張嬌嬌，陳務民

血友病是一種X 染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，由于基因突變導致人體內凝血因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ因子數(shù)量不足或功能有缺陷而導致出血。我國血友病患病率約為2.73/10 萬，由于對血友病的認識不足，容易出現(xiàn)漏診或誤診現(xiàn)象。筆者根據臨床經驗，整理血友病肌注后致臀部血腫為首發(fā)表現(xiàn)的輕型血友病B 型1 例，試探討該病的術后診療方案，拓寬術后異常出血的診療思維。

1 臨床資料

患者，男，43 歲。因“左臀部肌注后紅腫疼痛3周余，膿腫切開引流術后滲血8 d”于2022 年8 月4日入院?；颊?022 年7 月10 日因“過敏性蕁麻疹”于我院急診就診，予左側臀部肌肉注射“苯海拉明注射液、維D2 果糖酸鈣注射液”藥物治療，當時肌注后無不適。3 d 后出現(xiàn)左臀部紅腫疼痛，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，自行熱敷后癥狀未見明顯緩解，門診予外敷傷科黃水（黃芩、黃連、黃柏、梔子、地榆、紫草、薄荷、明礬、苦參、虎杖等）、消炎抗感染等對癥處理后，癥狀未見明顯緩解，查彩超示：“左臀外側皮下見125 mm×43 mm×129 mm 斑塊樣稍強回聲區(qū)域，境界欠清，邊緣不規(guī)整，中央回聲增強致密，并見散在液化區(qū)，最大液區(qū)范圍約28 mm×25 mm，加壓可移動”。分析提示左臀外側皮下液實性灶（炎性表現(xiàn)），診斷為左臀部膿腫，遂門診醫(yī)生行“左臀部膿腫切開排膿術”，見陳舊性積血及凝血塊，術后患者疼痛稍緩解。術后8 d 患者術口仍有滲血，門診以“左臀部膿腫切開排膿術后”收入我科住院治療。

入院體查：入院體溫36.6 ℃，血壓81/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，心率100 次/min?？诖缴陨n白，左臀部外側見一包快（圖1），大小約20 cm×20 cm，質韌，腫脹明顯，包塊中間見一橫向切口，約5 cm，切口內見紗塊填塞，切口內少量滲血，切口下緣見2 個瘀斑，大小分別為1.5 cm×1.5 cm、2 cm×3 cm，包塊表面其余皮膚潮紅，膚溫升高，左下肢活動無受限。

圖1 患者（俯臥位）左臀部外側包塊及切口外觀

入院輔助檢查：纖維蛋白原：4.23 g/L（參考區(qū)間：2.00～4.00 g/L），凝血因子Ⅷ活性：272.2%（參考區(qū)間：70%～150%），活化部分凝血活酶時間：31.4 s（參考區(qū)間：25.0～31.3 s），抗凝血酶Ⅲ：65.0%（參考區(qū)間：81.5%～121.3%）。白細胞：12.49×109/L，血紅蛋白：114 g/L，紅細胞：3.79×1012/L，血小板：333×109/L，中性粒細胞百分比：81.80%，淋巴細胞百分比：12.40%。超敏C 反應蛋白：58.97 mg/L，淀粉樣蛋白＞240 mg/L。尿酸：435.4 μmol/L。離子、肝功指標均未見異常?？紤]與血液系統(tǒng)疾病有關，仔細詢問病史，父母否認近親婚姻，親屬中無其他成員類似出血史，術前否認服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥或其他干擾血小板聚集的藥物及化學物質接觸史，請血液科會診進一步指導診療。血液科建議完善凝血IX因子活性及血栓彈力圖檢查。2022 年8 月5 日查血栓彈力圖：凝血因子功能：17 min（參考區(qū)間：5～10 min），凝血速率：4.8 min（參考區(qū)間：1～3 min），纖維蛋白功能：48.70 deg（參考區(qū)間：53～72 deg），凝血綜合指數(shù)：-9.1（參考區(qū)間：-3～3）。凝血因子Ⅸ活性：22.6%（參考區(qū)間：70.0%～120.0%），活性明顯降低。2022 年8 月6 日復查凝血因子Ⅸ活性測定：21.3%，凝血因子X、凝血因子Ⅺ、凝血因子Ⅻ活性測定均未見明顯異常，考慮為血友病B 型。

治療方案：一經確診，立即輸注新鮮冰凍血漿及注射用重組人凝血因子Ⅸ，同時每天換藥，切口內用無菌紗塊填塞止血。再將無菌紗布用傷科黃水（黃芩、黃連、黃柏、梔子、地榆、紫草、薄荷、明礬、苦參、虎杖等）浸濕（以不滴水為宜），敷于患處。予頭孢呋辛酯片抗感染，多糖鐵復合物改善貧血等對癥治療。治療期間復查左臀部彩超示：“左臀部膿腫切開引流術后；左臀部皮下液性腫塊，考慮血腫可能（89 mm×60 mm×84 mm）”。

2 治療結果

經過24 d 的系統(tǒng)治療，患者左臀部外側包塊較前明顯縮?。▓D2），切口內少量滲液，切口下緣瘀斑消散，包塊皮膚表面無潮紅，膚溫不高。癥狀好轉出院。囑出院后繼續(xù)門診換藥并到血液科門診隨診，避免外傷出血，如有出血立即就診；告知患者以后因疾病需手術時必須告知醫(yī)生血友病病史。出院1月余電話隨訪（圖3），無出血等不良事件。

圖2 患者（俯臥位）治療24 d 后左臀部包塊及切口外觀

圖3 患者1 月余左臀部包塊及切口外觀（患者家屬拍攝：左側臥位）

3 討論

血友病主要表現(xiàn)為關節(jié)、肌肉和深部組織出血，也可有胃腸道、泌尿道、中樞神經系統(tǒng)出血以及拔牙后出血不止等[2]。外傷或手術后延遲性出血是本病的特點[2]。若反復出血，不及時治療可導致關節(jié)畸形和（或）假腫瘤形成，嚴重者可危及生命。其發(fā)病的早晚及出血程度與患者血漿中凝血因子的活性水平有關。根據凝血因子Ⅻ（FⅧ）或凝血因子Ⅸ(FⅨ）的活性水平將血友病分為重型（＜1%）、中型（1%～5%）和輕型（5%～40%）[2]。該患者FⅨ的活性水平在20%上下，符合血友病B 輕型的診斷。一般而言，輕型血友病很少發(fā)生自發(fā)性出血，多由明顯創(chuàng)傷或手術后引起出血[3-4]。由于輕型血友病患者血常規(guī)及凝血指標多正常，或僅部分活化凝血活酶時間輕度延長，容易漏診誤診[1]，尤其對于無血友病家族史或發(fā)生外傷或術后反復出血事件前難以及時診斷，使得患者及家屬沒有危險意識，以致該患者在術后滲血不止8 d 才來就診，在一定程度上耽擱了治療。

回顧本例患者有不支持臀部膿腫診斷的因素，如超聲波提示液性暗區(qū)較大，感染中毒癥狀較輕等，所以該患者的首發(fā)癥狀應為肌內注射后出現(xiàn)的臀部血腫。由于臨床醫(yī)生對血友病的認識不足，且輕型或亞臨床型血友病，因平時自發(fā)性出血少，凝血時間都正常，容易漏診，血友病在我國發(fā)生率低，臨床少見，文獻中對于血友病首發(fā)癥狀為肌注后出現(xiàn)血腫也鮮有報道，遂忽略了凝血障礙的原因。因此，對于無家族史且既往無類似出血病史的患者，若肌注后出現(xiàn)肌注部位腫脹疼痛和（或）自查捫及包塊的，除考慮局部感染、化膿等常見原因外，應高度警惕血友病可能。對于確診的血友病患者，根據意大利血友病疫苗接種共識建議，可將肌內注射方式改為皮下注射，注射前對接種部位進行冰敷，并在注射后補充凝血因子，延長局部按壓時間，建議采用小號針頭注射疫苗以降低出血風險[5]。

對于機體淺部較大液性包塊，切開引流是外科常見的手術方式之一。該患者超聲提示左臀外側皮下液實性灶（炎性表現(xiàn)）(125 mm×43 mm×129 mm），門診醫(yī)生行“左臀部膿腫切開排膿術”。后因反復出血來我院治療，查體見數(shù)個瘀斑，考慮與血液系統(tǒng)疾病相關，及時請血液科會診指導治療，并完善凝血因子活性檢查，明確了病因，患者得到了積極治療。因此，對于術后發(fā)生反復出血的可疑病例，查血常規(guī)、凝血時間、血小板計數(shù)與形態(tài)、肝功能等均近乎正常者，采用局部填塞止血、抗感染、靜滴止血藥、術口換藥等方法處理仍無效者，應警惕血液性疾病的存在，盡早做血漿凝血因子含量及凝血因子活性測定，有條件者可行基因檢測，以便確定致病基因，為同一家族中的攜帶者檢測和產前診斷提供依據。此外，可以通過基因突變判定患者產生抑制物的風險[2]。對于輸注凝血因子后其活性升高改善不明顯者，必要時完善自身免疫性疾病以明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性，并及時請血液科會診指導治療[1]。已確診為血友病者，應及時輸注相應凝血因子；未確診者，創(chuàng)面進行換藥時，切勿用血管鉗探查創(chuàng)面，以免增加新的黏膜創(chuàng)面，造成進一步的出血。

目前血友病尚無能夠根治的方法，替代治療是血友病的主要治療辦法[6]。以往對于術后出血不止常采用的局部止血法有局部電凝、縫扎止血等。但對于伴有血友病患者卻不適用，因為其會對原有創(chuàng)面造成二次損傷或增加新的黏膜創(chuàng)面[7]。文獻中對于輕型血友病患者皮下液性包塊切排術后出血不止的病例鮮有報道，經驗較少，且凝血因子的檢查非術前常規(guī)檢查項目，容易造成治療的延誤。本文通過此例實驗室檢查確診患者，對其病史、臨床資料及術后處理進行分析，以提高臨床醫(yī)生對該疾病的認識及診治水平，對需手術的患者充分評估。已確診為血友病的患者，應盡量避免外科手術，而代之以保守療法。確需手術時，應充分做好術前準備，嚴格把握適應證及禁忌證，常規(guī)測定相應凝血因子，術中嚴密止血，術前術后需補以足夠新鮮血、血漿及血制品直至傷口愈合為止，以免造成嚴重后果。此例患者一經確診立即給予輸注新鮮冰凍血漿及重組人凝血因子Ⅸ，患者血液中相應凝血因子的含量雖未見升高（FⅨ：17.1%），但也起到關鍵性止血作用；同時換藥，外敷傷科黃水等對癥處理，加強抗感染及護理，創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，同時積極與患者溝通病情，取得患者及家屬理解并積極配合治療。本例出院1 個月，電話隨訪無出血等不良事件。