董鶴萍

案例一：鄰居王大叔，62歲，自訴最近身體不適，體溫38.5℃左右，反復發(fā)熱已經5 d，沒有受涼感冒，沒有外出進食不潔食物，身體也沒有外傷和疼痛。平日，王大叔是出了名的“潔癖”，飲用水都要先凈化，再燒開喝。到醫(yī)院檢查，確診為“阿米巴肝膿瘍”，經穿刺引流2周痊愈出院。

案例二：李書記，56歲，最近因腰椎間盤突出癥在家休養(yǎng)，一周后腰痛基本好了，但卻出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀，體溫在37.8℃左右，沒有其他不適。社區(qū)大夫上門檢查，發(fā)現(xiàn)李書記年輕的時候就有“腳氣病”，這么多年來也不當回事，時好時犯，這幾天又犯了。經醫(yī)生對“腳氣病”進行處理，李書記的體溫很快恢復正常。

突然沒有征兆就發(fā)熱，說明體內有致熱源。只要致熱源刺激體溫調節(jié)中樞，散熱量不如產熱量，就會出現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象。

發(fā)熱的原因

發(fā)熱的原因有很多，可能是炎癥感染，特別是細菌性感染、病毒性感染，如案例一的王大叔；也可能是體內壞死物質吸收，以及血液系統(tǒng)疾病或結締組織病等引起的，如案例二的李書記。此時，患者需要完善輔助檢查，明確病因，針對致熱源采取積極的方法治療。一般來說，常見的六種發(fā)熱原因分別是：感染、變態(tài)反應、內分泌疾病、體溫調節(jié)中樞功能失常、無菌性壞死物質的吸收、生理性低熱等。

若以是否感染劃分，發(fā)熱可分為感染性與非感染性兩大類。

感染性發(fā)熱

呼吸系統(tǒng)感染

大多為熱程在2周以內的急性發(fā)熱，如上呼吸道感染，多為病毒性感染；以及氣管和支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。長期低熱（體溫在37.3℃～38℃持續(xù)4周以上），要考慮結核感染可能。

泌尿系統(tǒng)感染

急性腎盂腎炎以育齡女性多見，常有畏寒、寒戰(zhàn)，伴尿頻、尿急、尿痛及腰酸痛，查體可有腎區(qū)叩擊痛。血象顯示白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高，尿檢顯示白細胞增多，也可有鏡下或肉眼血尿及中段尿細菌定量培養(yǎng)陽性。

消化系統(tǒng)感染

（1）急性菌?。合募径嘁?，常有不潔飲食史，并伴有腹痛、腹瀉或膿血便，大便細菌培養(yǎng)陽性。中毒性菌痢在兒童中較為多見，臨床表現(xiàn)有高熱伴意識障礙，為明確診斷常需做便培養(yǎng)。（2）傷寒、副傷寒：呈稽留熱，體溫持續(xù)在39℃～41℃，常伴有神志淡漠、心率相對緩慢，可見玫瑰疹，血常規(guī)顯示白細胞減少和嗜酸性粒細胞消失，肥達試驗及血培養(yǎng)可呈陽性。

腹腔臟器感染

（1）急性膽囊炎：常有右上腹痛并放射至右肩背部；（2）急性胰腺炎：為中上腹痛伴血清淀粉酶升高；（3）急性闌尾炎：常伴有轉移性右下腹痛，且有壓痛及反跳痛。

心血管系統(tǒng)感染

感染性心內膜炎多見于有基礎心臟疾病者，如心瓣膜病變、人工心瓣膜置換術后等。有心臟雜音改變及血管栓塞征象，血培養(yǎng)陽性；心臟超聲提示有贅生物則有助于診斷。

神經系統(tǒng)感染

（1）流行性乙型腦炎：常見于夏秋季節(jié)（7～9月份），兒童多見。起病急，有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，且伴頸項強直，腦膜刺激征可呈陽性；腦脊液檢查示無色透明、壓力增高、白細胞增多，且以單核細胞增多為主，糖和氯化物正常。（2）化膿性腦膜炎：多發(fā)生在冬春季節(jié)。腦脊液渾濁，白細胞可數(shù)以萬計，中性粒細胞占80%以上，糖減少，蛋白質增加，腦脊液涂片及培養(yǎng)有細菌生長。

其他

對于長期不明原因的發(fā)熱，應注意隱蔽部位的病變；結核或脊椎旁膿腫在體檢時常易被忽略；直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛旁膿腫、前列腺膿腫等，應將其作為發(fā)熱的常規(guī)檢查。

非感染性發(fā)熱

包括：（1）風濕性疾病、血液性疾??；（2）惡性腫瘤；（3）無菌性組織壞死，如心肌梗死、肺栓塞、燒傷、大手術等；（4）內分泌及代謝疾??；（5）中樞神經系統(tǒng)疾?。海?）物理因素；（7）變態(tài)反應；（7）其他，如自主神經功能紊亂產生的功能性發(fā)熱等。

如何正確診斷發(fā)熱

首先要仔細詢問病史，進行詳細的體格檢查，同時要特別關注以下特征性線索。

常見癥狀的鑒別

（1）咳嗽、咳痰：應考慮肺炎、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾病。（2）低熱、盜汗和乏力：多見于肺結核。（3）胸痛：可能為胸膜疾病和肺部病變，如肺炎、肺癌及空洞性肺結核。（4）咯血：應考慮肺癌、肺結核、支氣管擴張，以及肺栓塞和肺血管炎等。（5）頭痛、意識障礙：應考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結核性腦膜炎。（6）尿頻、尿急：考慮泌尿系統(tǒng)感染。（7）關節(jié)腫痛：常見于風濕熱、結締組織疾病、痛風、膿毒癥、猩紅熱和布氏桿菌病等。（8）寒戰(zhàn)：以某些細菌感染（如大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎等）和瘧疾最為常見。

伴隨癥狀和體征的鑒別

（1）結膜充血：見麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。（2）淋巴結腫大：見傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、風疹、淋巴結結核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉移癌等。（3）肝脾大：見傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病等。（4）出血：見重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等；也可見急性白血病、嚴重型再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等。（5）皮疹：見麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒、結締組織病、藥物熱等。（6）昏迷：先發(fā)熱后昏迷見流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見腦出血、巴比妥類中毒等。

實驗室檢查

必做檢查

（1）血液檢查：白細胞計數(shù)與分類。白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，提示細菌性感染，尤其化膿性感染，也見某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒；白細胞總數(shù)減少見病毒感染及瘧原蟲感染，若同時伴嗜酸性粒細胞減少或消失，見傷寒或副傷寒；嗜酸性粒細胞增多見急性血吸蟲感染；分類中有不成熟細胞出現(xiàn)，見急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細胞出現(xiàn)，見傳染性單核細胞增多癥；有異常組織細胞出現(xiàn)，見惡性組織細胞病；若全血細胞減少伴發(fā)熱，見急性再生障礙性貧血、急性白細胞不增多性白血病等。（2）尿液檢查：尿中白細胞增多，尤其出現(xiàn)白細胞管型，提示急性腎盂腎炎；蛋白尿伴或不伴管型尿，提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（3）放射學檢查：包括胸部X線片，胸腹部CT，以明確胸腹部病變、病變性質及有無淋巴結腫大。

選做檢查

（1）疑膿毒血癥應做血培養(yǎng)，必要時做骨髓培養(yǎng)。（2）疑結核病應做PPD試驗、痰結核菌培養(yǎng)及24 h尿濃縮做抗桿酸菌檢查。（3）疑傳染性單核細胞增多癥，應做嗜異性凝集試驗。（4）疑感染性心內膜炎應行超聲心動圖檢查。