楊瑋

隨著我國(guó)人口老齡化、生活方式的改變，我國(guó)糖尿病患病率也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年我國(guó)18歲以上的人群中糖尿病患病率為12.8%。糖尿病腎臟疾病是一種由糖尿病引起的慢性腎臟病，全球約有30%～50%的終末期腎臟疾病是由其發(fā)展而來。所以，重視糖尿病腎臟疾病刻不容緩。

糖尿病腎臟疾病的診斷

首先，需要符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除腎臟本身疾病及系統(tǒng)性疾病所致的腎損害。符合以下情況之一就可以診斷：（1）尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，或尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h；且3～6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，或尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h，3次中有兩次達(dá)到或超過臨界值，排除感染等其他干擾因素。（2）估測(cè)腎小球?yàn)V過率＜60 ml/min/1.73m2。（3）腎活檢符合糖尿病腎臟疾病的病理改變。

很多糖尿病患者認(rèn)為，只要尿中有泡沫就是蛋白尿。這種觀念并不正確。糖尿病腎臟疾病發(fā)病隱匿，很難通過肉眼觀察有沒有蛋白尿來判斷。也就是說，尿中有泡沫不能與蛋白尿畫等號(hào)，還需要完善腎功能、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值、24 h尿蛋白定量等檢查才能明確尿蛋白漏出的程度以及腎功能是否受到損害。

還有一些糖尿病患者認(rèn)為，只要沒有蛋白尿，就說明沒有糖尿病腎臟疾病。這也不確切。糖尿病腎臟疾病有一種特殊類型—正常白蛋白尿糖尿病腎臟疾病。糖尿病患者6個(gè)月內(nèi)3次腎功能檢查，至少兩次腎小球?yàn)V過率＜60 ml/min/1.73m2，排除急性腎損傷及其他原因引起的腎小球?yàn)V過率下降；6個(gè)月內(nèi)至少2次以上尿檢正常：尿白蛋白/肌酐比值＜30 mg/g或尿白蛋白排泄率＜20 ug/min；腎活檢符合糖尿病腎臟疾病的病理改變。

腎臟活檢是糖尿病腎臟病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。只要沒有禁忌證，懷疑有糖尿病腎臟病變的患者均可以進(jìn)行腎臟活檢。但是，由于受傳統(tǒng)觀念影響，以及腎臟穿刺屬于有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)糖尿病腎臟疾病還是通過實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行臨床診斷。所以，定期進(jìn)行血、尿檢測(cè)十分重要。1型糖尿病一般發(fā)病5年及以上需要進(jìn)行腎功能、尿常規(guī)、尿白蛋白肌酐比值檢查；2型糖尿病往往起病隱匿，一般從診斷開始起就需要進(jìn)行上述檢查。

糖尿病腎臟疾病的綜合管理

由于糖尿病腎臟病變發(fā)病隱匿，一旦出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，往往已進(jìn)展至慢性腎臟病中晚期，所以早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)顯得尤其重要。那么，引起糖尿病腎臟疾病的危險(xiǎn)因素有哪些呢？

肥胖、吸煙、高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)少、維生素缺乏，以及血糖、血脂、血壓控制不佳均是導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病腎臟疾病的危險(xiǎn)因素。所以，糖尿病患者需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行綜合管理，方能延緩或避免糖尿病腎臟疾病的發(fā)生?；颊咦约嚎梢怨芾淼囊蛩赜锌刂骑嬍?、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持體重、戒煙戒酒、低鹽飲食、飲食多樣化，使BMI（體重指數(shù)）盡量控制在18.5～24.9 Kg/m2之間。BMI計(jì)算公式是體重（kg）除以身高（m）2。運(yùn)動(dòng)分為有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和靈活性訓(xùn)練。其中，有氧運(yùn)動(dòng)包括步行、慢跑、騎自行車、游泳、跳健身操等；抗阻運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括仰臥起坐、俯臥撐、拉伸拉力器等；靈活性訓(xùn)練包括打太極拳、跳廣場(chǎng)舞等，在運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備和結(jié)束階段進(jìn)行，多與有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～60 min，每周至少需要進(jìn)行3次。如果糖尿病患者有嚴(yán)重心臟基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛、頭暈、眼前發(fā)黑、周身乏力、運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉痙攣或酸痛，關(guān)節(jié)疼痛、尿色加深等，需要立即停止運(yùn)動(dòng)并到醫(yī)院就診。

如果患者在觀察隨訪過程中發(fā)現(xiàn)存在糖尿病腎臟疾病，需要進(jìn)行綜合管理。除上述基礎(chǔ)治療外，還要強(qiáng)調(diào)低蛋白攝入飲食。輕度腎功能不全患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.8～0.9 g/kg/d；對(duì)于中重度腎功能不全非透析患者，蛋白質(zhì)攝入量為0.6 g/kg/d，同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α酮酸治療。

此外，糖尿病腎臟疾病在血糖、血壓、血脂、尿酸方面的管理缺一不可。降糖方面，選擇有腎臟保護(hù)作用的二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽）、SGLT-2抑制劑等（達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等），遵循個(gè)體化降糖原則，對(duì)糖化血紅蛋白目標(biāo)進(jìn)行分層管理。對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，糖化血紅蛋白控制在7%以下是合適的。但如果患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)期壽命短、有較多且嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、沒有經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖的條件，則可放寬糖化血紅蛋白控制目標(biāo)，避免發(fā)生低血糖。有效控制血壓也可以減少糖尿病腎臟疾病患者白蛋白尿的發(fā)生率、有效延緩腎小球?yàn)V過率的下降。建議糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mmHg，有顯性蛋白尿患者的血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg。降壓藥物首選ACEI/ARB（如替米沙坦、纈沙坦、氯沙坦、雷米普利、賴諾普利等）。有研究顯示，大劑量使用該類藥物腎臟獲益更多，但不推薦普利與沙坦聯(lián)用，否則會(huì)增加電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所有患者在確診糖尿病慢腎臟疾病的同時(shí)，應(yīng)檢測(cè)空腹血脂譜，包括甘油三脂、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇。高脂血癥可損害血管，破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能，是造成糖尿病腎臟病變患者血管并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素之一，著重以對(duì)血管危害最大的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）為干預(yù)目標(biāo)。對(duì)于絕大部分糖尿病腎臟疾病患者，使用中等強(qiáng)度他?。ɡ绨⑼蟹ニ?0～40 mg）可用于降低膽固醇。但要注意，隨著內(nèi)生肌酐清除率的下降，各種他汀類藥物在腎臟被清除的能力也顯著下降，同時(shí)需要關(guān)注肝腎功能及肌酸激酶情況。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全，建議換用依折麥布降低膽固醇。如患者是以甘油三酯升高為主，當(dāng)甘油三脂大于5.6 mmol/L時(shí)，會(huì)顯著增加急性胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建議在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上首選降甘油三脂藥物，如貝特令及深海魚油等。對(duì)于所有高尿酸血癥患者，建議首先非藥物治療，即飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療。其中，飲食以低嘌呤為主，使得血尿酸水平下降（男性及絕經(jīng)期女性血尿酸＜420 μmol/L，非絕經(jīng)期女性＜360 μmol/L）。如果生活方式干預(yù)后血尿酸仍偏高，建議使用非布司他、苯溴馬隆等抑制尿酸生成及促進(jìn)尿酸排泄的藥物。

總之，糖尿病腎臟疾病發(fā)病率高，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量及生命安全，需要提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，定期隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。一旦在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟疾病，應(yīng)進(jìn)行綜合管理，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。