許云華

乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染超過半年以上，肝臟組織發(fā)生程度不一的炎癥壞死和（或）纖維化的一種慢性疾病。乙肝患者與HBV攜帶者均是主要的傳染源，疾病狀態(tài)是影響傳染性的主要因素之一。通過檢查乙肝兩對半，可以判斷體內(nèi)是否存在HBV感染情況。一般情況下，HBsAg陽性為HBV感染，HBeAg陽性是病毒水平高；抗?HBs作為一種常見的中和抗體，陽性≥10 IU/L即具有保護(hù)力。通常認(rèn)為HBV DNA＞2×105 IU/ml，在病原體活動范圍較快的基礎(chǔ)上，傳染力相對較強，被醫(yī)學(xué)界統(tǒng)稱為高病毒載量水平。

乙肝病毒主要傳播途徑有血液傳播、母嬰傳播和性傳播。目前，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)全方位控制血液制品的應(yīng)用，極大降低了乙肝傳播的概率。乙肝病毒不會通過呼吸道、消化道傳播，所以不需要害怕因在辦公室、宿舍或餐廳等地方與乙肝患者一般接觸而發(fā)生感染，但要避免可能和患者血液、體液密接接觸的行為，包括共用刮胡刀、牙刷等。圍繞流行病學(xué)以及實驗分析，尚未了解到乙肝病毒可借助蚊蟲叮咬傳播。在臨床，母嬰傳播是臨床比較常見的形式，約占30%～50%。

母嬰傳播HBV的危險因素及主要時機(jī)

處于妊娠階段的乙肝孕婦，肝病及妊娠表現(xiàn)會更為強烈，如因食欲減弱和消化能力不佳，在進(jìn)食時出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，活動后也容易有疲憊感。此時，應(yīng)進(jìn)行針對性的血清檢測。患有乙肝的孕婦可能伴隨妊娠綜合征的出現(xiàn)，后期有流產(chǎn)的現(xiàn)象，也更易發(fā)生大出血，最終造成胎兒死亡或早產(chǎn)等。建議孕婦應(yīng)注意休息，保持健康清淡的飲食，按照少食多餐的理念提高自我免疫力水平，保護(hù)肝細(xì)胞不會受到損傷。另外，乙肝病毒一般不會在孕婦子宮內(nèi)部進(jìn)行傳播，然而當(dāng)嬰兒分娩后，一旦停留于孕婦血液或者其他人體組織后，相關(guān)病毒極有可能侵入嬰兒體內(nèi)；同時，如果孕婦體內(nèi)攜帶相關(guān)病原體，當(dāng)與嬰兒長期發(fā)生肢體接觸及親密活動后，也可能造成乙肝病毒的傳播。HBsAg陽性+HBeAg陰性（俗稱“小三陽”）孕婦，病毒＞2×105 IU/ml的比例約1%；HBsAg和HBeAg雙陽性（俗稱“大三陽”）孕婦，病毒＞2×105 IU/ml的比例約90%。因此，大三陽傳染性非常強，易發(fā)生母嬰傳播。乙肝HBsAg持續(xù)陽性＞6個月的母體，首先抽血化驗乙肝病毒DNA復(fù)制情況，決定是否需進(jìn)行抗病毒治療。若HBV DNA＞2×105 IU/mL，或無條件行定量檢測HBV DNA時顯示HBeAg陽性，可視為病毒復(fù)制活躍。但是，妊娠晚期使用乙肝免疫球蛋白（HBIg）是不能減少母嬰傳播的。因為母體內(nèi)存在大量 HBsAg，濃度很高，即便使用HBIg，其中的抗?HBs進(jìn)入后會迅速與HBsAg結(jié)合形成免疫復(fù)合物，抗?HBs既不能進(jìn)入胎兒，也不能降低母體的病毒水平，所以不能減少母嬰傳播，還會增加母體負(fù)擔(dān)。

阻斷母嬰傳播HBV的途徑

抗病毒治療

針對高HBV載量的孕婦，建議在妊娠晚期主動接受抗病毒治療，結(jié)合新生兒乙肝疫苗與HBIg接種進(jìn)行聯(lián)合免疫，有助于減少經(jīng)母嬰傳播HBV的概率，且基本上不會引起胎兒窘迫、早產(chǎn)、巨大兒等不良妊娠結(jié)局。現(xiàn)如今，妊娠期抗病毒成為臨床阻斷HBV母嬰傳播的一個常用手段，在孕婦群體內(nèi)的接受度很高，在消除HBV母嬰傳播方面起到了良好的促進(jìn)作用。

經(jīng)過病情評估，確認(rèn)孕婦肝功能正常且沒有服用過抗病毒藥物時，在妊娠中期（14～24周）運用高靈敏試劑檢測HBV DNA水平，參照HBV DNA檢測值酌情是否進(jìn)行抗病毒治療以阻斷HBV母嬰傳播。如果當(dāng)前沒有條件定量檢測HBV DNA水平時，則以HBeAg陽性為依據(jù)進(jìn)行抗病毒治療。

（1）如果孕婦HBV DNA≥2×105 IU/ml，在獲得其知情同意后，可以在妊娠28周左右首選替諾福韋酯進(jìn)行抗病毒治療。若孕婦合并骨質(zhì)疏松、腎損傷或存在引起腎損傷的高危因素時，可以推薦選擇替比夫定或拉米夫定。分娩之前要復(fù)查HBV DNA，通過這種方式不僅能了解抗病毒療效，還能合理預(yù)測出HBV母嬰傳播的風(fēng)險。以預(yù)防母嬰傳播為目的的妊娠期抗病毒治療，建議分娩當(dāng)日停藥，并鼓勵母乳喂養(yǎng)。孕期每1～2個月隨訪肝功能，查看有無活動性肝炎。肝臟自我修復(fù)在夜間22點左右，建議在此時間之前休息；飲食宜清淡，適當(dāng)進(jìn)食新鮮蔬果，以及瘦肉、魚、蛋等高蛋白飲食，提高機(jī)體抵抗力。（2）如果孕婦HBV DNA＜2×105 IU/ml，則預(yù)示著HBV母嬰傳播的概率偏低。通常對孕婦娩出的新生兒接種乙肝疫苗進(jìn)行+ HBIg免疫，就能取得預(yù)防乙肝的效果，無需給予抗病毒治療。（3）對于超出妊娠28周第一次就診的孕婦，如血檢發(fā)現(xiàn)HBV DNA≥2×105 IU/ml ，推薦盡早接受抗病毒治療。

分娩及新生兒護(hù)理

分娩方式

分娩方式與HBV母嬰傳播風(fēng)險之間并沒有顯著關(guān)聯(lián)性。通過剖宮產(chǎn)方式分娩并不會降低母嬰傳播HBV的概率，所以不推薦依照HBV DNA水平或HBeAg陰陽性選擇順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)分娩方式，而應(yīng)嚴(yán)格遵守國家規(guī)定的分娩技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)保證孕婦及新生兒身心健康。

新生兒護(hù)理

新生兒被娩出來后，要即刻移到復(fù)蘇臺，離開母血污染的環(huán)境后完全擦拭。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備實際的工作經(jīng)驗和相應(yīng)的醫(yī)護(hù)能力，在最佳時機(jī)清理新生嬰兒身體皮膚組織粘連的血液、異物及部分羊水，并使用合理的醫(yī)護(hù)器具保持嬰兒鼻孔、口腔呼吸暢通。值得注意的是，在疏通環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量減少新生兒皮膚損傷，盡可能先注射HBIg，再進(jìn)行其他注射治療等；處置臍帶前，要二次清潔臍帶表層滯留的血液等污物，嚴(yán)格按照產(chǎn)科操作規(guī)程安全斷臍。

嬰兒免疫

HBV能夠侵入人體各個通道并進(jìn)入血液循環(huán)，抵達(dá)肝臟形成復(fù)制區(qū)域，歷時約3 d。HBIg能夠?qū)崿F(xiàn)對病毒的即刻清除，基本上不會形成時間差；而乙肝疫苗進(jìn)到體內(nèi)進(jìn)行免疫反應(yīng)生成抗體大概需要4 d，而且第一、二、三針就產(chǎn)生抗體的概率分別是30%～50%、80%、90%左右。

新生兒免疫接種被當(dāng)前國內(nèi)外臨床公認(rèn)為是阻斷母嬰傳播HBV路徑的有效辦法。如果新生兒母體HBsAg檢測陽性時，那么掌控好第一劑乙肝疫苗和HBIg的接種時間非常重要。建議在新生兒出生后12 h內(nèi)，要盡早完成乙肝疫苗與HBIg的聯(lián)合免疫。如母體HBsAg呈陰性，新生兒要在出生12 h內(nèi)盡快接種第一劑乙肝疫苗。

新生兒的免疫接種

（1）HBsAg陽性母體的新生兒：出生12 h內(nèi)接種乙肝疫苗10 μg/0.5 ml 與HBIg100 IU，1與6月齡分別注射1針疫苗10 μg/0.5 ml。（2）HBsAg定性不明確母體的新生兒：臨床依照母體HBsAg呈陽性處置，新生兒在出生12 h內(nèi)進(jìn)行免疫接種，具體接種方案同HBsAg陽性母體的新生兒，同時盡早對母體HBsAg進(jìn)行定性檢測。如果確定母體HBsAg為陽性，則要嚴(yán)格按照規(guī)程定時為新生兒注射乙肝疫苗。（3）HBsAg陰性母體的新生兒：在出生12 h內(nèi)、1月齡與6月齡時分別接種一針乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。

疫苗延遲接種的處置

為了使嬰兒乙肝免疫接種的整體效果得到保障，一定要嚴(yán)格按照“0-1-6免疫程序”進(jìn)行接種。尤其針對HBsAg檢測呈陽性母體的新生兒，盡量做到不延期接種。如果新生兒自身存在特殊狀況，無法如期接種疫苗，可以適當(dāng)延遲接種，但最長不可以超過3個月，再重新按“0、1、6月”方案全程接種3針乙肝疫苗。