陳 瑩,張國偉,左瑤瑤,李 妍,邢鈺尉,陳守強(qiáng)

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250000)

前列腺癌(prostate cancer,PC)是臨床常見的男性生殖系統(tǒng)疾病之一。中醫(yī)內(nèi)治、外治療法治療前列腺癌根治術(shù)(RP)術(shù)后尿失禁(urinary incontinence,UI)有一定優(yōu)勢,其中針灸具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)性廣等特點(diǎn)。陳守強(qiáng),山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)骨干及后備學(xué)科帶頭人,擅長中醫(yī)特色針法、掌紋診病、膏方調(diào)理?，F(xiàn)簡要論述RP 的中西醫(yī)認(rèn)識,介紹陳教授運(yùn)用挑絡(luò)療法、拔罐放血療法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療RP 術(shù)后UI經(jīng)驗(yàn),附驗(yàn)案1則,供同道參考。

1 前列腺癌根治術(shù)術(shù)后尿失禁的中西醫(yī)學(xué)認(rèn)識

1.1 西醫(yī)認(rèn)識 PC 多發(fā)于中老年男性,可能與遺傳因素、性活動(dòng)、飲食習(xí)慣有關(guān)。目前,臨床治療PC 的方法主要有手術(shù)治療、激素療法、化療等,其中RP 是較為有效的方法,預(yù)后較好,患者生存時(shí)間長,手術(shù)要點(diǎn)是切除前列腺和精囊,而后進(jìn)行排尿通路重建,并根據(jù)患者危險(xiǎn)分層和淋巴轉(zhuǎn)移情況,決定是否對病變部位淋巴組織及周圍的脂肪、肌肉、神經(jīng)、血管等進(jìn)行切除。RP是當(dāng)前未轉(zhuǎn)移PC的首選治療方案,被認(rèn)為是治療局限性PC 的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。RP 術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥,UI發(fā)生率為6%～20%,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。術(shù)中或術(shù)后患者遠(yuǎn)端括約肌或尿道受到損傷,可能出現(xiàn)UI情況,并伴有乏力、嗜睡等癥狀[3]。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前有尿路感染、尿潴留、膀胱功能障礙、膜性尿道長度(MUL)短、國際前列腺癥狀評分(IPSS評分)高及術(shù)中未保留膀胱頸是PC 患者RP后發(fā)生UI的影響因素[4-5]。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識 PC 屬于中醫(yī)“癌癥”“淋證”“癃閉”“尿血”“癥瘕”范疇,RP 術(shù)后UI屬于中醫(yī)“遺溺”范疇[1]?！端貑枴ば魑鍤狻吩?“膀胱不利為癃,不約為遺溺。”陳教授認(rèn)為,足厥陰肝經(jīng)繞陰器,至小腹,腎與膀胱相表里,前列腺位屬會(huì)陰,病變與肝、腎、膀胱關(guān)系密切。水液經(jīng)過肺、脾、腎、三焦、大腸、小腸諸臟腑的作用,尤其經(jīng)腎的氣化作用后,生成尿液,再經(jīng)腎的氣化和膀胱的開闔作用,及時(shí)排出于體外。若腎與膀胱受損,膀胱失于約束,可見尿頻、尿多、尿后淋漓不盡,甚者小便失禁。徐福松認(rèn)為,RP術(shù)后UI病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)證,前列腺居于下焦,為水濕代謝必經(jīng)之地,且前列腺內(nèi)血流豐富,故痰濕和瘀血是PC 致病的主要因素[6]。《靈樞·本輸》云:“實(shí)則閉癃,虛則遺溺。遺溺則補(bǔ)之,閉癃?jiǎng)t瀉之?！边z溺有虛實(shí)之分。中醫(yī)藥治療遺溺的方法豐富,在改善臨床癥狀、調(diào)節(jié)免疫功能、提高生活質(zhì)量方面效果顯著[7]。陸斌主任認(rèn)為,RP術(shù)后UI的病機(jī)為腎虛不固、膀胱失約,運(yùn)用“益氣固元”針法治療,針刺取穴以足太陽膀胱經(jīng)及任脈穴位為主,配合足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)穴位,并在腹部穴位增加電針刺激,治療后患者72 h尿墊用量、國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)評分及中醫(yī)證候積分均得到明顯改善[1]。陸琴琴等[8]在神闕、關(guān)元、氣海、腎俞(雙側(cè))施以溫和灸治療RP 術(shù)后UI,發(fā)現(xiàn)該法可改善患者的癥狀、生活質(zhì)量及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。普通針灸療法治療UI雖然安全有效,但很難對盆底肌、括約肌產(chǎn)生強(qiáng)刺激,而加上直接挑治局部肌肉或電針刺激可加強(qiáng)刺激。研究表明,采用電針陰部刺激療法治療女性壓力性UI,取0.40 mm×125 mm毫針針刺骶四穴,針刺深度為80～110 mm(此深度可達(dá)會(huì)陰神經(jīng)),接電針給予強(qiáng)電刺激,會(huì)使盆底肌產(chǎn)生以尿道為中心有節(jié)律地向上強(qiáng)烈收縮[9-11]。此方法同樣適用于RP術(shù)后UI的男性患者,通過刺激盆底肌以激發(fā)尿道括約肌的神經(jīng)功能[12]。

西醫(yī)治療PC術(shù)后UI主要采用改良根治術(shù)、植入人工括約肌、盆底重建、術(shù)后護(hù)理等方法,但由于手術(shù)技術(shù)要求比較高,植入手術(shù)適應(yīng)證較多,且需要患者重視盆底肌的功能恢復(fù)鍛煉等,非手術(shù)療法與中醫(yī)藥的結(jié)合更具有優(yōu)勢。中醫(yī)治療RP術(shù)后UI可通過針灸、電針、針罐結(jié)合、盆底肌鍛煉、熱敏灸等治療方法,提高患者尿道括約肌的收縮力,減少壓力性UI等[13]。

2 陳守強(qiáng)辨治前列腺癌根治術(shù)術(shù)后尿失禁經(jīng)驗(yàn)

2.1 挑絡(luò)療法聯(lián)合拔罐放血療法 挑絡(luò)療法是陳守強(qiáng)教授以絡(luò)病學(xué)說、經(jīng)筋理論為理論基礎(chǔ),在中醫(yī)挑刺療法基礎(chǔ)上改良針具、挑絡(luò)方式而形成的新式療法,具有毫針針刺和刺絡(luò)放血的雙重作用,可刺激盆底肌,改善局部血液循環(huán),減輕患者痛苦,具有簡單安全、適應(yīng)證廣、易學(xué)易用等特點(diǎn)[14]。挑絡(luò)療法屬于一種綜合刺激療法,融合針刺、放血、針刀剝離、按摩等中醫(yī)特色診療技術(shù),可調(diào)節(jié)局部血液循環(huán),松解筋結(jié),減輕壓力,排出瘀血[15]。研究顯示,挑絡(luò)療法聯(lián)合五聯(lián)療法治療冠心病合并腰椎間盤突出癥、挑線療法治療頑固性背痛均有確切療效[16-17]。與挑絡(luò)療法類似的療法如針挑療法、挑刺療法、挑針療法等,在治療近視、神經(jīng)根型頸椎病、中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)等疾病方面也有良好療效[18-20]。挑絡(luò)療法使用的針具是注射器針頭,針尖圓潤而鋒利,既可深入肌肉分離筋結(jié),又可刺激腧穴,調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo),達(dá)到治療疾病的目的?！镀諠?jì)方·針灸》載:“法時(shí),謂四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)中,為瘤病者也。為之治針,必筒其身而鋒其末令可瀉,熱出血發(fā)痼病竭,故鋒針者,取法于絮針。筒其身鋒末,長一寸六分,治癰熱出血。經(jīng)曰:病在經(jīng)絡(luò)為痼證者,取以鋒針?！逼渲?鋒針針身的描述“筒其身鋒其末”與挑絡(luò)療法所用的注射器針頭形態(tài)相似。另外,挑絡(luò)療法還具有九針中“圓針”的特點(diǎn),“病在分肉間者,取以圓針于病所”(《靈樞·官針》)。骶神經(jīng)在骶管內(nèi)分為前支及后支,前支伸入盆腔,參與骶叢神經(jīng)組成,挑絡(luò)骶神經(jīng)刺激療法主要針對的是骶叢副交感神經(jīng)。骶叢副交感神經(jīng)由骶髓S2～S4神經(jīng)前支分化,又稱為盆內(nèi)臟神經(jīng),由骶前孔發(fā)出。S3發(fā)出的盆內(nèi)臟神經(jīng)為膀胱的主要支配神經(jīng)。S2～S4對排尿、排便和性功能極為重要。骶神經(jīng)位于S3～S5,選取此處為挑治區(qū)域可以刺激骶神經(jīng),誘發(fā)盆底肌的節(jié)律性收縮,改善患者的UI癥狀。陳教授認(rèn)為,挑絡(luò)療法中的挑擺、挑提動(dòng)作,可以加大治療區(qū)域的刺激,聯(lián)合拔罐放血療法,可將瘀毒及時(shí)排出體外,對于RP術(shù)后UI具有明顯的改善作用。定挑區(qū)是以病灶點(diǎn)為中心的圓形區(qū)域。挑點(diǎn)也叫進(jìn)針點(diǎn),與病灶點(diǎn)垂直皮膚處有一定距離。挑擺時(shí),注意注射針頭針身能夠覆蓋大部分挑區(qū),以能貫穿病灶點(diǎn)為準(zhǔn),左右挑擺不超過圓形區(qū)域,時(shí)間為2～5 s,若挑擺困難,可放慢速度,加大力度,但需控制力度及挑擺弧度,避免折斷挑針。出針時(shí),挑提出針,加強(qiáng)針身對挑絡(luò)區(qū)域的刺激。

2.2 中藥內(nèi)服療法 針對RP術(shù)后UI病機(jī),陳教授根據(jù)遺溺病不同的證型采用不同功效的方藥治療。心腎不交證,選用桑螵蛸散(桑螵蛸、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍骨、人參、茯神、當(dāng)歸、龜甲)調(diào)補(bǔ)心腎,縮尿固精。脾腎兩虛證,選用縮泉丸、仙芪補(bǔ)腎湯健脾補(bǔ)腎,常用藥為山藥、益智仁、烏藥、白術(shù)、黨參、山藥、茯苓、佩蘭等。肝腎不足證,偏陰虛者,選用金鎖固精丸(沙苑子、芡實(shí)、蓮子、龍骨、牡蠣)、芍藥甘草湯加減,常用藥為龍骨、牡蠣、芍藥、沙苑子、芡實(shí)、酸棗仁、合歡花等;偏腎陽不足,寒滯肝脈,可用暖肝煎(當(dāng)歸、枸杞子、小茴香、肉桂、烏藥、沉香、茯苓)、天臺(tái)烏藥散(天臺(tái)烏藥、木香、小茴香、青皮、高良姜、檳榔、川楝子等)加減以溫補(bǔ)肝腎,常用藥為小茴香、肉桂、烏藥、沉香等。肝郁氣滯證,選用代抵當(dāng)丸、沉香散等。肺腎虛寒證,選用甘草干姜湯加麻黃。

3 病案舉例

患者,男,78歲,2022年6月21日就診。主訴:RP術(shù)后UI兩個(gè)月余?，F(xiàn)病史:患者2022年2月18日因前列腺特異性抗原(PSA)高(9.27 ng/mL)于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù),病理檢查示:PC。Gleason評分為7分(主要結(jié)構(gòu)類型為3分,次要結(jié)構(gòu)類型為4分),表示中等分化的PC[21],給予比卡魯胺、醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑治療。門診以PC收治入院,無明顯尿頻、尿痛、肉眼血尿等不適。2022年3月17日查:總前列腺特異性抗原(TPSA)1.600 ng/mL,游離前列腺特異性抗原(FPSA)0.186 ng/mL,FPSA/TPSA 為0.116。2022年3月18日查前列腺磁共振成像(MR)平掃示:前列腺右側(cè)外周帶異常信號,符合前列腺穿刺術(shù)后MRI表現(xiàn)。于2022年3月22日在全身麻醉下行PRP治療,手術(shù)順利,術(shù)后病理(前列腺及精囊切除標(biāo)本,E2207562)檢查示:前列腺腺泡腺癌,呈治療后改變,切面面積約2 cm×1.5 cm;Crook評分為2分(胞質(zhì)改變?yōu)?分,核改變?yōu)?分),表示輕度治療有效[22];尖部切緣及基底部切緣未見癌;雙側(cè)精囊腺及雙側(cè)輸精管未見癌;左髂內(nèi)閉孔淋巴結(jié)(3枚)及右髂內(nèi)閉孔淋巴結(jié)(1枚)未見癌。術(shù)后插尿管,2022年4月6日拔除尿管后患者出現(xiàn)UI癥狀,坐位、行走時(shí)尿液不自主流出,安靜臥位稍緩解,需用紙尿褲,生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。后尋求針灸治療,治療1 個(gè)月后癥狀改善。為尋求更佳的治療方法,遂來山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院專家門診就診?？滔掳Y:小便失禁,日間行走時(shí)漏尿嚴(yán)重,夜間如廁4～5次,全身乏力,大便質(zhì)稀、不成形,納寐差,舌暗紅,苔黃膩,脈沉澀。西醫(yī)診斷:PC。中醫(yī)診斷:遺溺(瘀毒蘊(yùn)結(jié)證)。治則:泄熱祛瘀,扶正祛邪。給予挑絡(luò)、拔罐放血療法配合中藥內(nèi)服。①挑絡(luò)療法?；颊呷「┡P位,暴露S3～S5部位,行局部消毒,醫(yī)者在局部通過點(diǎn)按法找尋異常反應(yīng)點(diǎn)為挑絡(luò)區(qū)域(挑點(diǎn)、挑區(qū)),選用20 m L 注射器針頭,右手持針,將針尖(與皮膚成15°～20°角)迅速從挑點(diǎn)刺入,先在穴位處行挑擺、挑提法,最后迅速出針。若有出血,及時(shí)用棉簽按壓。②拔罐放血療法。挑絡(luò)療法治療結(jié)束后,迅速將真空罐吸附于挑治區(qū)域,留罐10 min,放出暗紅色血液。③中藥內(nèi)服。處方:薏苡仁、地龍、珍珠母(先煎)、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30 g,蒼術(shù)、陳皮、澤瀉、郁金、懷牛膝各15 g,厚樸、杜仲各12 g,全蝎9 g,水蛭、甘草片各6 g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次服用。治療期間囑患者忌食生冷、肥甘厚膩之品,保持作息規(guī)律,心情舒暢。

治療1周后二診:患者自述夜間如廁減至兩次,日間活動(dòng)時(shí)仍有漏尿癥狀,自覺頸腰部怕冷,喜暖,夜間睡眠不安。故在原方基礎(chǔ)上加炮附片9 g(先煎),桂枝20 g,紫石英30 g(先煎)。繼續(xù)采用挑絡(luò)聯(lián)合拔罐放血療法治療,方法同前。另在雙側(cè)肺俞行快速埋線療法以升提肺氣。操作方法:患者取俯臥位,醫(yī)者用記號筆標(biāo)注肺俞,取1 m L 注射器針頭,用剪刀剪取一節(jié)3-0可吸收外科縫線約3 cm,將可吸收外科縫線插入注射器針頭內(nèi),留約1 cm 在針頭外部,再取碘伏消毒肺俞處皮膚,隨后用左手提捏肺俞處皮膚,將一次性埋線針橫向刺入皮下,隨后將埋線針迅速撤出,取消毒干棉球壓蓋針孔,并用醫(yī)用膠帶進(jìn)行固定。囑患者治療后休息10 min,待埋線區(qū)域無出血后離開,埋線區(qū)域24 h內(nèi)勿接觸水。

繼續(xù)治療1周后三診:患者自述控尿能力提高,日間漏尿癥狀減輕,埋線后睡眠質(zhì)量提高。繼服二診方,挑絡(luò)療法每周1次,拔罐放血療法視患者的身體情況而定。

治療1 個(gè)月后復(fù)診:患者日間漏尿癥狀已明顯減輕。

4 小結(jié)

陳教授運(yùn)用挑絡(luò)療法、拔罐放血療法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療RP術(shù)后UI,通過挑絡(luò)療法、拔罐放血療法刺激患者盆底肌,改善患者局部血液循環(huán),減輕患者痛苦,并根據(jù)辨證施以相應(yīng)中藥,以調(diào)整患者臟腑功能,改善遺溺、疼痛等癥狀,收效顯著,值得臨床借鑒。