潘帥虎 張云飛 任俊濤 陳文浩

[關鍵詞]膝骨關節(jié)炎；塞來昔布；超前多模式鎮(zhèn)痛；人工全膝關節(jié)置換；疼痛管理；功能恢復

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA）是常見的退行性骨關節(jié)病，常見于老年人，其臨床癥狀表現(xiàn)為膝關節(jié)周圍疼痛，關節(jié)活動障礙和畸形[1]，給患者生活質(zhì)量帶來了很大影響。在臨床多通過非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDS）對癥治療，但是其療效有限[2]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，人工全膝關節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty，TKA）已成為治療終末期KOA的有效術(shù)式[3]。而TKA術(shù)后伴有明顯疼痛[4]，并且單一鎮(zhèn)痛往往效果一般，因此TKA疼痛管理是一個重要問題。近些年隨著加速康復外科理論（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）超前多模式鎮(zhèn)痛的提出，使圍手術(shù)期疼痛管理得到改善，并逐步應用于骨科領域[5]?；诖?，為解決術(shù)后疼痛管理問題，本研究在ERAS理念指導下，采用塞來昔布聯(lián)合氯諾昔康超前多模式鎮(zhèn)痛，觀察其對行TKA患者圍手術(shù)期疼痛管理控制、炎癥因子及術(shù)后早期功能恢復的療效影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月襄陽市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨科收治的64例KOA患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組（n=32）、對照組（n=32）。觀察組中，男18例，女14例；左側(cè)20例，右側(cè)12例；年齡63～85歲，平均（71.21±6.07）歲。對照組中，男19例，女13例；左側(cè)18例，右側(cè)14例；年齡61～87歲，平均（71.90±7.92）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得襄陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中國骨關節(jié)炎診療指南》[6]中KOA診斷標準，且X線明確診斷為KOA的患者；②年齡≥60歲；③經(jīng)規(guī)范化保守治療膝關節(jié)疼痛仍不緩解者；④初次接受TKA的患者；⑤術(shù)前膝關節(jié)美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分<60分者；⑥具備TKA手術(shù)指征者。排除標準：①診斷非骨性關節(jié)炎者；②拒絕手術(shù)或未采用TKA治療者；③合并嚴重器質(zhì)性疾病以及胃部疾病病史者；④術(shù)前私自服用影響試驗結(jié)果藥物者；⑤存在認知障礙者；⑥合并身體其他部位骨折或患肢肌力嚴重下降（4級以下）者；⑦不符合TKA手術(shù)指征者。

1.3 方法

對兩組患者行入院常規(guī)宣教、健康教育。入院后囑患者暫避免下地活動，在床上練習排便，以利于早期適應術(shù)后臥床狀態(tài)。所有患者均采用TKA進行治療，均由符合手術(shù)資質(zhì)的同一組醫(yī)師操作。兩組患者術(shù)前常規(guī)靜滴抗生素預防感染，禁食、水，備皮等。麻醉方式選擇硬膜外麻醉，體位應用患肢半屈膝仰臥位。切口選取膝關節(jié)前正中切口約20cm，依次切開皮膚及筋膜，打開膝關節(jié)，可見關節(jié)內(nèi)骨質(zhì)增生，伴大量增生滑膜。清理增生的滑膜及骨贅，之后對脛骨及股骨進行截骨，松解軟組織并選擇大小合適的試模使軟組織間隙平衡，活動后見內(nèi)外翻穩(wěn)定，屈伸無彈響，髕骨軌跡良好。之后調(diào)和骨水泥并固定人工關節(jié)，待水泥干燥后徹底沖洗，止血，留置負壓引流球；局部注射氨甲環(huán)酸（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H20056986，規(guī)格：5ml∶0.5g）1g+100ml生理鹽水，局部用減少出血；縫合傷口后以彈性繃帶加壓固定。兩組患者術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素預防感染，皮下注射低分子量肝素鈣（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020469，規(guī)格：0.4ml∶4000IU）預防血栓。每日查房時在床邊指導患者功能鍛煉，以促進患肢腫脹消退，并預防患肢肌肉萎縮及關節(jié)僵硬。術(shù)后第2天拔除引流管，指導患者扶助行器下地活動。

對照組術(shù)前則不做超前鎮(zhèn)痛治療，觀察組在術(shù)前3d即口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072，規(guī)格：0.2g×18粒）200mg，2次/d，超前鎮(zhèn)痛。對照組在術(shù)后靜滴氯諾昔康（浙江震元制藥有限公司，國藥準字H20043685，規(guī)格：8mg×1支）16mg+250ml生理鹽水靜脈滴注，1次/d，鎮(zhèn)痛治療；觀察組在此基礎上繼續(xù)口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072，規(guī)格：0.2g×18粒）200mg，2次/d。

1.4 觀察指標及評價標準

用疼痛視覺模擬（visualanaloguescale，VAS）評分[7]評估兩組患者術(shù)前1d及術(shù)后1、3d的疼痛程度，滿分為10分，分數(shù)越高則表明患者圍手術(shù)期疼痛管理越差，疼痛劇烈；反之分數(shù)低則說明患者圍手術(shù)期疼痛管理較好，疼痛較輕。在術(shù)前1d及術(shù)后1、3d清晨空腹抽患者靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測所抽取血液中白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，反映體內(nèi)炎癥程度。收集患者術(shù)前1d及術(shù)后1、3d的HSS評分[8]，HSS評分滿分為100分，分值分布如下：疼痛30分、運動功能22分、活動范圍18分、肌肉力量10分、彎曲度10分、穩(wěn)定性10分，分數(shù)越高表明膝關節(jié)功能越好，并以此比較兩組患者膝關節(jié)功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

對所收集數(shù)據(jù)進行評估及分析，統(tǒng)計學軟件采用SPSS26.0。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛VAS評分比較

觀察組患者術(shù)前及術(shù)后1d疼痛VAS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后3d疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者IL-6水平比較

觀察組患者術(shù)前1d的IL-6水平較對照組低，術(shù)后1d的IL-6水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后3d的IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者膝關節(jié)HSS評分比較

觀察組患者術(shù)前及術(shù)后1d的HSS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后3d的HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

TKA[9]被認為是治療終末期KOA的終極手段，對于此類患者而言，其療效顯著，可以有效改善其癥狀[10]，提高患者生活質(zhì)量，延長存活期。并且隨著TKA技術(shù)發(fā)展的日益成熟，越來越多的患者愿意接受TKA。但是在臨床上，TKA術(shù)后仍有高達20%的患者不滿意[11]，往往不是因為手術(shù)假體放置不佳，更主要的原因是手術(shù)本身的創(chuàng)傷[12]，以及術(shù)后大量炎性因子激活等導致患者疼痛加重，并且與術(shù)前本身關節(jié)就存在的疼痛有關。術(shù)前疼痛使患者長時不敢主動訓練，關節(jié)活動度下降，進而影響患者術(shù)后恢復，導致其滿意度欠佳。此前往往通過術(shù)前即告知患者術(shù)后可能的情況、床邊協(xié)助患者功能鍛煉等方式降低患者期待來進行預防[13]。但是此法患者依從性往往并不高，并且可能會給患者情緒帶來負面影響，醫(yī)生輔助訓練之后，患者又繼續(xù)因疼痛不敢主動訓練。而ERAS理論最早由1997年丹麥外科醫(yī)生提出[14]，其最開始應用在胃腸道的手術(shù)，并獲得了滿意的效果。其通過運用循證醫(yī)學證據(jù)對圍手術(shù)期的患者進行干預，從而減少對患者的損傷，進而使其達到快速康復、縮短住院時長的效果。近年來隨著手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)的發(fā)展以及對疼痛機制認識的提高，ERAS理論在骨科領域也取得了較好的效果。其中的超前鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛與圍手術(shù)期的疼痛管理密切相關，并起著很好的指導作用。超前鎮(zhèn)痛在20世紀初由Crile[15]提出，其本意是指在未受傷害前予以鎮(zhèn)痛，阻斷刺激通過神經(jīng)傳導中樞，從而在受到傷害時減輕傷害后疼痛。多模式鎮(zhèn)痛則是采取多種藥物同時鎮(zhèn)痛，國內(nèi)外已有許多研究指出其在術(shù)后疼痛管理方面效果顯著，臨床用藥包括常規(guī)NSAIDS及阿片類等，其主要通過抑制前列腺素合成從而達到鎮(zhèn)痛效果[16]。而和NSAIDS相比，減少阿片類藥物的使用可加快患者術(shù)后康復[17]。常規(guī)NSAIDS及阿片類藥物雖然止痛效果確切，但其對胃腸道功能有一定的影響，使用時間過長可導致患者消化道出血及便秘。而與傳統(tǒng)的NSAIDS及阿片類藥物相比，選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑（cyclooxygenase-2，COX-2）則沒有以上缺點，并且其具有鎮(zhèn)痛效果強、作用時間長的特點。因此，在本研究中采用術(shù)前口服塞來昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后靜滴氯諾昔康多模式鎮(zhèn)痛，對患者術(shù)后早期疼痛進行控制。在本研究中，通過收集統(tǒng)計兩組的數(shù)據(jù)后可以看到，觀察組圍手術(shù)期疼痛VAS評分、IL-6在術(shù)前及術(shù)后1d均低于對照組，觀察組膝關節(jié)HSS評分在術(shù)前及術(shù)后1d均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組術(shù)后3d上述指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示在術(shù)后早期疼痛管理方面超前鎮(zhèn)痛更具優(yōu)勢，并且隨著患者疼痛癥狀的改善，其膝關節(jié)HSS評分也隨之改善，故可看出疼痛管理也有利于患者康復，可減少患者因疼痛劇烈而早期不敢鍛煉的情況，使其盡快恢復膝關節(jié)功能。

綜上所述，對于KOA行TKA的患者，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛可明顯減輕炎癥反應，改善圍手術(shù)期疼痛管理控制并促進術(shù)后早期功能恢復，值得在臨床使用。