阿丁嘎,李 林,劉利婷,張 楠,張鑫磊

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR),又稱變應(yīng)性鼻炎。近年來,AR 的發(fā)病率呈升高趨勢,逐漸成為全球性的健康問題。全球約有4億人患有此病,尤其是工業(yè)化國家的發(fā)病率較高[1]。AR 作為一種常見的過敏性疾病,近6年來成年人患病率增加6.5%,在北方草原地區(qū),季節(jié)性花粉誘導(dǎo)的 AR 患病率高達32.4%[2]。本文對AR 的中西醫(yī)治療研究進展綜述。

1 中西醫(yī)對AR的認識

1.1 西醫(yī)對AR 的認識 AR 是以免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的鼻非感染性炎性疾病,其過敏原包括花粉、霉菌、塵螨、寵物皮屑等[3-4]。AR 的發(fā)生可分為致敏和激發(fā)兩個階段。在致敏階段,當鼻黏膜初次接觸過敏原后,鼻黏膜下的樹突狀細胞伸出觸角攝取過敏原并將其有效的抗原決定簇暴露出來,提呈給輔助T細胞(Th),促使Th分化成Th2細胞,Th2細胞合成細胞因子如白細胞介素(IL)-4、IL-5、IL-13等,IL-4和IL-13能促進B 細胞分化為漿細胞和合成免疫球蛋白,并促使免疫球蛋白轉(zhuǎn)換為特異性IgE,合成的IgE通過高親和力的受體結(jié)合在肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面,在此期間AR 患者無任何臨床癥狀,但已具備發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的免疫環(huán)境。在激發(fā)階段,當AR 患者再次與同一過敏原接觸后,過敏原立即與特異性Ig E 結(jié)合,引起病理性免疫應(yīng)答反應(yīng),此過程包含速發(fā)相和遲發(fā)相兩個過程。速發(fā)相一般發(fā)生于再次接觸過敏原后6 h內(nèi),其效應(yīng)細胞主要為肥大細胞和嗜堿性粒細胞,在此過程中,過敏原橋連效應(yīng)細胞表面兩個相鄰的Ig E分子,導(dǎo)致效應(yīng)細胞脫顆粒釋放出大量的炎性介質(zhì),如組胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子等,這些介質(zhì)通過和受體結(jié)合等方式導(dǎo)致鼻癢、噴嚏、流涕等臨床癥狀。遲發(fā)相多發(fā)生于再次接觸過敏原后12～24 h內(nèi),其效應(yīng)細胞主要為嗜酸性粒細胞,活化的嗜酸性粒細胞通過釋放白三烯、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白等炎性介質(zhì)引起鼻塞、流涕等臨床癥狀[5]。

1.2 中醫(yī)對AR 的認識 AR 歸屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇[6]。鼽,一是指人體解剖部位的名稱,即面頰、顴骨處,二是指鼻塞不通,三是指鼻流清涕。如今解釋鼽字,已較少用前兩種含義[7]。“鼻鼽”的文獻記載源于西周《禮記·月令》,曰:“季秋行夏令,則其國大水,冬藏殃敗,民多鼽嚏?！北趋矫娪凇端貑枴っ}解》,曰:“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽腹腫者,陽明并于上,上者則其孫絡(luò)太陰也,故頭痛鼻鼽腹腫也?！盵8]AR 多由臟腑虛損所致,主要責(zé)之于肺、脾、腎三臟。由于腠理疏松,衛(wèi)表不固,導(dǎo)致邪氣乘虛而入,上犯鼻竅,寒邪束于皮毛,陽氣無從而泄,故噴而上出為嚏[9]。朱世強研究發(fā)現(xiàn)AR 的病因分為內(nèi)因和外因,內(nèi)因與患者的體質(zhì)和經(jīng)脈氣血失調(diào)等情況有關(guān),外因主要為氣候變化、風(fēng)寒之邪、火熱之邪[10]。AR 的臨床分型分為實證、虛證及虛實夾雜證,實證可分為風(fēng)寒犯肺證、風(fēng)熱襲肺證、肺經(jīng)蘊熱證、肝膽郁熱證等,虛證可分為肺氣虛證、脾氣虛證、腎陽虛證、腎陰虛證、肺脾氣虛證、肺腎兩虛證、脾腎陽虛證等,虛實夾雜證可分為肺虛飲停證、脾虛濕熱證、氣虛血瘀證等[11]。

2 西醫(yī)治療

2.1 糖皮質(zhì)激素 鼻用糖皮質(zhì)激素多作為防治AR的一線用藥,臨床常用藥物有丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、布地奈德鼻噴霧劑、糠酸莫米松鼻噴霧劑等[12]。鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇常見的不良反應(yīng)一般為局部反應(yīng),包括鼻腔干燥、刺痛、鼻出血,可以通過將噴霧器稍微遠離鼻中隔來預(yù)防[13]。

2.2 抗組胺藥 第1代抗組胺藥物如撲爾敏、苯海拉明、羥嗪和酮替芬等,具有中樞鎮(zhèn)靜、中樞抑制作用。第2代抗組胺藥物如特非那丁、氯雷他定、西替利嗪、氮卓斯汀等,中樞鎮(zhèn)靜作用輕微或無中樞抑制作用。新型第2代抗組胺藥大多是第2代抗組胺藥物的活性代謝產(chǎn)物或光學(xué)異構(gòu)體,如左西替利嗪、地氯雷他定等,幾乎沒有中樞鎮(zhèn)靜作用[14]。

2.3 抗膽堿藥 抗膽堿藥如異丙阿托品、鼻用異丙托溴銨等,可使鼻黏膜血管收縮,從而抑制鼻黏膜黏液分泌,緩解鼻溢液,但對鼻充血、噴嚏、鼻癢等癥狀無效,其不良反應(yīng)主要為鼻腔干燥和鼻出血[15]。

2.4 白三烯受體拮抗劑 白三烯受體拮抗劑可通過抑制氣道平滑肌收縮,降低血管通透性,減少黏液分泌,從而抑制炎癥細胞在氣道聚集,最終改善鼻塞、鼻癢、打噴嚏和流清涕等癥狀[16]。當口服抗組胺藥、鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇和/或聯(lián)合抗組胺噴霧劑耐受不佳,或?qū)刂艫R癥狀無效時,應(yīng)考慮使用白三烯受體拮抗劑[17]。

2.5 減充血劑 減充血劑可以結(jié)合并激活鼻黏膜中腎上腺素受體,促使鼻黏膜血管收縮,減少血管充盈,從而緩解鼻黏膜腫脹。減充血劑的優(yōu)點是起效快,但只能起到減輕鼻塞的作用,對AR 的其他癥狀沒有影響[18]。局部使用減充血劑可導(dǎo)致鼻腔干燥和打噴嚏,長期使用也可能誘發(fā)藥物性鼻炎。因此,減充血劑治療的持續(xù)時間不應(yīng)超過3～8 d。

2.6 肥大細胞穩(wěn)定劑 肥大細胞穩(wěn)定劑可穩(wěn)定肥大細胞和嗜堿性粒細胞膜以防止脫粒,從而抑制包括組胺在內(nèi)的多種促炎性介質(zhì)的釋放。臨床常用的肥大細胞穩(wěn)定劑有色甘酸鈉、曲尼司特、吡嘧司特鉀等。這些藥物能緩解鼻癢、打噴嚏和流鼻涕等癥狀,但對控制鼻塞效果不佳。雖然肥大細胞穩(wěn)定劑具有良好的安全性和耐受性,但由于其起效慢和作用時間短,可能無法有效治療鼻部癥狀。因此,肥大細胞穩(wěn)定劑只能作為二線治療藥物[19]。

2.7 過敏原免疫療法 過敏原免疫療法對以Ig E 介導(dǎo)的過敏性疾病非常有效,可緩解AR 和哮喘的癥狀,提高人體對過敏原的耐受性,從而減輕過敏性疾病的各種癥狀[20]。過敏原免疫療法主要包括皮下免疫療法和舌下免疫療法。皮下免疫療法需要每周經(jīng)皮下注射1次過敏原,并進行至少3年的維持注射,而舌下免疫療法只需每天在舌下放置滴劑或藥片,且患者在家中即可自行給藥[21]。皮下免疫療法的不良反應(yīng)多在注射后30 min內(nèi)出現(xiàn),主要表現(xiàn)為局部反應(yīng),如注射部位瘙癢、紅腫等。舌下免疫療法的不良反應(yīng)相對較少,且比皮下免疫療法更安全有效,但由于舌下免疫療法需要每天給藥,因此在一定程度上會影響患者對治療的依從性[22]。

除皮下免疫療法和舌下免疫療法外,皮內(nèi)、皮外、淋巴、鼻內(nèi)等免疫療法也已被引入臨床實踐,并且取得滿意的效果。其中,淋巴內(nèi)免疫療法具有起效快、臨床療效顯著、不良反應(yīng)少、治療劑量低、治療時間短等優(yōu)勢[23-24]。

2.8 奧馬珠單抗 奧馬珠單抗是一種重組人源化單克隆抗體,為抗IgE靶向生物制劑,能顯著改善AR患者的臨床癥狀[25]。奧馬珠單抗能與游離IgE結(jié)合,從而抑制IgE與肥大細胞及嗜堿性粒細胞表面的高親和力受體結(jié)合,減少高親和力受體的數(shù)量。因此,奧馬珠單抗能從源頭阻斷過敏反應(yīng),有效控制過敏性疾病癥狀[26]。

3 中醫(yī)治療

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法 AR 的病因分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因主要為臟腑虛損、正氣不足,與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切,病位在肺,病源在脾,病根在腎;外因多為氣候變化、風(fēng)寒之邪、火熱之邪。鼻鼽可分為肺氣虛寒證、脾氣虛弱證、腎陽虧虛證、肺經(jīng)郁熱證等證型,治療以溫肺散寒、益氣健脾、溫補腎陽、清宣肺氣為主[27]。葉健如等[28]運用溫肺止流丹加減內(nèi)服聯(lián)合蒼耳子散熏蒸治療肺氣虛寒型AR 患者(溫肺止流丹方藥組成:訶子肉10 g,荊芥10 g,桔梗10 g,細辛3 g,甘草片6 g,黨參片10 g;蒼耳子散方藥組成:白芷5.5 g,辛夷2.5 g,蒼耳子1.5 g,薄荷0.5 g),治療7 d后,患者鼻部及眼部癥狀得到明顯改善,且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。羅齊平等[29]選取玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合天灸療法治療肺脾氣虛型小兒AR(天灸藥物配制:將延胡索、甘遂、芥子、細辛和麻黃按2∶2∶4∶2∶2混合并研成細末,去皮鮮姜榨汁,將藥物粉末和鮮姜汁按1∶1調(diào)成糊狀,并置于大小5 cm×5 cm 一次性穴位貼上待用。穴位選取:風(fēng)門、肺俞、腎俞、脾俞、大椎、定喘)。治療后患兒血清IL-4和IgE水平明顯下降,鼻部不適癥狀及肺脾氣虛證候得到緩解。潘夢晨[30]采用溫補腎陽湯治療腎陽不足型AR 患者(溫補腎陽湯方藥組成:仙茅10 g,淫羊藿10 g,桂枝10 g,干姜6 g,黃芪15 g,白術(shù)10 g,防風(fēng)10 g,防己10 g,桔梗6 g,白芍10 g,五味子10 g,徐長卿10 g,地龍10 g,蟬蛻5 g,烏梅10 g,甘草片5 g),通過運用補腎助陽、益氣固表之法,使患者腎氣充足、鼻竅通利、呼吸順暢,達到治療AR的目的。徐春英等[31]運用中醫(yī)辨證方法治療AR患者療效確切且安全性高。

中藥治療AR具有安全性高的優(yōu)勢,但存在治療周期長、起效緩慢、患者依從性差等缺點。此外,中藥治療的具體作用機制尚未明確,有待進一步研究。

3.2 中醫(yī)外治法

(1)針灸療法 針灸療法具有療效顯著、毒副作用小等優(yōu)勢。梁薇等[32]采用鼻三針透刺方法治療AR患者(針刺部位選取迎香穴、上迎香穴、印堂穴)。治療后,患者鼻部癥狀得到顯著改善。孫昭蘭等[33]針對肺經(jīng)蘊熱型慢性鼻炎患者,采用刺絡(luò)放血聯(lián)合針刺治療,可改善患者的臨床癥狀,減輕鼻腔炎癥程度。李亞男[34]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以艾灸治療AR 患者,可有效改善患者臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量。

(2)穴位貼敷法 對于無法接受中藥湯劑或恐懼針灸治療的患者,可采用穴位貼敷法治療。湯小榮等[35]針對AR 患者,采用鼻敏通能量貼貼敷迎香穴、神闕穴進行治療,結(jié)果顯示穴位貼敷鼻敏通能量貼治療在改善患者鼻癥狀及鼻伴隨癥狀方面效果顯著。

(3)熏鼻足浴療法 高新[36]采用鼻淵熏蒸方(藥物組成:白芷5 g,荊芥5 g,紫蘇葉5 g,蒼耳子3 g,細辛1 g,辛夷3 g,陳皮5 g,防風(fēng)3 g)治療鼻炎患者,治療后患者鼻腔充血及黏膜腫脹等癥狀得到充分緩解。樂嘉陵等[37]應(yīng)用散寒通竅足浴方(藥物組成:紫蘇葉20 g,艾葉20 g,蒼耳子10 g,辛夷10 g,桂枝10 g,干姜10 g)治療小兒AR療效確切。足部是人體經(jīng)脈匯集之所,足浴法可對足底經(jīng)脈進行刺激,進而推動全身陽氣的運行,且藥性可上行鼻竅,加速鼻內(nèi)氣血的流動。此外,相對于口服中藥湯劑而言,足浴法更易讓患兒接受和配合。

與中醫(yī)內(nèi)治法相比,中醫(yī)外治法具有獨特的優(yōu)勢。如針灸療法及穴位貼敷法具有價格低、操作簡便、安全可靠等優(yōu)點。此外,中醫(yī)外治法有利于醫(yī)生進行觀察,患者如有不適,可立即結(jié)束治療,避免發(fā)生過敏及不良反應(yīng)。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

雖然西藥治療AR 的療效顯著,但只能暫時緩解癥狀,且不良反應(yīng)較大。中藥治療AR 的不良反應(yīng)較小,但起效緩慢,且治療周期較長。因此,中西醫(yī)結(jié)合治療AR 已成為主流療法,多項臨床研究證實中西醫(yī)結(jié)合治療AR 療效確切。楊莉麗等[38]采用槐杞黃顆粒聯(lián)合氯雷他定片治療AR 患兒,治療效果較好,可顯著提高患兒細胞免疫功能,抑制體內(nèi)炎性反應(yīng),降低復(fù)發(fā)率。萬蘭蘭等[39]采用玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合氯雷他定片治療AR 患者,結(jié)果顯示該治療方法可明顯改善機體免疫功能,提高臨床療效,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。程新慧等[40]采用常規(guī)西藥聯(lián)合中藥口服及針灸治療AR患者,結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效及遠期療效均優(yōu)于單純西藥治療。

5 小結(jié)

綜上所述,西醫(yī)治療AR多以藥物治療為主,起效較快,能有效緩解癥狀,但不良反應(yīng)較大。中醫(yī)治療以整體觀念和辨證論治為主要指導(dǎo)思想,具有調(diào)節(jié)機體免疫力、療效持久穩(wěn)定、不良反應(yīng)較小等優(yōu)勢,但存在治療周期長、患者依從性差等缺點。因此,需要進一步研究中西醫(yī)結(jié)合治療AR的方法,使其成為突破治療AR的關(guān)鍵。