李非凡,陽正國,蔣福政

(1.重慶醫(yī)科大學(xué),重慶 400016;2.重慶市永川中醫(yī)院,重慶 402160)

近年來,隨著消化內(nèi)鏡檢查技術(shù)的不斷發(fā)展及體檢的普及,結(jié)腸息肉的臨床查出率不斷升高,其中腺瘤性息肉的占比逐年上升,且以40歲以上人群多見[1]。腺瘤性息肉被認(rèn)為是結(jié)腸癌的前身,2018年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示,結(jié)腸癌的發(fā)病率和病死率占全球新發(fā)癌癥的第3位和第2位,嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。目前腸道息肉的治療方式主要是手術(shù)切除,但術(shù)后易導(dǎo)致腸道功能紊亂,患者常出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘等癥狀,仍有息肉復(fù)發(fā)的可能及癌變的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥可改善患者術(shù)后腸道不良反應(yīng),提高其生活質(zhì)量,且能降低息肉的復(fù)發(fā)率,減少結(jié)腸癌的發(fā)生。

陽正國,主任中醫(yī)師,教授,重慶市名中醫(yī),重慶醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,從事臨床工作近30余年,擅長治療脾胃系統(tǒng)疾病,對于結(jié)腸息肉切除術(shù)后的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟診左右,現(xiàn)將陽正國教授治療結(jié)腸息肉切除術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以供大家參考。

1 病因病機(jī)

結(jié)腸息肉可以歸于中醫(yī)“腸蕈”“積聚”等范疇。陽正國教授認(rèn)為,結(jié)腸息肉的發(fā)生與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足及其他腸道疾病密切相關(guān)。冷熱不均或不潔之物由口而入,易損傷脾胃生理功能,使津氣升降失調(diào),胃腸功能紊亂,從而導(dǎo)致本病發(fā)生。先天稟賦不足者也易患該病,臨床以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)居多,尤以濕熱質(zhì)較為常見[3-4]。另外,現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快,人們工作壓力大,長期處于緊張、壓抑的環(huán)境,易誘發(fā)本病,正如朱丹溪《丹溪心法》所言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。人身萬病,皆生于郁?！贝送?直系親屬中有結(jié)腸癌者,家人也更易發(fā)病。

陽正國教授認(rèn)為,該病病位在腸,主要涉及肝、脾。病機(jī)分為主、次兩個(gè)方面。主要病機(jī)為脾虛濕滯、痰瘀互結(jié)。脾胃損傷,納運(yùn)失常,氣血津液生化不足,臟腑失于濡養(yǎng),導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降,腸道微環(huán)境改變,促進(jìn)息肉的形成;脾失健運(yùn),水液運(yùn)化失司,停聚成濕,濕郁成痰,痰滯日久成瘀,痰瘀互結(jié),膠固不化而成息肉。本病次要病機(jī)為肝氣郁結(jié)。肝為剛臟,喜條達(dá)而惡抑郁。情志失調(diào)則肝氣郁結(jié),疏泄失常。孫一奎《赤水玄珠》云:“血隨氣行,周流不停。”氣行則血行,氣滯則血瘀,氣機(jī)調(diào)暢受肝主疏泄的影響,若肝氣郁結(jié)失于疏泄,則氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致氣滯血瘀而發(fā)息肉。陽正國教授認(rèn)為,結(jié)腸息肉切除術(shù)后患者因術(shù)前的腸道清潔準(zhǔn)備,脾胃功能更加虛弱,又因術(shù)中腸道受損,加重腸間氣機(jī)紊亂和血運(yùn)不暢,治療時(shí)應(yīng)分為近期和遠(yuǎn)期兩個(gè)階段。術(shù)后3～4周為術(shù)后近期階段,病機(jī)以脾虛濕滯、腸道濕熱為主;術(shù)后4～8周為遠(yuǎn)期階段,病機(jī)以腸間氣滯血瘀為主。

2 治療原則

陽正國教授認(rèn)為,結(jié)腸息肉切除術(shù)后的治療重點(diǎn)在于改善證候和預(yù)防息肉復(fù)發(fā),治療應(yīng)分為近期、遠(yuǎn)期兩個(gè)階段,以運(yùn)脾化濕為總的治療原則,近期以益氣健脾、疏肝解郁、清熱利濕為主,遠(yuǎn)期以行氣祛痰、化瘀散結(jié)為主。

2.1 近期以改善證候?yàn)橄?/p>

(1)益氣健脾,疏肝解郁 陽正國教授認(rèn)為,若結(jié)腸息肉切除術(shù)后患者表現(xiàn)為脘腹部脹滿、隱痛、噯氣、納差、四肢乏力、眠差、疲倦、易煩躁、便血、大便稀溏、每日排便數(shù)次、舌淡、苔薄膩、脈細(xì)等癥狀,說明患者脾胃虛弱,失于運(yùn)化,水濕停聚于中下焦,導(dǎo)致清濁不分,氣血生化乏源,同時(shí)肝失疏泄,氣機(jī)不暢,情緒不穩(wěn)。因此在術(shù)后治療中,陽正國教授強(qiáng)調(diào)當(dāng)以運(yùn)脾化濕為總的治療原則,輔以疏肝解郁,常用黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、法半夏等運(yùn)脾化濕,糾正胃腸道功能紊亂,加柴胡、白芍以疏肝解郁。濕重者,可加白扁豆、蒼術(shù)、厚樸等化濕之藥;脾虛甚者,可加大黨參、麩炒白術(shù)劑量,同時(shí)加山藥、黃芪等加大補(bǔ)脾之力。

(2)清熱利濕 陽正國教授認(rèn)為,結(jié)腸息肉切除術(shù)后患者若見腹痛、口干口苦、口臭、煩躁易怒、大便黏滯難解、便血、舌紅、苔薄黃、脈弦數(shù),為濕熱之象,手術(shù)加重脾運(yùn)障礙,導(dǎo)致濕濁內(nèi)停,濕熱互結(jié)于腸間。對于此種證候,陽正國教授常在益氣健脾的基礎(chǔ)上配伍半夏、生姜、黃芩、黃連、薏苡仁、梔子、蒲公英等以清熱利濕、調(diào)理升降。

2.2 遠(yuǎn)期以預(yù)防息肉復(fù)發(fā)為主 術(shù)后患者經(jīng)過3～4周的調(diào)理,臨床癥狀大多可明顯改善,僅偶見脘腹部不適。陽正國教授認(rèn)為,手術(shù)治療不是一勞永逸的,雖然切除已經(jīng)形成的息肉,但無形之痰瘀仍然存在,仍有復(fù)發(fā)的可能,并且腸道間氣血津液運(yùn)行不暢也未解決,而息肉多次復(fù)發(fā),會增加癌變的概率,因此術(shù)后諸癥雖已明顯改善,但仍需要進(jìn)行調(diào)理。陽正國教授認(rèn)為,遠(yuǎn)期治療的重點(diǎn)是改善腸道微環(huán)境,阻止息肉的復(fù)發(fā)及惡變,以行氣祛痰、化瘀散結(jié)為主要治法,常用莪術(shù)、枳實(shí)、丹參、蒲公英、藤梨根等消除腸道無形之痰瘀。遠(yuǎn)期治療仍以運(yùn)脾化濕為基礎(chǔ)治法,正如《圣濟(jì)總錄》所言:“補(bǔ)虛兼以助脾之藥,則痰瘀自消矣?！?/p>

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

陽正國教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),在結(jié)腸息肉切除術(shù)后的調(diào)理中,常選用自擬枳莪六君子湯進(jìn)行治療。枳莪六君子湯由麩炒枳實(shí)、醋莪術(shù)、黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、陳皮、法半夏、蒲公英、柴胡、白芍、藤梨根、炙甘草組成。方中麩炒白術(shù)、茯苓、黨參補(bǔ)脾虛,除脾濕,導(dǎo)氣滯,調(diào)氣機(jī)。木香、陳皮、法半夏燥濕祛痰,砂仁開胃醒脾,蒲公英、藤梨根清腸中瘀毒,莪術(shù)破瘀化積,枳實(shí)行氣導(dǎo)滯,柴胡、白芍疏肝柔肝、調(diào)暢情志。腹脹痛嚴(yán)重者,可加青皮、烏藥、白芷、川芎、九香蟲等加強(qiáng)行氣止痛之效。研究表明,脾虛與腸道菌群有密切聯(lián)系,在正常情況下,腸道菌群會抵御腸道中的病菌和毒素,同時(shí)發(fā)揮全身免疫功能,但脾虛濕滯會導(dǎo)致腸道菌群失衡,引起結(jié)腸息肉[5-7]。枳莪六君子湯由香砂六君子湯化裁而來,常作為結(jié)腸息肉患者術(shù)后治療的基礎(chǔ)方,方中黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、陳皮、法半夏可運(yùn)脾化濕,預(yù)防息肉的復(fù)發(fā);莪術(shù)、枳實(shí)、蒲公英、藤梨根等可通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,抑制腫瘤細(xì)胞增殖,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥等抑制息肉癌變[8-9]。柴胡、白芍是陽正國教授的常用藥對,其中柴胡的作用有以下4個(gè)方面。①條達(dá)肝氣,疏肝解郁?！侗静輩R言》云:“凡病肝郁憤懣不平者,服之最靈?！雹谏褰禎?柴胡能升清氣而上行。③散結(jié)開郁,預(yù)防息肉復(fù)發(fā)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言:“柴胡……去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。”④抑制結(jié)腸癌的發(fā)生?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,柴胡含有的柴胡皂苷a對結(jié)腸癌具有較好的抑制作用[10]。一方面白芍能養(yǎng)肝血,滋肝陰,疏肝緩急,緩解胃腸道痙攣,減輕術(shù)后胃腸道反應(yīng);另一方面,白芍味苦、酸,性微寒,能入肝脾血分,瀉肝火,又為手足太陰行經(jīng)藥,能補(bǔ)脾陰?！独坠谥扑幮越狻分^:“積聚腹痛,雖脾之病,然往往亢而承制,土及似木之象也。”白芍可通過補(bǔ)脾瀉肝,緩解術(shù)后諸癥。此外,白芍還可配伍玫瑰花、合歡皮、合歡花等調(diào)暢情志,緩解焦慮。

4 病案舉隅

患者,男,58歲,2022年1月13日初診。主訴:間歇性脘腹部脹滿、隱痛不適3年余,加重1個(gè)月?；颊?年多前無明顯誘因出現(xiàn)脘腹部間歇性脹滿、隱痛不適,伴大便不成形,自行于診所購買藥物服用(具體不詳),癥狀有所緩解,此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn),未引起患者重視。1個(gè)月前,患者飲酒后脘腹部脹滿、隱痛不適加重,自行購買藥物(具體不詳)服用后無明顯緩解,遂就診于我院。腸鏡檢查示:橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸見多個(gè)2～4 mm 息肉。行息肉切除術(shù),術(shù)中切除息肉數(shù)枚,均送病理檢查,提示為橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸管狀腺瘤。術(shù)后癥見:脘腹部脹滿,隱痛不適,小腹墜落感,噯氣,納差,口干,疲乏,焦慮煩躁,眠差,每日排便兩次,黏滯不成形,夾有少量血液,舌淡紅,苔薄膩,脈細(xì)。查體:脘腹部輕壓痛?；颊哂形鼰熓?0余年,平素偶爾少量飲酒。西醫(yī)診斷:結(jié)腸息肉切除術(shù)后。中醫(yī)診斷:腸蕈,脾虛濕滯、肝氣不疏證。治法:健脾利濕,疏肝解郁,化痰散瘀。處方:枳莪六君子湯加減。組成:麩炒枳實(shí)15 g,黨參片12 g,黃芪30 g,茯苓15 g,麩炒白術(shù)15 g,陳皮12 g,法半夏12 g,木香10 g,砂仁6 g(后下),醋北柴胡10 g,白芍15 g,白芷30 g,烏藥12 g,蒲公英15 g,旋覆花12 g(包煎),蘆根15 g,焦麥芽30 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎,早中晚飯前溫服。

2022年1月20日二診:患者大便未再夾血,小腹墜落感好轉(zhuǎn),飲食一般,情緒稍改善,脘腹部脹滿、隱痛有所改善,大便仍不成形,其余諸癥均有所改善。遂在初診方基礎(chǔ)上加莪術(shù)15 g,合歡花15 g,薏苡仁18 g,山藥18 g,白扁豆18 g。7劑,用藥方法同前。

2022年1月27日三診:患者大便已成形,脘腹部脹滿、隱痛明顯好轉(zhuǎn),情緒穩(wěn)定,小腹未再墜脹,故去黃芪、柴胡、白芍、旋覆花、蘆根、合歡花、薏苡仁。因患者飲食、睡眠仍欠佳,加海螵蛸15 g,藤梨根30 g,酸棗仁20 g,焦山楂30 g,焦六神曲20 g,白芷減至20 g。14劑,用藥方法同前。

2022年2月11日四診:患者諸癥均有所好轉(zhuǎn),脘腹部脹滿、隱痛消失,稍有口干,未訴特殊不適。三診方去焦山楂、焦麥芽、焦六神曲、白芷、烏藥、酸棗仁,加蘆根15 g,藤梨根加至40 g。14劑,用藥方法同前。

患者于同月25 日第5 次就診,守方再服14 劑后愈。

按語:陽正國教授認(rèn)為,該患者為中年男性,有多年吸煙、飲酒史,煙酒之品易生水濕,困遏脾胃。初診時(shí),患者剛行結(jié)腸息肉切除術(shù),脾胃功能較弱,遂見納差、大便不成形;脾虛氣陷,遂感小腹墜脹;津氣運(yùn)行不暢,凝而成濕,阻礙氣機(jī),遂表現(xiàn)為脘腹部脹滿、隱痛。因此予以枳莪六君子湯加減治療。方中黨參、黃芪、麩炒白術(shù)、茯苓、焦麥芽等益氣健脾,陳皮、法半夏、木香、砂仁等行氣導(dǎo)滯,醋北柴胡、白芍疏肝解郁,白芷、烏藥、麩炒枳實(shí)、旋覆花等調(diào)理胃腸氣機(jī),蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié),蘆根生津止渴、清熱除濕,炙甘草補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈。全方補(bǔ)中有行,補(bǔ)而不滯,藥力平和,既清已成痰濕,又使患者脾胃升降功能恢復(fù),清氣得升,濁氣得降,杜絕生痰濕之源。二診時(shí)患者大便仍不成形,遂加薏苡仁、山藥、白扁豆等增強(qiáng)運(yùn)脾化濕之力,加莪術(shù)化瘀散結(jié),加合歡花調(diào)暢情志。三診時(shí)患者脾虛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),諸癥均有所改善,說明患者脾胃虛弱改善,故去黃芪、柴胡、白芍、旋覆花、蘆根、合歡花、薏苡仁,加藤梨根解毒化濁,預(yù)防息肉復(fù)發(fā),藤梨根藥性寒涼,恐其損傷脾運(yùn),故加用海螵蛸以護(hù)胃;加酸棗仁養(yǎng)血安神;加焦山楂、焦六神曲開胃消食;白芷能行氣止痛,其性辛溫易耗氣,故在疼痛明顯好轉(zhuǎn)后減量。經(jīng)過3次診療后,陽正國教授認(rèn)為,該患者脾胃虛弱得到明顯改善,在之后的調(diào)理中仍以運(yùn)脾化濕為基礎(chǔ)治療原則,但重心應(yīng)以行氣祛痰、化瘀散結(jié)為主。因痛、滯、脹等諸癥均好轉(zhuǎn)或消失,因此去焦山楂、焦麥芽、焦六神曲、白芷、烏藥、酸棗仁等行氣止痛、健胃消食、寧心安神之品,加蘆根以生津止渴,加大藤梨根用量,以進(jìn)一步鞏固療效,防止息肉的復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥在改善結(jié)腸息肉切除術(shù)后諸癥、預(yù)防息肉復(fù)發(fā)方面具有良好效果。陽正國教授認(rèn)為,治療結(jié)腸息肉切除術(shù)后應(yīng)當(dāng)重視固護(hù)脾胃,在此基礎(chǔ)上給予疏肝解郁、調(diào)暢情志之法,切不可一味清熱解毒,應(yīng)注重攻補(bǔ)兼施,標(biāo)本同治。