郝曉麗,張 勇

(1.山西白求恩醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/同濟山西醫(yī)院/山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院,山西 太原 030032;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

不孕癥是指配偶雙方未采取避孕措施,有規(guī)律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠[1]。不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,從未妊娠者為原發(fā)性不孕,中醫(yī)稱為“全不產(chǎn)”;曾經(jīng)有過妊娠者繼而未避孕1年以上未孕者為繼發(fā)性不孕,中醫(yī)稱為“斷緒”[2]。腎虛型是不孕癥的常見證型[3-4]。中醫(yī)治療不孕癥除辨證論治遣方用藥外,還有針灸、腔內(nèi)理療、穴位療法、中藥足浴等特色療法[5]。筆者應(yīng)用內(nèi)外聯(lián)合治療腎虛血瘀型不孕癥取得了較為滿意的療效,現(xiàn)分享病案1則如下。

1 病案資料

患者,女,29歲,2022年2月15日就診。主訴:正常性生活未避孕,未孕兩年4個月?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期26 d,經(jīng)期6 d,月經(jīng)量多,血塊多,痛經(jīng)嚴重,痛引腰骶,需服用布洛芬等止痛藥,經(jīng)行嘔吐,經(jīng)前數(shù)日腹脹不適,腰膝酸軟,身困乏力。2021年4月30日子宮輸卵管造影示:右側(cè)輸卵管未見顯示(梗阻),左側(cè)輸卵管通而不暢。2021年5月8日染色體測定女方46XX,男方46XY。男方精液常規(guī)未見異常,性功能正常。2021年5月20日(月經(jīng)第2日)檢測性激素:雌二醇(E2)28.9 pg/m L,卵泡刺激素(FSH)8.1 mIU/m L,雄激素(T)81.09 ng/d L,泌乳素(PRL)5.1 ng/m L,黃體生成素(LH)0.4 mIU/mL,孕酮(P)0.52 ng/mL。2021年10月3日子宮附件彩超示:子宮大小5.9 cm×5.7 cm×5.1 cm(子宮腺肌癥可疑),左側(cè)卵巢內(nèi)可見大小約2.1 cm×1.9 cm 的生理性無回聲,左附件區(qū)可見大小約2.6 cm×1.9 cm 囊性回聲,內(nèi)透聲差(考慮卵巢巧克力囊腫)。2021年6月行體外受精-胚胎移植(IVFET),兩次共取出7枚卵,配成兩枚胚胎,養(yǎng)成1枚囊胚。2021年11月移植1枚囊胚后生化妊娠,現(xiàn)凍存兩枚胚胎,欲調(diào)理后再行移植?；颊吣┐卧陆?jīng)2022年2月9日。刻下癥:患者面色黧黑晦暗,色斑較多,納眠可,小便可,大便干,1～2 d排便1次,舌淡暗胖有瘀斑一處,舌中有裂紋,邊有齒痕,苔白膩,脈沉弦。西醫(yī)診斷:原發(fā)性不孕癥,子宮腺肌癥,卵巢巧克力囊腫,卵巢功能減退。中醫(yī)診斷:不孕癥,腎虛血瘀證。患者現(xiàn)處于卵泡期,處方:丹參、酒萸肉、枸杞子、酒女貞子、熟地黃、杜仲、續(xù)斷片、桑寄生、醋鱉甲各15 g,川芎12 g,醋香附、甘草片各6 g。6 劑,顆粒劑,每日1 劑,水沖服。

2022年2月21日二診:患者現(xiàn)處于黃體期,大便較前改善,每日一行,便質(zhì)正常。處方:黨參片、桑寄生、杜仲、續(xù)斷片、山藥、麩炒白術(shù)、芡實、炒白扁豆、皂角刺、夏枯草、茯苓各15 g,甘草片6 g,當歸、川芎各12 g,赤芍、雞血藤、路路通、荔枝核、鹽橘核各15 g,醋香附6 g。15劑,顆粒劑,每日1劑,水沖服。

2022年3月10日三診:末次月經(jīng)3月6日,患者現(xiàn)處于卵泡期,痛經(jīng)較前明顯緩解,經(jīng)期惡心、嘔吐基本消失,舌齒痕減輕,膩苔轉(zhuǎn)薄。處方同一診,7劑,劑量、服法同前。結(jié)合患者性激素6項、卵巢巧克力囊腫病史、試管嬰兒獲卵率,考慮其卵巢功能有所下降,故給予撳針治療。取中極、關(guān)元、氣海、子宮、卵巢、腎俞、腰眼、足三里、三陰交等穴位,常規(guī)消毒后,將華佗牌0.22 mm×1.5 mm 撳針貼于穴位并各揉按20次,囑患者早晚各按壓1次,每次20 min,留針7 d。

2022年3月17日四診:患者現(xiàn)處于黃體期,納一般,眠可,大便黏膩不爽。處方:黨參片、桑寄生、杜仲、續(xù)斷片、山藥、麩炒白術(shù)、芡實、炒白扁豆、皂角刺、夏枯草、茯苓各15 g,甘草片6 g,當歸、川芎各12 g,桃仁、紅花各10 g。6劑,顆粒劑,每日1劑,水沖服。撳針治療同前?；颊咭粋?cè)輸卵管梗阻,一側(cè)輸卵管通而不暢,是盆腔炎的表現(xiàn),故予中藥保留灌腸活血化瘀、疏管通絡(luò)。處方:醋三棱、醋莪術(shù)、大血藤、路路通、地龍、石見穿、夏枯草、敗醬草各15 g,桂枝10 g,雞血藤、透骨草各30 g。中藥保留灌腸6 d。

2022年4月5日五診:患者4月4日月經(jīng)未潮,自驗孕陽性,自然受孕。4月5日人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)1 461.18 mIU/mL,P 25.5 ng/mL,E2119 pg/mL。4月7日β-HCG 3 665.72 mIU/m L,P 26.59 ng/m L,E2128 pg/m L?；颊邜盒母蓢I,厭油膩飲食。處方:菟絲子、黨參片各20 g,杜仲、桑寄生、麩炒白術(shù)、山藥各15 g,木香、砂仁各6 g。7劑,顆粒劑,服法同前。4月11 日β-HCG 17 399.92 mIU/m L,P 32.47 ng/m L,E2166 pg/m L。婦科彩超提示:宮內(nèi)孕囊18 mm×23 mm,可見胚芽及胎心。

2022年5月8日六診:患者惡心、干嘔較前緩解,腰部酸困,小腹稍有下墜感,神疲乏力。婦科彩超提示:宮內(nèi)孕囊45.9 mm×44.2 mm,可見卵黃囊,胚芽23.2 mm(約孕9 周)及原始心管搏動。孕囊旁可見30.1 mm×12.6 mm 液性暗區(qū)(積液)。處方:菟絲子、黨參片各20 g,續(xù)斷片、桑寄生、麩炒白術(shù)、藕節(jié)炭、棕櫚炭、苧麻根、仙鶴草、黃芪各15 g,阿膠(烊化兌服)、黃芩片各6 g,墨旱蓮12 g。7劑,顆粒劑,服法同前。5月29 日產(chǎn)科NT 彩超提示:1.4 mm。宮腔積液消失。

2 討論

女性不孕癥的病因主要包括排卵障礙和盆腔因素兩方面,通過影響卵母細胞的生成、發(fā)育、排出、運送、受精,或胚胎的早期發(fā)育、著床等過程,進而導(dǎo)致不孕[1]。男性不育癥主要是由于男性性功能障礙和/或精液異常,后者包括無精子癥、少或弱精子癥、畸形精子癥、單純性精漿異常[1]。西醫(yī)治療本病常采用促排卵、宮腹腔鏡手術(shù)、人工授精等方式?；颊叨嘣谶@些方式干預(yù)半年內(nèi)妊娠,如果半年內(nèi)未受孕,則需行IVF-ET。IVF-ET 是一種助孕方式,不是治療方法,費用較高,給患者帶來較重的經(jīng)濟負擔(dān)。

中醫(yī)認為,不孕癥的主要證型為腎虛型,以腎虛為本、血瘀為標。腎為先天之本,主藏精,是人體生長發(fā)育和生殖之根。腎氣充盛,天癸應(yīng)時而至,經(jīng)水蓄溢有節(jié),女子才能具備生育的先天條件。身體的發(fā)育和盛壯全賴腎之氣血陰陽的滋養(yǎng),如果腎之氣血陰陽失調(diào),精血虧少,則導(dǎo)致地道艱澀,不能孕育胎兒。因此,中醫(yī)治療不孕癥以補腎為主,通過調(diào)理腎的氣血陰陽達到治療目的[6]。瘀血阻滯是不孕癥發(fā)病的關(guān)鍵因素,正如《醫(yī)宗金鑒》所云:“或因宿血積于胞中,新血不能成孕?！别鲅枞麑m脈絡(luò),損傷沖任,是導(dǎo)致女子不孕的基本病機。腎虛血瘀不僅可使沖任損傷、胎元不固,導(dǎo)致宮腔積血、胎漏等病證,還可導(dǎo)致孕中陰血外溢,影響陰血下聚養(yǎng)胎,且耗血傷胎,使胎元無以滋養(yǎng)。因此,筆者認為在懷孕后應(yīng)繼續(xù)給予補腎安胎,必要時適量加用止血補血藥物以調(diào)和沖任、補血止血、穩(wěn)固胎元。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)月經(jīng)周期中腎氣血陰陽的變化,將月經(jīng)分為4個不同的時期,即行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期。在行經(jīng)期,胞宮血海由滿而溢,瀉而不藏,此期應(yīng)以活血化瘀為治療原則,促進經(jīng)血排出。在經(jīng)后期,胞宮血?？仗?腎精、天癸、氣血逐漸滋長達高峰期,呈重陰狀態(tài),此期應(yīng)以滋補腎陰為治療原則,以助卵泡生長。經(jīng)間期,陰盛轉(zhuǎn)陽,真陽涌動真陰,女子陰精流泄,為種子做好準備,此期應(yīng)以破血逐瘀為治療原則,以助成熟卵泡破裂排出。經(jīng)前期,陽氣漸長至高峰期,陰陽俱盛,為種子育胎最佳時期,此期應(yīng)以溫補脾腎為治療原則,以助受精卵著床。若受孕,應(yīng)繼續(xù)溫補脾腎,助妊娠黃體健固。若未孕,則進入下1個周期。

患者一診、三診時處于卵泡期,用滋補腎陰中藥如熟地黃、枸杞子、女貞子、桑寄生等補血滋陰、益精填髓、養(yǎng)肝明目。醋鱉甲可滋陰潛陽、散結(jié)消痞,能使藥效直達卵泡。因患者為腎虛血瘀體質(zhì),予丹參、川芎、醋香附活血化瘀,引藥入經(jīng)。撳針通過持續(xù)刺激人體皮部穴位,使有效治療量逐漸積累,從而產(chǎn)生疏經(jīng)通絡(luò)、滋養(yǎng)臟腑、調(diào)和陰陽的作用[7]。相較于傳統(tǒng)的毫針療法,撳針療法僅涉及皮下組織,而不深入皮膚深層,因此不易發(fā)生斷針、彎針、滯針等現(xiàn)象,對患者機體的損傷較小。研究表明,撳針療法可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,增強機體免疫力,增加血管通透性,使大量物質(zhì)滲出,進而反饋性調(diào)節(jié)神經(jīng)末梢,對靶器官產(chǎn)生持續(xù)性作用,最終實現(xiàn)由皮部影響經(jīng)絡(luò)的針刺治療效果[8]。筆者基于“沖為血海,任主胞胎”之論,常取任脈中極、關(guān)元、氣海等穴位,以達補腎調(diào)經(jīng)、培腎固本、補益元氣的目的。局部取穴子宮、卵巢以調(diào)經(jīng)理氣,取腎俞、腰眼以固精益腎、強壯腰脊,取足三里、三陰交以調(diào)和氣血陰陽、疏通周身經(jīng)絡(luò)。此外,撳針可留針數(shù)天,減少患者的復(fù)診次數(shù)。

本案患者不孕已兩年余,經(jīng)前腰膝酸軟,經(jīng)行痛引腰骶,且面色黧黑晦暗,色斑較多,舌有瘀斑,脈沉弦,屬于典型的腎虛血瘀之象。此外,患者舌質(zhì)淡胖并有齒痕,經(jīng)期出現(xiàn)嘔吐癥狀,此為脾虛濕滯之象。氣滯血瘀可導(dǎo)致脾胃升清降濁功能失常,出現(xiàn)嘔吐。二診、四診處方中黨參、山藥、麩炒白術(shù)、芡實、炒白扁豆可健脾燥濕,茯苓可使?jié)裥坝袧B利之路?？紤]患者曾有IVFET 史,同時子宮腺肌癥導(dǎo)致子宮血運較差,因此在補腎健脾基礎(chǔ)上,適量加用活血藥以改善胞脈血液循環(huán),促進受精卵的正常運送與著床?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“無子者多系沖任瘀血,瘀血祛自能有子也。”治療不孕癥宜調(diào)和沖任,活血化瘀。舊血祛,新血生,方可孕育成胎。筆者常用當歸、川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛。此類藥物對于原發(fā)性痛經(jīng)及子宮腺肌癥引起的繼發(fā)性痛經(jīng)具有顯著療效。瘀血郁久化熱,丹參、赤芍兼有清熱涼血功效。此外,橘核和荔枝核可軟堅散結(jié)、理氣止痛,皂角刺能消腫排膿、行氣理氣,這3味藥物對卵巢囊腫、子宮腺肌癥、子宮腺肌瘤等病證效果顯著。醋香附可疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛,為血中氣藥,能載藥運轉(zhuǎn)周身。菟絲子、杜仲、續(xù)斷可溫補腎陽,固精強骨。研究證實,溫補腎陽藥能提高患者基礎(chǔ)體溫、穩(wěn)定子宮、促進孕卵著床,亦能降低流產(chǎn)率[9-10]。對于不孕癥患者,尤其是長期不孕癥或行IVF-ET 失敗的患者,中藥保留灌腸療效顯著。該療法主要通過腸道局部吸收藥物,使藥效直接作用于盆腔器官如子宮、輸卵管等,改善卵子運送障礙。中藥灌腸方中桂枝、雞血藤、大血藤為枝藤類藥物,可引藥入經(jīng)、入絡(luò)搜邪、緩消癥瘕等,使活血化瘀藥效直達胞宮末端,改善輸卵管炎癥和阻塞等問題。三棱和莪術(shù)破血逐瘀、消積止痛,三棱偏于破血,莪術(shù)偏于破氣,兩者合用,氣得血助,血得氣行,可以增強藥效,活血化瘀,化解癥瘕,運行氣血,產(chǎn)生新血。卵巢巧克力囊腫是一種常見的婦科疾病,其內(nèi)容物質(zhì)地黏稠,具有侵蝕卵巢皮質(zhì)的特性,可使卵巢功能下降。此外,卵巢巧克力囊腫內(nèi)容物具有黏附性,易導(dǎo)致輸卵管粘連或盆腔粘連,可使用軟堅散結(jié)、消散通利藥物進行治療。如夏枯草散結(jié)解毒,敗醬草清熱解毒、祛痰排膿,路路通活絡(luò)通經(jīng),石見穿清熱利濕、活血化瘀、散結(jié)消腫,地龍通經(jīng)活絡(luò),透骨草通筋透骨、散瘀止痛,雞血藤活血補血。臨床應(yīng)用時聯(lián)合破癥化瘀、散結(jié)通利之藥,可達到氣血得行、新血得生、胎元穩(wěn)固的目的。研究表明,活血化瘀藥物能降低血液黏稠度和紅細胞聚集性,改善局部微循環(huán),促進局部粘連與結(jié)締組織松解,促進包塊的吸收與組織的修復(fù)再生,有利于組織器官功能的恢復(fù),進而提高妊娠率[11-12]。正如《素問·六元正紀大論》所載:“有故無殞,亦無殞也?！被颊咴?周宮內(nèi)孕囊旁出現(xiàn)液性暗區(qū),為妊娠合并宮腔積血[13]。五診處方中菟絲子、杜仲、桑寄生補腎強腰,健固胎元;黨參、麩炒白術(shù)、山藥補氣健脾;木香、砂仁行氣降逆止嘔。六診在五診處方的基礎(chǔ)上加阿膠止血補血;仙鶴草補虛止血;藕節(jié)炭、棕櫚炭散瘀止血;苧麻根涼血止血,安胎;墨旱蓮涼血止血,滋陰益腎;黃芪補氣養(yǎng)血;黃芩涼血安胎。全方共奏止血補血、補腎安胎之功。

臨證治療不孕癥時,醫(yī)者應(yīng)結(jié)合超聲檢查和患者病史,詳細辨證分析,以確保用藥的精準性,內(nèi)服藥物聯(lián)合中藥保留灌腸,外加撳針治療,可使藥效直達病所,提高療效。