改善醫(yī)療服務配置效率和公平性[31]。有學者提出，應考慮醫(yī)務人員接受培訓而不得不放棄工作機會產生的成本，主張用年金的方法測定機會成本[32]。蔣帥[33]認為，醫(yī)療機構提供的現(xiàn)有歷史數據并不能真實反映人力成本，應以醫(yī)療服務人員從事醫(yī)療服務的機會成本來反映其人力成本，即以地區(qū)社會平均期望工資作為人力成本測算基本依據，且考慮到醫(yī)療服務的特殊性，人力成本可為社會平均期望工資的數倍。李軍山等[34]則構建了基于機會成本的定價理論模型并進行了算例分析，但沒有得到實踐應用檢驗。

3 我國中醫(yī)醫(yī)療服務定價對策與建議

3.1 加強機會成本定價的機制分析，夯實中醫(yī)定價的理論基礎

中醫(yī)服務成本構成以技術勞務成本為主，顯然不宜采用目前主要基于物耗成本的定價理念和政策?；跈C會成本的定價已廣泛應用于公共資源的政府定價中，這為基于機會成本的中醫(yī)服務定價提供了新的思路和借鑒。應強化基于中醫(yī)服務定價機制分析，從而為科學選取定價主體因素，充分發(fā)揮政府和市場兩只手在中醫(yī)項目定價因素和方法選擇中的各自優(yōu)勢，進而為消除中醫(yī)機構西醫(yī)化提供理論支撐。首先，中醫(yī)定價離不開政府的主導作用。信息經濟學、衛(wèi)生經濟學等理論認為，醫(yī)療服務的特殊性、醫(yī)療服務市場廣泛的信息不對稱以及醫(yī)療服務與人們健康的內在關聯(lián)，決定了政府主導定價的同時，必然考慮醫(yī)療服務供方的成本補償，否則影響資源配置效率，如中醫(yī)機構西醫(yī)化。其次，應充分發(fā)揮市場機制的作用。在政府主導定價的前提下，應優(yōu)化中醫(yī)定價體制機制，充分發(fā)揮市場機制在中醫(yī)服務要素價格形成過程中的優(yōu)勢作用，減少信息租金，提升中醫(yī)醫(yī)療資源配置效率。

3.2 優(yōu)化機會成本定價的理論模型設計，完善中醫(yī)定價工具的理論支撐

定價模型是定價理論的載體和體現(xiàn)。模型設計應準確反映和體現(xiàn)機會成本定價理論和機理?；跈C會成本的中醫(yī)服務定價理論模型應契合中醫(yī)項目成本構成特點，充分體現(xiàn)中醫(yī)服務技術勞務價值。為此，應強化基于機會成本的定價理論模型設計，同時，進一步通過典型中醫(yī)服務定價實證分析，進一步檢驗定價理論模型的穩(wěn)定性和科學性。模型設計既要符合中醫(yī)服務定價的一般理論基礎，又要順應國家價格改革政策方向，同時還應考量模型的實際可操作性。首先，應將醫(yī)療服務供方耗費資源的機會成本納入定價模型。供方耗費資源的機會成本包括物耗成本和技術勞務成本兩個方面，不能只考量物耗成本的補償。其次，定價模型設計應統(tǒng)一耗費資源機會成本的計價基準，確保不同類型服務獲取一致的補償價格。采用國家或地方集中采購競標價作為物耗資源機會成本的計價基準，同時選用當地社會平均工資水平作為技術勞務資源耗費機會成本的計價基準。

3.3 對接醫(yī)療服務價格改革戰(zhàn)略需求，研制機會成本定價政策工具

理論研究成果只有用于指導實踐才能體現(xiàn)其價值。應實地調研贛州、蘇州、廈門、唐山、樂山5個城市在中醫(yī)項目價格調整改革中取得的成績并借鑒其的經驗，分析需要進一步完善和理清的環(huán)節(jié)和步驟，思考理論模型如何應用于目前正在5個城市開展的價格調整改革中，從而進一步優(yōu)化完善調整方案和操作手冊，形成可復制推廣的標桿典范，推進中醫(yī)價格在全國范圍內回歸真實價值。首先，基于醫(yī)療機構實際成本信息填報通用型項目和復雜型項目的報價表。由于各機構實際成本千差萬別，所以同一中醫(yī)服務不同機構的報價可能存在差異。其次，政府價格管理部門應根據集中采購系統(tǒng)報價和當地社會平均工資水平對報價進行審核。由于政府審核時采用了機會成本的計價標準，所以能夠統(tǒng)一定價，可為后續(xù)醫(yī)療服務價格動態(tài)調整提供基礎性數據信息支撐。

綜上，以“機會成本標準”為研究切入點，遵循“定價機理—定價模型—定價政策工具”遞進邏輯開展研究，有利于充分體現(xiàn)中醫(yī)服務技術勞務價值，促進中、西醫(yī)相互補充和協(xié)調發(fā)展。