兌秋李，張云娜，張雪奇，孫 欣，趙添慧，韓俊泉，王 紅

細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess, PLA）是臨床常見且嚴重的肝臟感染性化膿性疾病，約占肝膿腫的80%[1]。PLA 以寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛等為主要癥狀，查體可見肝大、壓痛和肝區(qū)叩痛[2]。歐美地區(qū)PLA 的主要致病菌是大腸埃希菌，亞洲地區(qū)以肺炎克雷伯桿菌為主要致病菌[3]。目前經(jīng)皮肝穿刺引流術聯(lián)合抗生素治療已經(jīng)成為PLA 的一線治療措施，但當患者機體免疫力下降時，不宜行手術或穿刺治療。中醫(yī)分期辨證治療PLA 療效顯著，本文基于中醫(yī)外科學護場理論并結合現(xiàn)代研究進展，探討PLA 的中醫(yī)治療策略，以期為PLA 的診治提供新的思路。

1 護場理論的源流與發(fā)展

“護場”一詞最早見于明代趙宜真的《秘傳外科方·疔瘡治法》，其中描述了“護場”與“不護場”的表現(xiàn)，并提出護場的有無提示了瘡瘍疾病的預后吉兇[4]，為護場理論的發(fā)展奠定了基礎。明·王肯堂在《證治準繩·瘍醫(yī)》中指出：“凡生疔瘡，身熱頭疼，手足溫和，飲食如常，疔之四圍赤腫，名曰護場，可治。”明確了瘡瘍周圍紅腫即為護場的表現(xiàn)，并強調護場的有無對疔瘡可治與否具有重要意義，后世醫(yī)家對護場的論述多源于此。清代吳謙在《外科心法要訣·卷十二·疔瘡》云：“四圍赤腫而不散漫者，名曰護場”。補充強調疔瘡四周紅腫、邊界清晰而不散漫是護場的主要特征?！吨嗅t(yī)外科學》[5]對護場的定義進行了更加完備而詳細地闡述：“瘡瘍正邪交爭中，正氣能夠約束邪氣，使之不至于深陷或擴散而形成的局部作腫范圍?！弊o場的有無對于外科疾病的預后至關重要。有護場說明正氣充足，疾病易愈；無護場說明正氣不足，預后較差。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，護場的含義不再局限于瘡瘍赤腫之外科體表疾病，護場理論的應用范圍也在不斷擴大，并對諸多疾病的診療具有重要指導意義。近代學者的研究已經(jīng)涉及糖尿病足[6]、肛周膿腫[7]、肉芽腫性乳腺炎[8]、復發(fā)性陰道假絲酵母菌病[9]等諸多領域。

2 PLA 的中醫(yī)認識

肝膿腫屬中醫(yī)“肝癰”“內癰”的范疇。《素問·大奇論》中首次提及“肝癰”：“肝癰，兩胠滿，臥則驚，不得小便”。《醫(yī)宗金鑒》中論述了肝癰的常見證候及發(fā)病機理：“此證始發(fā)期門穴，必隱痛微腫，令人兩胠脹滿脅痛，側臥則驚，便溺艱難，由憤郁氣逆而成。”《靈樞·癰疽》中指出癰的病變過程“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。”清代馬培之[10]云:“肋癰即肝癰也，乃痰氣血滯于肝絡，肝脹成癰?！?/p>

肝癰的病位在肝，涉及脾胃。其發(fā)生或因飲食不節(jié)，嗜食肥甘，飲酒無度，痰濕內生；或外感濕熱疫毒，邪毒內陷；或情志不遂，氣機不暢，郁而化火；或跌撲損傷，血液凝聚，瘀阻經(jīng)絡。濕熱、火毒、痰濁、瘀血等諸多病理因素壅滯于肝絡，郁而化熱，熱盛肉腐，醞釀化膿，發(fā)為肝癰。加之素體多有正氣虛衰，熱邪日久，耗傷陰液，故肝癰整體病機屬本虛標實，氣陰兩虛為其本，邪熱壅滯為其標[11-12]。

3 護場理論指導下PLA 的分期論治

3.1 基于護場理論的PLA 正邪交爭演變規(guī)律 在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，護場會隨著病情的變化而變化。護場存在則疾病向愈，反之則預后不良。根據(jù)PLA 的中醫(yī)證候并結合超聲表現(xiàn)，可將PLA 分為初期（不典型期）、成癰期（膿腫形成期）、潰后期（膿腫恢復期）三個階段[13-15]。1）初期：肝膿腫初起時多見高熱寒戰(zhàn)，目赤口苦，肝區(qū)灼熱疼痛，舌紅絳，苔黃，脈弦數(shù)。此時正邪交爭劇烈，局部護場開始逐漸形成。超聲表現(xiàn)為：膿腫尚未形成，病灶部位的肝實質發(fā)生急性炎癥改變，聲像圖表現(xiàn)為邊界欠清晰的低回聲，內可見點片狀較高回聲，周圍可見較強環(huán)狀回聲，囊壁未形成。2）成癰期：脅肋部疼痛拒按，甚則呼吸不利，肝臟腫大，舌紅，苔黃膩，脈浮滑或弦數(shù)。此時護場約束邪氣不至向外擴散，正邪斗爭處于相對平衡的狀態(tài)。超聲表現(xiàn)為：病灶可呈圓形、橢圓形液性暗區(qū)，內部回聲不均勻。囊壁較厚、不規(guī)則，邊界不清，內壁不光滑。3）潰后期：此期可見右脅肋部隱痛，自汗，盜汗，氣短乏力，舌淡，苔白，脈細弱。經(jīng)過有效的治療，正勝邪退，疾病向愈，護場的范圍也隨之縮小。超聲顯示其病灶隨治療縮小，可見新生肝組織及壞死組織，囊壁厚而回聲增強。膿腫腔液化壞死不完全時，膿腔可呈分隔樣回聲或呈蜂房樣多個小腔。

3.2 護場理論指導下PLA 的分期論治

3.2.1 初期（不典型期） PLA 發(fā)生初期，大量細菌入侵肝臟，局部邪氣亢盛，正邪交爭劇烈，人體正氣集聚對“邪”進行圍困，在病灶周圍形成保護性屏障，護場即由此而生。疾病初起人體正氣充沛，應促使護場形成，以助病灶消散。此期濕熱毒邪蘊結于肝，當以“消”為主。中醫(yī)內治多以清肝瀉火、解毒化濕為法，常用方劑為柴胡清肝湯、五味消毒飲等[16-17]。現(xiàn)代醫(yī)學通常以大劑量、足療程應用有效抗生素和全身支持療法為治療初期肝膿腫的主要手段，同樣體現(xiàn)了護場理論指導下“以消為貴”的重要治療原則。清代外治名家吳師機在《理瀹駢文》中說：“外治之理，即內治之理，外治之法藥即內治之藥，所異者法耳。”有研究表明，在“腠理開闔學說”指導下應用金黃膏治療腹腔內深部膿腫，獲得了較好的臨床療效，具有切實縮短病程、減輕患者病痛等優(yōu)點[18]。在PLA 發(fā)生初期，多在中藥內服的基礎上，配合使用外治法以箍圍護場，收束瘡毒。箍圍藥選用金黃膏，外敷于患者肝區(qū)疼痛部位，治以清熱除濕、解毒消癰。如此內外兼治，如《瘍科綱要》所云：“治瘍之要，未成者必求其消，治之于早，雖有大證，而可以消散于無形?！毕坝跓o形，既能不擾動護場，又可減少邪毒對護場形成的阻礙，建立并保護護場。

3.2.2 成癰期（膿腫形成期） 成膿期病灶開始液化，是PLA 最嚴重，也是治療上最重要的階段。此正值膿腫成熟之時，病機特點是熱毒壅盛兼挾瘀血，應及時透膿托毒，促使膿液形成，常用方劑為透膿散等。膿成則當速速引膿外出，給邪出路，避免邪毒稽留臟腑，以至走黃內陷，延誤病情。如《外科正宗·癰疽治法總論第二》云：“若不將針當頭點入寸許，開竅發(fā)泄，使毒氣無從而出，必致內攻也。倘內有膿，又便易出，此為開戶逐賊之意也?！惫释庵畏毐小办罡鳎乐归]門留寇”的原則。PLA 屬內癰范疇，病灶位于腹腔之深處，為了盡可能減少對護場的損傷，同時保證邪之出路暢通，保護患者對“邪氣”的抵御能力。故而臨床上應積極應用超聲或CT 引導下的經(jīng)皮肝穿刺抽膿或置管引流術，此方法簡便易行、治愈率高，是治療肝膿腫的首選方法。研究表明透膿散聯(lián)合超聲引導穿刺置管引流術治療PLA 患者具有退熱快、縮短膿腫液化時間、縮小膿腫范圍、降低治療費用等諸多方面的優(yōu)點[19-20]。在護場理論的指導下，內外兼治，既能有效祛除病灶之邪，又能最大程度上減少了對護場的損傷，以扶助正氣，鼓余邪外出。

3.2.3 潰后期（膿腫恢復期） 恢復期為PLA 的進展后期。經(jīng)過恰當?shù)闹委?，膿液逐漸排凈或吸收，膿腔縮小或消失，熱毒瘀血漸除，病情趨于好轉。但如《外科正宗》所云:“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”，又因熱毒瘀血阻滯經(jīng)絡日久，故而陽氣虛損、氣血兩虧、瘀毒未凈為PLA 恢復期病機之根本。此時的治療應以“補”法為要，兼以祛邪，一方面補益正氣，使陽氣來復，穩(wěn)固護場，促進傷口早日愈合；另一方面祛逐余邪，減少護場形成的阻礙，以免閉門留寇。治以滋陰助陽、補益氣血，方用腎氣丸、歸脾湯、八珍湯、六味地黃丸等。恢復期余邪未清、正虛邪戀，當遵張仲景《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的“既病防變”思想[21-22]，重視脾胃之氣的培補與健運。臨床上可鼓勵患者早日進食，可顧護胃氣，補益精氣，培養(yǎng)正氣，調和臟腑，從而促進患者早期恢復[23]，如此才能促使護場形成的效果達到最佳。

4 典型病案

4.1 病例資料 患者，男，83 歲。2022 年6 月20 日主因“間斷發(fā)熱7 d”入院?；颊呷朐? d 前出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫最高達38.7 ℃，伴有納差。就診于天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院急診，查血常規(guī)（6 月20日）示白細胞計數(shù)：11.91×109/L，中性粒細胞百分比：82.2%，淋巴細胞百分比：10.2%，中性粒細胞計數(shù)：9.79×109/L；C 反應蛋白：127.87 mg/L。肝膽胰脾彩超示肝多發(fā)囊腫；胸部CT 示肝右葉片狀略低密度影。急診以“肝膿腫”收入普通外科?？淘\：發(fā)熱，體溫37.8 ℃，右上腹疼痛拒按，小便可，大便干結，舌鮮紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：肝膿腫；中醫(yī)診斷：肝癰（濕熱內蘊證）。

4.2 住院治療 患者肝膿腫診斷明確，由于膿腫液化壞死尚未完全，故予頭孢他啶、磷酸左奧硝唑酯二鈉注射液靜脈滴注以抗感染。中藥治療以清熱解毒利濕，疏肝行氣止痛，具體處方如下：柴胡、黃芩、郁金、木香、豬苓、大黃、甘草、澤瀉、厚樸、清半夏各10 g，麩炒枳殼15 g，茵陳30 g，金銀花20 g，延胡索、連翹、淡竹葉各12 g，7 劑，每日1 劑，水煎服。外治法予金黃膏外敷于患者肝區(qū)疼痛部位，每日換藥。經(jīng)治，患者前癥均有不同程度緩解，遂于6 月24日行肝臟超聲造影，結果示肝內病灶范圍約8.17 cm×5.43 cm，可見多個分隔?？紤]多發(fā)肝膿腫，行超聲引導下穿刺置管引流，抽出20 mL 膿性滲液。6 月28 日復查肝膽胰脾彩超提示：肝右葉低回聲區(qū)（考慮肝膿腫）大小約5.6 cm×3.5 cm?；颊甙l(fā)熱緩解，肝區(qū)疼痛較前減輕，病情趨于平穩(wěn)，繼予原方7 劑，并予拔除肝膿腫引流管。7 月4 日患者無發(fā)熱，無肝區(qū)疼痛，偶有乏力氣短，食欲不振，余無不適。原方去豬苓、大黃、澤瀉、金銀花、連翹、淡竹葉，加茯苓、黨參、炒白術、白芍、砂仁各20 g，香附10 g，7 劑。7 月12 日復查肝膽胰脾彩超示：肝右葉低回聲區(qū)（考慮肝膿腫）大小約2.7 cm×2.0 cm，可見膿腔較前明顯縮小，遂于2022 年7 月14 日出院。

4.3 門診治療 患者出院后繼續(xù)于門診堅持治療，以鞏固療效。7 月28 日一診：患者神清氣平，無發(fā)熱，無腹痛，偶有腹脹，乏力，小便調，大便不成形，舌淡，苔厚而白，脈沉細。治以健脾燥濕、化痰行氣。處方如下：川芎、太子參、瓜蔞皮、茵陳、焦麥芽、焦六神曲、澤瀉、草豆蔻、炒苦杏仁、陳皮、茯苓、甘草、化橘紅、清半夏、枳殼、竹茹、川楝子各10 g，當歸15 g，酒蓯蓉20 g，白術30 g，7 劑。8 月4 日二診：患者癥狀基本同前，舌苔由厚轉薄，繼予原方加減，再進7 劑。8月11 日三診：患者癥狀較前均已改善，考慮患者老年，又經(jīng)重病，脾腎陽虛，故治以溫補腎陽、健脾行氣。處方如下：川楝子、山藥、當歸、川芎、白芍、熟地黃、黃芩、桔梗、焦麥芽、焦六神曲、醋龜甲、鹿角霜、菟絲子、枸杞子、酒萸肉、草豆蔻各10 g，牛膝、柴胡各20 g，7 劑。8 月18 日四診：復查肝膽胰脾彩超示：肝多發(fā)囊腫、膽囊多發(fā)結石，未見前膿腫病灶。提示肝膿腫治愈。繼予前方加減7 劑，以鞏固療效。

按：本案患者以高熱為首發(fā)癥狀，入院時處于PLA 初期，膿腫尚未液化，濕熱邪毒壅盛。治以清熱解毒利濕，疏肝行氣止痛。方中柴胡、黃芩、大黃、茵陳、澤瀉、豬苓、淡竹葉以和解少陽、清熱利濕；半夏、厚樸、郁金、木香、延胡索以行氣止痛；金銀花、連翹均有“瘡家圣藥”之稱，輔以消癰排膿。諸藥并舉，消散病邪，促進護場形成。使用中藥后，膿腫開始逐漸液化，結合超聲可見護場所在。在合適的時機選擇實施穿刺置管引流，及時給邪以出路。膿液為氣血所化生，術后雖毒邪漸去，患者氣血虛弱，故去前方清熱解毒之品，加入茯苓、黨參、白術、白芍等培補元氣，托余邪外出。出院后，患者氣血化生不足，加之患者年過八旬，腎陽虛衰，故門診治療以“補”為要，歸、地、芍、芎補血調血；山藥、茯苓、太子參、甘草等健脾益氣；鹿角霜、菟絲子、枸杞子、牛膝等溫補腎陽。全程氣血陰陽并補，同時固護脾胃，祛逐余邪。由此，患者正氣恢復，邪毒得除，疾病向愈。本案充分體現(xiàn)了護場理論指導下，分期論治PLA 的良好療效，值得運用與推廣。

5 結語

PLA 起病急驟，發(fā)展迅速，常規(guī)西醫(yī)治療效果不甚理想，且費用偏高，療程較長。在PLA 的診療過程中，以護場理論為指導，根據(jù)PLA 的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，分期論治，以“消-托-補”三法為治療原則，內治法與外治法并舉，臨床上得了獲得較好的療效，也為PLA 的中醫(yī)治療提供了新的思路。