杜春生 黃燕欽 吳彬冰

[關(guān)鍵詞]急性硬膜下血腫；腦疝；硬通道硬膜下穿刺預(yù)減壓；開(kāi)顱術(shù)

急性硬膜下血腫為顱腦外傷72h以內(nèi)出現(xiàn)的腦表面與硬膜下腔的血腫情形，在腦外傷患者中十分常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)70%以上，且具有病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，病死率更是達(dá)到50%～80%[1]。腦疝為多種原因所致的顱內(nèi)部分腔室壓力升高的情形，當(dāng)腦脊液循環(huán)障礙持續(xù)壓迫腦部功能區(qū)將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的神經(jīng)功能癥狀[2]。近年來(lái)急性硬膜下血腫并腦疝患者數(shù)量明顯增加，給臨床治療帶來(lái)了不利影響。相較于單純的急性硬膜下血腫未合并腦疝的患者，急性硬膜下血腫并腦疝患者的致死率更高、患者預(yù)后更差[3]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)為目前臨床治療急性硬膜下血腫并腦疝的主要手段，但長(zhǎng)期實(shí)踐表明，該術(shù)式實(shí)施后患者依然面臨著較高的致殘率和致死率，究其原因在于患者從收治入院至開(kāi)顱手術(shù)所需的時(shí)間較長(zhǎng)，腦疝形成的占位效應(yīng)顯著，使得腦組織細(xì)胞大量壞死、腦功能不可逆性損傷，故起病后短時(shí)間內(nèi)釋放部分硬膜下血腫、降低顱內(nèi)壓成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵之所在[4]。硬通道硬膜下穿刺預(yù)減壓備受臨床的重視，與開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能否促使患者獲益更大成為研究的重要內(nèi)容，故本研究對(duì)此展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取普寧華僑醫(yī)院顱腦外科2020年6月至2022年6月收治的急性硬膜下血腫并腦疝患者40例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各20例。對(duì)照組中男14例、女6例，年齡30～66歲，平均（46.64±2.69）歲；發(fā)病時(shí)間0.5～6h，平均（3.89±1.41）h；格拉斯哥昏迷評(píng)分[5]：3～5分7例、6～8分13例；瞳孔變化情況：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔散大15例、雙側(cè)瞳孔散大5例。觀察組中男12例、女8例；年齡：26～64歲，平均（46.59±2.62）歲；發(fā)病時(shí)間1～6h，平均（3.94±1.47）h；格拉斯哥昏迷評(píng)分：3～5分5例、6～8分15例；瞳孔變化情況：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔散大16例、雙側(cè)瞳孔散大4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急查X線斷層掃描（computerizedtomography，CT）或核磁共振成像獲得明確診斷者；②發(fā)病時(shí)間≤6h者；③患者家屬如實(shí)了解研究方案的具體內(nèi)容且同意參與臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往具有腦干損傷病史者；②合并嚴(yán)重復(fù)合傷者；③多臟器功能衰竭或植物生存狀態(tài)者；④凝血功能障礙者。兩組急性硬膜下血腫并腦疝患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)普寧華僑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的倫理審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：HQYY-22-02）。

1.2 方法

對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)予以治療，氣管插管全麻并消毒鋪巾。于患者的顴弓上耳屏前緣1cm處做手術(shù)切口并朝著耳郭上緣向后上方延伸，止于患者的頂骨正中線位置。沿正中線向前至前額部發(fā)際處，整個(gè)皮瓣長(zhǎng)度約36cm，用銑刀鋸開(kāi)骨瓣，形成骨窗面大小約為12cm×14cm，將該區(qū)域內(nèi)的骨瓣徹底游離，頂部骨瓣則需旁開(kāi)患者的頂骨正中線矢狀竇2.5cm左右。剪開(kāi)患者的硬腦膜，充分暴露額葉部位、顳葉部位、頂葉部位、前顱窩部位和中顱窩部位，清除硬膜下的血腫后徹底止血，放置硬膜下引流管一條，置入美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman82-6635型有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，定時(shí)采集患者的顱內(nèi)壓參數(shù)。手術(shù)完畢后，應(yīng)用北京佰仁醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的BiodesignSurgisis硬腦膜補(bǔ)片（10cm×10cm）與原有的硬腦膜進(jìn)行縫合，以擴(kuò)大硬腦膜外腔，達(dá)到更好的減壓效果，最后逐層關(guān)閉創(chuàng)口。

觀察組采取硬通道硬膜下穿刺預(yù)減壓聯(lián)合開(kāi)顱術(shù)治療，具體方案如下：在患者收入院后迅速做好急診術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，首先在患者病床邊緊急行硬通道硬膜下穿刺預(yù)減壓，借助CT明確具體的血腫位置并選定目標(biāo)靶點(diǎn)，設(shè)備為通用電氣醫(yī)療日本公司生產(chǎn)的OptimaCT66064排128層螺旋CT機(jī)。在CT輔助下于患者頭顱部位勾勒血腫以及靶點(diǎn)的體表投影。常規(guī)消毒鋪巾，利用利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：10ml∶0.2g）對(duì)目標(biāo)靶點(diǎn)實(shí)施浸潤(rùn)麻醉，將北京萬(wàn)特?？萍加邢挢?zé)任公司生產(chǎn)的YL-1型“一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝”中的硬通道穿刺針于電鉆上夾持固定，由靶點(diǎn)向靶方向鉆孔進(jìn)針，鉆透顱骨、硬腦膜后，取出蓋鉆，取下限位器，將鈍頭塑料針芯插入三通針體內(nèi)，與三通體一起緩慢推進(jìn)至血腫內(nèi)，針體側(cè)管連接外引流管、引流袋，拔出塑料針芯，針體末端擰緊蓋帽，開(kāi)放引流裝置予引流硬膜下血腫行預(yù)減壓。隨即轉(zhuǎn)送手術(shù)室急診行開(kāi)顱術(shù)，步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①致殘率：采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表（glasgowoutcomescale，GOS）[6]評(píng)價(jià)，GOS分值3分和4分為殘疾，殘疾率=殘疾例數(shù)/總例數(shù)×100%。②病死率：GOS分值1分為死亡，病死率=病死例數(shù)/總例數(shù)×100%。③生存質(zhì)量評(píng)分：包括軀體功能（10個(gè)條目，10～30分）、軀體角色（4個(gè)條目，4～8分）、機(jī)體疼痛（2個(gè)條目，2～12分）、總健康（5個(gè)條目，5～25分）、生命力（4個(gè)條目，4～24分）、社會(huì)功能（2個(gè)條目，2～10分）、情感角色（3個(gè)條目，3～6分）、心理健康（5個(gè)條目，5～30分）8個(gè)維度，分值越高生存質(zhì)量越高，分別于蘇醒后、出院前利用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（theMOSitemshortfrom36questionnaire，SF-36）[7]評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的致殘率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的致殘率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分比較

蘇醒后兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院前均高于蘇醒后，且觀察組的生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

急性硬膜下血腫已經(jīng)成為當(dāng)前臨床中顱腦損傷患者十分常見(jiàn)的繼發(fā)性損傷類型。誘發(fā)顱腦損傷的原因與外界暴力因素直接相關(guān)[8]。急性硬膜下血腫所形成的占位效應(yīng)將會(huì)對(duì)顱腦組織形成不同程度的壓迫而促使其表現(xiàn)出神經(jīng)癥狀表現(xiàn)，且隨著病程的延長(zhǎng)，并發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[9]。腦疝形成之中將會(huì)進(jìn)一步加重顱腦組織損傷程度，腦灌注壓下降、腦血流量不足，腦組織缺血缺氧狀態(tài)更為嚴(yán)重[10]。反過(guò)來(lái)缺血缺氧狀態(tài)又會(huì)造成腦組織細(xì)胞壞死，細(xì)胞液滲出，擴(kuò)大水腫范圍，從而陷入一個(gè)惡性循環(huán)之中[11]。也是急性硬膜下血腫并腦疝患者具有較高病死率和致殘率的重要原因[12]。顱內(nèi)體積/壓力曲線證實(shí)，急性硬膜下血腫并腦疝患者的腦脊液每下降1ml，顱內(nèi)壓數(shù)值隨之降低0.4KPa[13]。因此，急性硬膜下血腫并腦疝早期減壓對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)是西方發(fā)達(dá)國(guó)家，尤其是美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)十分常用的術(shù)式之一，在清除血腫方面取得了矚目的成效，在實(shí)踐中有超過(guò)95%的單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫可以被徹底清除，并實(shí)現(xiàn)以下目的：完成清除額葉、顳前、眶回等挫裂區(qū)域內(nèi)的壞死腦組織；遏制顱前窩與顱中窩的顱底出血；對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)撕裂傷的硬腦膜進(jìn)行徹底的修復(fù)，避免腦脊液由撕裂部位滲出等[14]。但是，臨床中急性硬膜下血腫并腦疝患者即便接受該術(shù)式治療，依然面臨著較高的致死與致殘風(fēng)險(xiǎn)。有患者從完成顱腦CT檢查明確診斷至開(kāi)顱減壓往往需要2h左右，甚至是更長(zhǎng)的時(shí)間，在此過(guò)程中腦疝持續(xù)對(duì)腦組織形成損傷，使得腦細(xì)胞以及中樞神經(jīng)元大量凋亡，后者在維持中樞神經(jīng)功能方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[15-17]。因此，降低急性硬膜下血腫并腦疝患者的致殘率與病死率、改善患者預(yù)后成為臨床面臨的棘手問(wèn)題之一。

本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組的致殘率為10.00%、病死率為5.00%、并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，均明顯低于對(duì)照組的25.00%、15.00%、25.00%，提示硬通道硬膜下穿刺預(yù)減壓與開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能夠進(jìn)一步降低急性硬膜下血腫并腦疝患者的致殘率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率。原因如下：硬通道硬膜下穿刺預(yù)減壓通過(guò)CT引導(dǎo)可以精準(zhǔn)定位硬膜下血腫位置，做好體表定位標(biāo)志后緊急實(shí)施硬膜下穿刺能夠?qū)⒉糠钟材は卵[抽吸出來(lái)，最短時(shí)間內(nèi)解除或減輕硬膜下血腫對(duì)顱腦組織形成的壓迫與損傷，再輔之以開(kāi)顱術(shù)，可以進(jìn)一步鞏固手術(shù)治療效果，挽救患者生命、預(yù)防并發(fā)癥以及降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者預(yù)后的目的。生存質(zhì)量已經(jīng)成為衡量臨床治療與護(hù)理服務(wù)水平的重要指標(biāo)。本研究中兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分均較蘇醒后得到了顯著改善，且觀察組各維度分值較對(duì)照組更高，提示硬通道硬膜下穿刺預(yù)減壓聯(lián)合開(kāi)顱術(shù)治療急性硬膜下血腫并腦疝有助于進(jìn)一步改善患者生存質(zhì)量水平。可能是該治療方案可以在開(kāi)顱術(shù)前快速而平穩(wěn)地釋放部分硬膜下血腫，有效降低顱內(nèi)壓水平，此點(diǎn)對(duì)于緩解血腫壓迫所致的腦疝具有重要意義。隨著腦組織受壓時(shí)間的縮短，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到的損傷明顯減輕，為降低致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)起到了重要的幫助作用。由于硬通道硬膜下穿刺預(yù)減壓步驟十分簡(jiǎn)單，通過(guò)系統(tǒng)地培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)師即可以熟練掌握，經(jīng)驗(yàn)豐富者可以在1.5min內(nèi)完成穿刺以及血腫抽吸，使得整個(gè)手術(shù)時(shí)間并不會(huì)大幅延長(zhǎng)，而取得的效果卻顯著提升，故在今后臨床工作中具有重要的推廣使用價(jià)值。

綜上所述，硬通道硬膜下穿刺預(yù)減壓聯(lián)合開(kāi)顱術(shù)治療急性硬膜下血腫并腦疝療效確切，能夠進(jìn)一步降低由該病癥所帶來(lái)的殘疾、病死以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較好，在臨床中具有廣闊的推廣使用價(jià)值。