莊治寧,劉 維

(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300193;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381)

痹病指因風、寒、濕等邪氣阻滯經(jīng)絡(luò),引起肢體肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等發(fā)生疼痛不適等癥狀的一類疾病[1]?！端貑枴け哉摗吩?“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！睔v代醫(yī)家以此為基礎(chǔ),認為痹病發(fā)病主要與淫毒邪氣、飲食情志、勞欲體虛、氣候環(huán)境等有關(guān)[2]。隨著社會發(fā)展,情志內(nèi)傷導(dǎo)致痹病情況日益多見,對其相關(guān)研究也亟須補充[3]。

情志致痹指因情志內(nèi)傷,使機體氣血運行受阻,經(jīng)絡(luò)四肢痹阻,從而發(fā)生痹病,患者病情變化與情志相關(guān),抑郁、多思等都會加重癥狀[4]。目前,痹病與情志異常合病已成為臨床廣泛關(guān)注的問題。相關(guān)研究表明,類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)患者合并抑郁的患病率約為44.7%,系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并抑郁的患病率超過35.0%[5-6]。在臨床實踐中,緩解患者關(guān)節(jié)疼痛的同時改善情志狀態(tài),對提高其生活質(zhì)量有重要意義。本文將中醫(yī)藥治療情志致痹的相關(guān)研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)對情志致痹病因病機的認識

情志致痹不同于外感六淫之邪致痹,六淫外邪侵襲機體常從體表而入,而情志致痹多從內(nèi)生,直接影響臟腑。《雜病源流犀燭》云:“不特三氣入舍于其合而后成痹,即七情過用,亦能傷臟氣而為病。”七情過用,耗傷臟腑精氣,氣血留而不行,痰濁瘀血痹阻經(jīng)絡(luò),累及不同部位發(fā)為不同類型的痹病[7]。情志不暢,必先傷心?；蛞蛩紤]過度,導(dǎo)致心氣受損,或因心火妄動,暗耗心血,心脈痹阻,發(fā)為心痹?！端貑枴の迮K生成》云:“名曰心痹,得之外疾,思慮而心虛,故邪從之。”《癥因脈治》云:“心痹之因,或焦思勞心,心氣受傷;或心火妄動,心血虧損,而心痹之癥作矣。”情志過極,常損傷肝?；蛞蚋螝庥艚Y(jié),氣滯血瘀,或因耗傷肝臟氣血,血不榮筋,導(dǎo)致肝脈痹阻,發(fā)為肝痹?！秲?nèi)經(jīng)博議》云:“肝痹者,肝氣郁而血不榮筋之癥也?！鼻橹静粫?亦可致脾痹。或因肝郁乘脾,木旺克脾土,或因思慮過度,脾胃運化失常,傷及脾臟,發(fā)為脾痹?！兜は昼R》云:“憂思者,肌肉濡漬,痹而不仁,飲食不化,腸胃脹滿。”悲憂思慮過度,肺氣受損,上下氣結(jié)不通,周身氣機受阻,使肺脈痹阻,發(fā)為肺痹。《中藏經(jīng)》云:“氣痹者,愁憂思喜怒過多,則氣結(jié)于上,久而不消則傷肺。”情志過用,氣滯血瘀,邪郁不解,阻塞經(jīng)絡(luò),筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),導(dǎo)致足攣而不能伸,身僂而不能直,痹氣在腎,發(fā)為腎痹?！秲?nèi)經(jīng)博議》云:“凡七情過用,則亦能傷臟氣而為痹……不謹而遺熱陰莖以成淋,則痹聚在腎……蓋七情過用,而淫氣能聚而為痹?！逼咔檫^極可發(fā)為多種痹病,其中肝疏泄功能失常,氣機失調(diào),氣血留滯不通,以致經(jīng)脈痹阻為貫穿痹病的病機變化關(guān)鍵,因此臨床治療需以疏肝理氣為法。

現(xiàn)代學者也認識到情志致痹與肝、腎、脾等臟腑關(guān)系密切,且以肝為要。丁艷亭等[8]認為情志不暢先致氣機紊亂,進而傷及五臟,其中傷肝最多,還可致氣機郁滯,進而內(nèi)生痰、濕、瘀血,久則致痹。馮興華[9]提出情志不暢、肝失疏泄可導(dǎo)致血行受阻,引起肝郁氣痹,主張此類疾病當從肝論治,治法以疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝、化痰安神、清肝瀉火為主。劉小平等[10]認為RA伴發(fā)抑郁癥的核心病因是腎精虧虛,疾病的外在表現(xiàn)主要為情緒抑郁,而病機關(guān)鍵是絡(luò)脈痹阻,故提出補腎解郁、活血通絡(luò)的治法。胡建國等[11]認為脾失健運,肝失條達,肝脾不和,則陽氣痹阻不能溫養(yǎng)四肢,長此以往可致痹證,治療當肝脾同調(diào)。

2 西醫(yī)對情志致痹發(fā)生機制的認識

情志致痹涵蓋范圍較廣,西醫(yī)學中的關(guān)節(jié)炎、免疫炎癥與抑郁癥、焦慮癥等合病,與其有相似之處。目前,關(guān)于本病發(fā)生機制研究頗多,現(xiàn)簡述如下。

抑郁癥使機體炎性活動明顯增多,炎癥因子分泌也顯著增加,如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-6與IL-1等[12]。異常激活的免疫系統(tǒng)分泌大量炎癥因子,也可影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能、神經(jīng)遞質(zhì)代謝等,最終導(dǎo)致抑郁[13]。TUGLU C等[14]研究發(fā)現(xiàn)重度抑郁癥患者TNF-α水平、白細胞計數(shù)(WBC)均明顯升高,對26例重度抑郁癥患者使用抗抑郁藥(選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑)治療6 周后,發(fā)現(xiàn)TNF-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)和WBC均較治療前顯著下降,提示W(wǎng)BC、CRP、TNF-α均參與重度抑郁癥的發(fā)病,尤其是高水平TNF-α可被認為是重度抑郁癥的一個潛在標志。國外1 項Meta 分析亦表明,抑郁癥患者血清TNF-α 水平普遍較高,通過抗抑郁藥物治療后,TNF-α水平可較治療前顯著下降[15]。

研究表明,大腦星形膠質(zhì)細胞在抑郁癥的發(fā)展過程中參與調(diào)節(jié)能量代謝、細胞外三磷酸腺苷(ATP)和神經(jīng)炎癥的相關(guān)變化[16]。宋營改等[17]認為中樞免疫過程與大腦星形膠質(zhì)細胞的參與有關(guān)。RA 引發(fā)的炎癥因子刺激會激活免疫系統(tǒng),間接作用于大腦小膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞,同時還會直接作用于大腦中樞海馬體、杏仁核。此外,抑郁狀態(tài)也會進一步促進炎癥因子(TNF-α、IL-1β、IL-6 等)釋放,從而加重RA 炎癥[18]。另有研究表明,抑郁癥的各種生理病理過程也有大腦中樞炎癥因子的參與,可影響神經(jīng)遞質(zhì)代謝、突觸可塑性、神經(jīng)內(nèi)分泌功能和生長因子的產(chǎn)生[19]。

3 中醫(yī)治療情志致痹

3.1 中藥內(nèi)服治療 中醫(yī)藥治療此類疾病的相關(guān)論述頗多,總體以從肝論治為主,以疏肝解郁為治療大法,或疏肝理氣,或柔肝養(yǎng)血,或行氣活血,兼有虛證者加用扶正之法,兼有血瘀者加用活血之法,兼有血虛者加用養(yǎng)血之法。徐山春等[20]治療RA 強調(diào)疏通氣機、調(diào)暢情志之法,其中對于寒凝血瘀型RA 兼有肝氣郁滯者,使用當歸四逆湯合逍遙散加減治療療效較好,同時能改善RA 癥狀及情緒狀態(tài)。邱月云等[21]亦主張從肝論治,以小柴胡湯合桂枝茯苓丸治療,療效甚佳。蔣小敏教授認為郁證多由肝氣郁結(jié)所致,因沖任虧虛、肝血不足更易導(dǎo)致情志不暢而發(fā)痹病,中老年女性為痹證的高發(fā)人群,治療多應(yīng)用陳皮、玫瑰花、柴胡等解郁調(diào)血之品[22]。袁征等[23]在從肝論治理論的指導(dǎo)下,應(yīng)用以疏肝解郁法為組方法則配伍而成的舒肝方(由柴胡、郁金、牡蠣、石菖蒲等組成)治療干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及RA 患者,結(jié)果表明疏肝方能顯著緩解患者臨床癥狀,既可疏肝解郁,又能舒緩情志、柔筋養(yǎng)血。宋欣偉教授認為,燥痹合并郁證者不僅有陰虛燥熱之象,又因陰血虧虛,血不養(yǎng)肝,致肝氣郁結(jié),臨床治療應(yīng)注重柔肝、疏肝,常用一貫煎合柴胡疏肝散治療,療效顯著[24]。藺曉源等[25]認為RA 伴抑郁癥歸于“痹病合并郁證”范疇,病機特點為虛、瘀、郁,治療原則為活血、通絡(luò)、補腎、祛寒、疏肝、解郁,采用壯骨止痛解郁方(由柴胡、補骨脂、淫羊藿、狗脊、川牛膝、姜黃、人參等組成)治療能明顯緩解患者抑郁癥狀,改善RA 癥狀,提高患者整體生活質(zhì)量。陳自佳等[26]認為產(chǎn)后痹的關(guān)鍵病機是肝失疏泄、氣血瘀滯,發(fā)病基礎(chǔ)是血虛,應(yīng)從肝論治,以養(yǎng)血活血、疏肝解郁為主;其中郁重于虛者,當以通為要,以疏肝解郁為主要治法,輔以養(yǎng)血活血之法,選用柴胡疏肝散合芍藥湯加減治療。

3.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法治療痹病優(yōu)勢明顯、不良反應(yīng)少,是內(nèi)服療法療效不顯或不耐受患者的優(yōu)先選擇。情志致痹具有肝失疏泄、陽氣不足、陰邪痹阻的多重病機特點,故治法以行氣活血、溫陽解郁、祛風除濕為主,強調(diào)解郁與祛邪并行,重視通督壯陽,臨床多采用針刺、推拿、耳穴、熏蒸等方法治療,效果顯著。

(1)針刺療法 針刺療法通過刺激穴位以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢氣機,治療情志致痹則根據(jù)病情辨證論治,行氣解郁與溫陽祛邪并行。選穴方面,解郁選穴以督脈、任脈穴為主,重視督脈調(diào)神溫陽的作用,祛邪選穴以足太陰脾經(jīng)穴及阿是穴為主。楊從敏等[27]運用薄氏腹針法聯(lián)合抗抑郁藥治療纖維肌痛綜合征(FMS),選穴包括上風濕點、下風濕點、大橫、滑肉門、中極、氣海、外陵、關(guān)元、下脘等,結(jié)果顯示,腹針聯(lián)合抗抑郁藥治療FMS療效確切,患者疼痛狀況、睡眠狀態(tài)、抑郁癥狀均得到顯著改善。許玉霞[28]采用通督調(diào)神療法(針刺聯(lián)合拔罐治療,針刺穴位包括印堂、后頂、百會、前頂)治療RA 合并抑郁癥,將患者隨機分為對照組和治療組,每組35例,對照組常規(guī)服用抗抑郁藥治療,治療組采用通督調(diào)神法治療,治療8周后,治療組整體生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組。柯美家等[29]應(yīng)用電針梅花針(以背俞穴、阿是穴為主)聯(lián)合中藥治療FMS患者40例,治療后患者周身疼痛明顯緩解,情緒狀態(tài)有效改善。

(2)推拿療法 推拿可舒筋活絡(luò)、行氣活血,治療本病效果明顯。一方面,肝主筋,推拿不僅能舒通筋骨,而且能暢行氣血、疏肝解郁;另一方面,推拿督脈、膀胱經(jīng)等陽經(jīng),可激發(fā)陽氣、祛邪解郁。楊曉明[30]對30例原發(fā)性纖維肌痛患者進行為期6周的宮廷理筋手法(治筋為主)治療,發(fā)現(xiàn)患者疼痛減輕,壓痛點明顯減少,情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量均得到顯著改善。高明震[31]采用通督推拿法(治療以督脈、膀胱經(jīng)、背部夾脊穴為主)對90例FMS患者進行干預(yù),結(jié)果表明該法能顯著緩解患者疼痛癥狀,改善睡眠質(zhì)量。

(3)其他外治法 耳穴療法主要通過刺激耳部對應(yīng)反射區(qū),從而達到調(diào)節(jié)臟腑的目的,在臨床應(yīng)用廣泛。石春紅等[32]應(yīng)用耳穴壓豆聯(lián)合撳針治療84 例FMS患者,耳穴壓豆取穴以心、脾、神門、皮質(zhì)下、垂前、枕、口等為主,撳針取穴以夾脊穴C1～S4為主,配合公孫、陽陵泉、三陰交、膻中、太沖、合谷、百會、中脘等穴位,結(jié)果顯示,患者焦慮、抑郁狀態(tài)明顯改善,生活質(zhì)量有所提高。中藥熏蒸作用溫和,不僅能祛邪散寒,還能舒筋活絡(luò)、溫陽開郁。鄒麗云[33]采用中藥熏蒸(熏蒸藥物包括桃仁、紅花、雷公藤、制川烏)治療RA,每次20 min,連續(xù)治療1個月,結(jié)果表明中藥熏蒸能明顯緩解RA 患者關(guān)節(jié)疼痛不適,改善患者焦慮、抑郁情緒,治療效果良好。

3.3 中醫(yī)情志療法 中醫(yī)情志療法歷史悠久,在發(fā)展過程中逐漸形成了以情勝情、勸說開導(dǎo)、暗示順意等方法,臨床療效確切。以情勝情又稱為情志相勝療法,人體五臟應(yīng)五行,又主五志,不同情志之間也存在生克關(guān)系,臨床可利用這種生克關(guān)系,有意激發(fā)不同的情志,從而改善臟腑功能,以偏糾偏,使情志重新恢復(fù)平衡[34]。勸說開導(dǎo)指醫(yī)生結(jié)合患者現(xiàn)狀,曉之以理,從根本上幫助患者解決問題。暗示順意中的“暗示”指在“無形中”引導(dǎo)患者接受醫(yī)生的意見,“順意”指數(shù)問其情,以從其意,也是“明示”的暗示,醫(yī)者順從或滿足患者的合理要求,達到幫助患者恢復(fù)健康的目的。李利[35]采用經(jīng)筋火針配合溫灸治療80例強直性脊柱炎患者,其中對照組接受常規(guī)護理,觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)情志護理,情志護理方法包括移精變氣法、認知療法、暗示療法、言語開導(dǎo)及以情勝情,結(jié)果表明中醫(yī)情志護理可顯著改善患者生活質(zhì)量,緩解其不良情緒及疾病癥狀。

4 討論

目前,西醫(yī)治療情志致痹主要采用抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗風濕藥等,這些藥物雖然效果明顯,但易產(chǎn)生藥物依賴性,且毒副作用較大,可損傷患者肝腎功能,且長期服用能損傷脾胃功能,加重病情。近年來,中醫(yī)在情志致痹的病因、病機、治療等方面已進行較多研究,成果頗豐。大量臨床研究證明,中醫(yī)藥可改善情志致痹患者情緒,緩解關(guān)節(jié)癥狀,提高患者生活質(zhì)量。然而縱觀目前中醫(yī)藥治療情志致痹的臨床研究,多為個人經(jīng)驗論述、學術(shù)見解,暫時缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的標準,如定義、診斷標準、治法及治療方法等。另外,臨床試驗尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持,缺少與西藥對比的非劣效性試驗。因此,今后應(yīng)積極開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗,深入探討中醫(yī)藥治療情志致痹的作用機制,總結(jié)中醫(yī)辨證和方藥規(guī)律,制訂統(tǒng)一、規(guī)范的情志致痹中醫(yī)診療方案,充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療情志致痹的優(yōu)勢。