黎穎紅,楊麗娟,梁宇鵬,柳垂亮*

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院麻醉手術(shù)科,廣東 佛山 528000;2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院麻醉手術(shù)科,廣東 佛山 528031)

1 阿芬太尼、瑞馬唑侖的藥理學(xué)特點

1.1 阿芬太尼

阿芬太尼是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物,是芬太尼的四唑衍生物,為完全的μ型阿片受體激動劑。與芬太尼和舒芬太尼比較,阿芬太尼的非電離分子含量極高,大多數(shù)藥物都可以通過血腦屏障,因此其起效時間和達(dá)到峰值的時間非常短,血藥濃度達(dá)峰值時間為1.5～2 min[3]。阿芬太尼在體內(nèi)的分布符合二室模型或三室模型,其分布和消除半衰期短,分布體積和全身清除率較小,藥效維持時間為10 min,主要經(jīng)肝腎代謝,代謝產(chǎn)物無阿片藥樣活性[4]。阿芬太尼安全性高,輸注半衰期穩(wěn)定,可控性好,用于靜脈麻醉靶控輸注技術(shù)(TCI)具有很好的理想[5]。阿芬太尼進(jìn)入機體后與阿片受體結(jié)合后,可與鳥嘌呤核苷酸結(jié)合調(diào)節(jié)蛋白偶聯(lián),介導(dǎo)細(xì)胞效應(yīng),通過抑制電壓依賴性鈣通道、激活鉀通道、抑制腺苷酸環(huán)化酶等方法,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。當(dāng)前有研究發(fā)現(xiàn)阿芬太尼消除半衰期為與給藥劑量或給藥途徑無關(guān),但是可促進(jìn)患者意識更快恢復(fù),可快速產(chǎn)生止痛效果,且具有很好的安全性[6]。

1.2 瑞馬唑侖

1.3 阿芬太尼復(fù)合瑞馬唑侖的臨床特征

阿芬太尼屬于短效、強鎮(zhèn)痛藥,經(jīng)肝臟代謝,具有起效快、維持時間快等特點,對機體的血壓影響比較小,與其他藥物聯(lián)合使用具有很好的安全性。瑞馬唑侖能降低神經(jīng)元的興奮性,可經(jīng)過肝、腎功能代謝,具有很快的起效速度,可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞膜超極化,對機體的呼吸與循環(huán)作用影響比較小,不殘留在體內(nèi),也可與其他藥物聯(lián)合使用。阿芬太尼復(fù)合瑞馬唑侖能夠發(fā)揮兩者的優(yōu)勢,可綜合兩者的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的差異,能得到更優(yōu)的起效時間與峰值止痛效果,防止二氧化碳的蓄積,可避免單一藥物大劑量使用后的藥物殘留,能夠提供相似的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與麻醉程度,提高患者的麻醉滿意度[9]。

2 阿芬太尼復(fù)合瑞馬唑侖的在無痛門診中應(yīng)用的進(jìn)展

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,當(dāng)前阿芬太尼復(fù)合瑞馬唑侖的藥理學(xué)與藥代動力學(xué)特征已經(jīng)得到了明確闡述,聯(lián)合用藥可協(xié)同發(fā)揮麻醉優(yōu)勢,保證有效的麻醉效果,且減少不良反應(yīng)的發(fā)生。其中無痛內(nèi)鏡檢查是將麻醉與內(nèi)鏡相結(jié)合的一種臨床診治檢查手段,當(dāng)患者在麻醉的狀態(tài)下,在內(nèi)鏡輔助下可觀察患者的病變狀況,還可取出相應(yīng)的組織進(jìn)行病理學(xué)檢查[10]。阿芬太尼具有起效快、恢復(fù)快、安全性高、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點,可保持自主呼吸,疼痛敏感性低。阿芬太尼復(fù)合瑞馬唑侖的在無痛門診中應(yīng)用的具體進(jìn)展如下。

2.1 胃鏡檢查

徐暢等學(xué)者[11]分別用瑞馬唑侖、丙泊酚聯(lián)合阿芬太尼用于無痛胃鏡檢查。結(jié)果顯示瑞馬唑侖組與丙泊酚組相比,手術(shù)期間呼吸抑制和低血壓的發(fā)生率較小(P<0.05)。瑞馬唑侖組綜合肺指數(shù)(IPI)評分的1.57,高于丙泊酚組,丙泊酚組IPI下降更顯著。此外,經(jīng)24 h隨訪,瑞馬唑侖組惡心、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率均較少,表明瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼可為胃鏡檢查提供安全有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。

2.2 腸鏡檢查

Xin等學(xué)者[12]進(jìn)行了一項前瞻性隨機對照臨床試驗顯示,在結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)中,0.15 mg/kg瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜深度更合適,術(shù)后恢復(fù)時間更快。瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼可能是一種更安全的麻醉方案選擇。

2.3 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

Dong等學(xué)者[13]進(jìn)行了一項隨機對照臨床試驗中,518名接受內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)的患者隨機分配瑞馬唑侖-阿芬太尼或丙泊酚-阿芬太尼兩組。在ERCP期間,瑞馬唑侖組缺氧率更低(P<0.05),丙泊酚組因缺氧而需要進(jìn)行氣道操縱的次數(shù)明顯增多(P=0.04)。此外,瑞馬唑侖組低血壓的比例低于丙泊酚組(P<0.001)。瑞馬唑侖組中更多患者選擇下次使用相同的鎮(zhèn)靜。ERCP期間,瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼在深度鎮(zhèn)靜下表現(xiàn)出較少不良反應(yīng)。

2.4 宮腔鏡檢查

張曉強[14]納入204名患者行宮腔鏡檢查,隨機分配瑞馬唑侖-瑞芬太尼組(RR組)或瑞馬唑侖-阿芬太尼組(RA組)。兩組患者均以瑞馬唑侖0.2 mg/kg誘導(dǎo),1.0 mg·(kg·h)-1維持。在RR組1.5 ng/ml的靶向輸注(TCI)瑞芬太尼。在RA組中,阿芬太尼2 μg/kg誘導(dǎo),0.16μg·(kg·min)-1維持。RR組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于RA組(P<0.05)。RR組覺醒時間短于RA組(P<0.001),兩組在PACU的時間無統(tǒng)計學(xué)差異。在宮腔鏡檢查中,瑞馬唑侖-阿芬太尼引起的術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率更少。

2.5 整形外科舒適麻醉

徐凱[15]選取200名行自體補脂、吸脂整形手術(shù)患者。患者以0.1 mg/kg瑞馬唑侖和阿芬太尼5 μg/kg誘導(dǎo),0.05 mg/kg瑞馬唑侖和阿芬太尼2.5 μg/kg維持,結(jié)果顯示具有起效快、恢復(fù)快、配合性好等優(yōu)點,可以減少恢復(fù)和出院時間以及圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生率,是一種安全、有效的麻醉方案。

2.6 保留自主呼吸的纖維支氣管鏡檢查

Zhang等學(xué)者[16]把192例行纖維支氣管鏡檢查的患者隨機分為丙泊酚(P組)或瑞馬唑侖(R組)聯(lián)合10 μg/kg阿芬太尼治療。R組檢查期間呼吸抑制比P組少(P<0.001)。P組檢查時低血壓發(fā)生率高于R組(P<0.01)。瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查,比丙泊酚能更好地降低呼吸抑制的發(fā)生率。

3 阿芬太尼復(fù)合瑞馬唑侖在全身麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展

阿芬太尼復(fù)合瑞馬唑侖用于全身麻醉的臨床經(jīng)驗相對較少,兩者聯(lián)合使用多應(yīng)用于程序性鎮(zhèn)靜中。Van[17]等學(xué)者研究顯示,雙腔支氣管插管需要強效的鎮(zhèn)痛及較深的鎮(zhèn)靜深度,給予阿芬太尼誘導(dǎo)劑量50 μg/kg時,瑞馬唑侖抑制雙腔支氣管插管反應(yīng)的ED50為0.206 mg/kg(95%CI 0.135～0.252 mg/kg),ED95為0.344 mg/kg(95%CI 0.283～0.691 mg/kg)。在老年人群中具有麻醉蘇醒慢、藥物代謝慢、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高等不足,因此其麻醉用藥的選擇應(yīng)更為謹(jǐn)慎[18]。阿芬太尼復(fù)合瑞馬唑侖在老年全身麻醉中的應(yīng)用對患者的整體健康影響比較小,可促使患者快速蘇醒,縮短患者的住院停留時間,并且低血壓和低血氧飽和度的發(fā)生率比較高。特別是若患者合并心腦血管或肺部疾病,在進(jìn)行全身麻醉時需要積極維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定,瑞馬唑侖對呼吸循環(huán)抑制的作用較小,可在保持鎮(zhèn)靜效果的基礎(chǔ)上,具有更好的安全性。阿芬太尼是繼舒芬太尼之后,于1983年引入歐洲,至今已有幾十年的臨床用藥經(jīng)驗,大量的臨床可靠數(shù)據(jù)表明該藥物的安全性與有效性,也具有起效快、蘇醒迅速等特點。兩者的聯(lián)合使用可輔助為患者制定個體化麻醉方案,為患者選擇最合適的鎮(zhèn)靜藥物,可在保證麻醉效果的基礎(chǔ)上保證患者的安全性和舒適度。

4 結(jié)論

不同的麻醉藥物在臨床特點各有不同。阿芬太尼是新型阿片類藥物,具有很好的應(yīng)用安全性及有效性。瑞馬唑侖是一種超短效藥物,長時間輸注也不會引起蓄積,能快速消除。兩者皆有起效快、半衰期短、維持和蘇醒時間短、代謝產(chǎn)物基本無藥理活性的特點,且兩者對循環(huán)和呼吸抑制較輕。阿芬太尼復(fù)合瑞馬唑侖在全身麻醉中的應(yīng)用有一定優(yōu)勢,但是兩種藥物的聯(lián)合使用機制仍需要進(jìn)一步的臨床研究來驗證,后期可進(jìn)一步開展高質(zhì)量,多中心、大樣本量的研究。